準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消蝕術(shù)治療大隱靜脈橋血管病變有效性分析

齊 斌， 李子琪， 經(jīng)子蘭， 母雪飛， 荊全民

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

隨著冠心病發(fā)病率不斷上升，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graffting，CABG)后患者群體呈不斷累積增加的趨勢(shì)。因高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素控制不佳，以及年齡增長(zhǎng)等因素的影響，越來(lái)越多的CABG術(shù)后患者再次出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病等嚴(yán)重不良事件。由于再次手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高、手術(shù)瘢痕及外科手術(shù)禁忌證增多等原因，再次進(jìn)行CABG的可能性極低。因此，再次出現(xiàn)病情進(jìn)展的CABG術(shù)后患者須行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)完成再次血運(yùn)重建[1]。大隱靜脈橋血管(saphenous vein graft，SVG)的嚴(yán)重狹窄或閉塞病變發(fā)生機(jī)制與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不同，其病變多含有脂質(zhì)結(jié)晶、鈣化小結(jié)、血栓等多種混合成分。在PCI過程中，其發(fā)生血管遠(yuǎn)段栓塞、慢血流和無(wú)復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)高于冠狀動(dòng)脈病變及動(dòng)脈橋血管病變，是PCI成功的難點(diǎn)之一。準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈消蝕術(shù)(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)通過光熱、光化學(xué)、光動(dòng)力效應(yīng)作用于不同性質(zhì)的病變，通過能量較低的“冷”激光將病變處的復(fù)雜成分消蝕成小分子物質(zhì)，起到在病變處“減容”的作用，盡量減少病變碎屑對(duì)遠(yuǎn)端血管床的栓塞。有研究報(bào)道，ELCA對(duì)鈣化、慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄及支架膨脹不良病變等具有較好的安全性及有效性[2]。本研究旨在探討ELCA在CABG后SVG病變的PCI術(shù)中即刻療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2016年11月至2020年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的240例CABG術(shù)后患者的臨床資料。將應(yīng)用ELCA治療的43例患者(57支SVG)納入B組；剔除未處理SVG的37例患者，將160例未應(yīng)用ELCA治療的患者納入A組，匹配后，A組患者共43例(54支SVG)。

1.2 研究方法 由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科核心導(dǎo)管室對(duì)兩組患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈影像學(xué)分析。計(jì)算并記錄術(shù)前、術(shù)后SVG的TIMI血流及校正的TIMI血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count，CTFC)。

1.3 主要觀察終點(diǎn) SVG行PCI術(shù)后TIMI血流3級(jí)的比例、CTFC數(shù)值和CTFC<40的比例[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 匹配后，兩組患者男性比例、年齡、CABG術(shù)后時(shí)間、高血壓比例、糖尿病比例、卒中史比例、充血性心力衰竭史比例、慢性腎功能不全比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較 兩組患者術(shù)前TIMI 3級(jí)血流比例、CTFC幀數(shù)、CTFC<40幀比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組術(shù)后TIMI 3級(jí)血流比例、CTFC<40幀比例高于A組，CTFC幀數(shù)低于A組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較/例(百分率/%)

3 討論

隨著生活方式的改變，高血壓、糖尿病及高脂血癥人群逐漸增多，冠心病的發(fā)病率也隨之升高，SVG病變和復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療成為挑戰(zhàn)。21世紀(jì)初，激光技術(shù)已應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈介入治療，但因技術(shù)尚未完全成熟，逐漸被淘汰。近年來(lái)，ELCA技術(shù)不斷改進(jìn)，已應(yīng)用于支架內(nèi)再狹窄、慢性完全閉塞病變、嚴(yán)重鈣化病變等復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的介入治療。ELCA是工作溫度為50℃的冷激光，通過光化學(xué)效應(yīng)使細(xì)胞碳鍵斷裂，光熱效應(yīng)升高細(xì)胞內(nèi)水分溫度，光機(jī)械效應(yīng)汽化組織產(chǎn)生壓力，3種機(jī)制可單獨(dú)或聯(lián)合作用，通過單色光能量產(chǎn)生熱和沖擊波改變斑塊結(jié)構(gòu)[5]。ELCA對(duì)組織釋放的脈沖形式的光能，接觸式消蝕纖維帽前端0.05 mm的組織。光能的吸收度是減容和斑塊修飾的關(guān)鍵，不同組織吸收光能的程度不同；光能可轉(zhuǎn)化為聲能穿透軟組織，軟化硬組織，進(jìn)行不同程度的修飾；聲能進(jìn)一步制造空泡可修飾軟斑塊，增加管腔面積?？张菘蓴U(kuò)張至激光導(dǎo)管直徑數(shù)倍的范圍，空泡的重復(fù)膨脹收縮可沖擊震碎周圍組織。斑塊被消蝕后產(chǎn)生水、氣體和小直徑的碎屑物質(zhì)，一定程度上避免了微循環(huán)的栓塞[6]。

CABG后SVG會(huì)隨著時(shí)間進(jìn)展逐漸退化，出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。開胸后解剖結(jié)構(gòu)的改變和組織粘連使二次開胸難度大幅度增加，PCI成為解決SVG病變的唯一手段。SVG病變的纖維帽常較薄或缺如，且病變性質(zhì)復(fù)雜，潰瘍斑塊、瘤樣擴(kuò)張及血栓的比例較高，在球囊擴(kuò)張時(shí)斑塊容易碎裂并脫落至遠(yuǎn)段，導(dǎo)致慢血流、無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥[7]。置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可降低并發(fā)癥發(fā)生率，但遠(yuǎn)端保護(hù)裝置操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴。ELCA可應(yīng)用其光化學(xué)、光熱效應(yīng)汽化斑塊，熔解病變組織，降低微循環(huán)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[8]。有研究將TIMI血流≤2級(jí)或CTFC≥40定義為無(wú)復(fù)流或慢血流，提示冠狀動(dòng)脈灌注效果差[9-12]。本研究采用TIMI血流分級(jí)、CTFC對(duì)PCI即刻冠狀動(dòng)脈灌注效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察終點(diǎn)為術(shù)后即刻血流TIMI 3級(jí)和CTFC<40，結(jié)果顯示，ELCA對(duì)SVG的PCI術(shù)后即刻血流的療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純PCI，應(yīng)用效果滿意。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)PCI，在CABG后SVG病變患者的PCI術(shù)中應(yīng)用ELCA可顯著改善SVG最終血流。本研究存在局限性，為單中心回顧性研究，納入患者數(shù)量較少，觀察終點(diǎn)為即刻血流灌注情況，而非臨床事件終點(diǎn)，需要相關(guān)臨床研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。