齊 斌, 李子琪, 經(jīng)子蘭, 母雪飛, 荊全民
北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016
隨著冠心病發(fā)病率不斷上升,冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graffting,CABG)后患者群體呈不斷累積增加的趨勢。因高血壓、糖尿病等危險因素控制不佳,以及年齡增長等因素的影響,越來越多的CABG術(shù)后患者再次出現(xiàn)心絞痛、急性心肌梗死、缺血性心肌病等嚴重不良事件。由于再次手術(shù)并發(fā)癥風險高、手術(shù)瘢痕及外科手術(shù)禁忌證增多等原因,再次進行CABG的可能性極低。因此,再次出現(xiàn)病情進展的CABG術(shù)后患者須行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)完成再次血運重建[1]。大隱靜脈橋血管(saphenous vein graft,SVG)的嚴重狹窄或閉塞病變發(fā)生機制與冠狀動脈粥樣硬化不同,其病變多含有脂質(zhì)結(jié)晶、鈣化小結(jié)、血栓等多種混合成分。在PCI過程中,其發(fā)生血管遠段栓塞、慢血流和無復流的風險高于冠狀動脈病變及動脈橋血管病變,是PCI成功的難點之一。準分子激光冠狀動脈消蝕術(shù)(excimer laser coronary atherectomy,ELCA)通過光熱、光化學、光動力效應作用于不同性質(zhì)的病變,通過能量較低的“冷”激光將病變處的復雜成分消蝕成小分子物質(zhì),起到在病變處“減容”的作用,盡量減少病變碎屑對遠端血管床的栓塞。有研究報道,ELCA對鈣化、慢性完全閉塞病變、支架內(nèi)再狹窄及支架膨脹不良病變等具有較好的安全性及有效性[2]。本研究旨在探討ELCA在CABG后SVG病變的PCI術(shù)中即刻療效?,F(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 回顧性分析自2016年11月至2020年3月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科行PCI的240例CABG術(shù)后患者的臨床資料。將應用ELCA治療的43例患者(57支SVG)納入B組;剔除未處理SVG的37例患者,將160例未應用ELCA治療的患者納入A組,匹配后,A組患者共43例(54支SVG)。
1.2 研究方法 由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科核心導管室對兩組患者進行冠狀動脈影像學分析。計算并記錄術(shù)前、術(shù)后SVG的TIMI血流及校正的TIMI血流幀數(shù)(corrected TIMI frame count,CTFC)。
1.3 主要觀察終點 SVG行PCI術(shù)后TIMI血流3級的比例、CTFC數(shù)值和CTFC<40的比例[3-4]。
2.1 兩組患者一般資料比較 匹配后,兩組患者男性比例、年齡、CABG術(shù)后時間、高血壓比例、糖尿病比例、卒中史比例、充血性心力衰竭史比例、慢性腎功能不全比例比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較/例(百分率/%)
2.2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較 兩組患者術(shù)前TIMI 3級血流比例、CTFC幀數(shù)、CTFC<40幀比例比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。B組術(shù)后TIMI 3級血流比例、CTFC<40幀比例高于A組,CTFC幀數(shù)低于A組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者SVG的TIMI血流及CTFC幀數(shù)比較/例(百分率/%)
隨著生活方式的改變,高血壓、糖尿病及高脂血癥人群逐漸增多,冠心病的發(fā)病率也隨之升高,SVG病變和復雜冠狀動脈病變的介入治療成為挑戰(zhàn)。21世紀初,激光技術(shù)已應用于冠狀動脈介入治療,但因技術(shù)尚未完全成熟,逐漸被淘汰。近年來,ELCA技術(shù)不斷改進,已應用于支架內(nèi)再狹窄、慢性完全閉塞病變、嚴重鈣化病變等復雜冠狀動脈病變的介入治療。ELCA是工作溫度為50℃的冷激光,通過光化學效應使細胞碳鍵斷裂,光熱效應升高細胞內(nèi)水分溫度,光機械效應汽化組織產(chǎn)生壓力,3種機制可單獨或聯(lián)合作用,通過單色光能量產(chǎn)生熱和沖擊波改變斑塊結(jié)構(gòu)[5]。ELCA對組織釋放的脈沖形式的光能,接觸式消蝕纖維帽前端0.05 mm的組織。光能的吸收度是減容和斑塊修飾的關(guān)鍵,不同組織吸收光能的程度不同;光能可轉(zhuǎn)化為聲能穿透軟組織,軟化硬組織,進行不同程度的修飾;聲能進一步制造空泡可修飾軟斑塊,增加管腔面積??张菘蓴U張至激光導管直徑數(shù)倍的范圍,空泡的重復膨脹收縮可沖擊震碎周圍組織。斑塊被消蝕后產(chǎn)生水、氣體和小直徑的碎屑物質(zhì),一定程度上避免了微循環(huán)的栓塞[6]。
CABG后SVG會隨著時間進展逐漸退化,出現(xiàn)狹窄甚至閉塞。開胸后解剖結(jié)構(gòu)的改變和組織粘連使二次開胸難度大幅度增加,PCI成為解決SVG病變的唯一手段。SVG病變的纖維帽常較薄或缺如,且病變性質(zhì)復雜,潰瘍斑塊、瘤樣擴張及血栓的比例較高,在球囊擴張時斑塊容易碎裂并脫落至遠段,導致慢血流、無復流等并發(fā)癥[7]。置入遠端保護裝置可降低并發(fā)癥發(fā)生率,但遠端保護裝置操作復雜,價格昂貴。ELCA可應用其光化學、光熱效應汽化斑塊,熔解病變組織,降低微循環(huán)栓塞的風險,改善預后[8]。有研究將TIMI血流≤2級或CTFC≥40定義為無復流或慢血流,提示冠狀動脈灌注效果差[9-12]。本研究采用TIMI血流分級、CTFC對PCI即刻冠狀動脈灌注效果進行評價,觀察終點為術(shù)后即刻血流TIMI 3級和CTFC<40,結(jié)果顯示,ELCA對SVG的PCI術(shù)后即刻血流的療效優(yōu)于傳統(tǒng)單純PCI,應用效果滿意。
綜上所述,相比于傳統(tǒng)PCI,在CABG后SVG病變患者的PCI術(shù)中應用ELCA可顯著改善SVG最終血流。本研究存在局限性,為單中心回顧性研究,納入患者數(shù)量較少,觀察終點為即刻血流灌注情況,而非臨床事件終點,需要相關(guān)臨床研究予以進一步驗證。