全身免疫炎癥指數(shù)對(duì)擴(kuò)張型心肌病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值

安 然， 秦 璨， 武 瓊， 劉 濤， 于立明， 韓瑞祎， 廖世峨， 魏 兵

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.新生兒科；2.心血管外科，遼寧 沈陽 110016；3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116000；4.廣東省中醫(yī)院大學(xué)城分院，廣東 廣州 510006；5.麗水市中心醫(yī)院 兒科，浙江 麗水 323020

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是以心室擴(kuò)大伴心肌收縮功能降低為特征的進(jìn)行性心血管疾病，以反復(fù)發(fā)作的心力衰竭為最終不良事件。DCM會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病死率居高不下。因此，對(duì)DCM患者進(jìn)行全面病情評(píng)估是改善患者預(yù)后的前提條件。全身免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index，SII)是基于外周血中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞計(jì)算出的新型炎癥指數(shù)，可代表體內(nèi)不同的炎癥和免疫途徑，具有更強(qiáng)的穩(wěn)定性。已有研究報(bào)道，SII可以預(yù)測(cè)心血管疾病中充血性心力衰竭的臨床預(yù)后，且參考價(jià)值優(yōu)于血小板與淋巴細(xì)胞比率、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率以及單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率[1-3]。近年來，有研究報(bào)道，左室球形指數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、心力衰竭病程、血清氨基末端腦鈉肽前體水平與DCM嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[4]，不斷尋求更簡(jiǎn)單的預(yù)后標(biāo)志物現(xiàn)已成為臨床工作的重點(diǎn)。本研究旨在探討SII水平與DCM患者預(yù)后的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2018年1月至2021年12月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院診斷為DCM的157例患者為研究對(duì)象。其中，男性115例(73.2%)，女性42例(26.7%)；年齡13～86歲，平均年齡(53.42±15.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[5]，心臟超聲提示左室舒張末期內(nèi)徑增大(男性左室舒張末期內(nèi)徑≥55 mm，女性左室舒張末期內(nèi)徑≥50 mm)同時(shí)伴有左室射血分?jǐn)?shù)<50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過醫(yī)院病案查閱系統(tǒng)，輸入“DCM”進(jìn)行搜索，收集2018年1月至2021年12月符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料，其中，一般資料包括初診年齡、性別、肥胖、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)血壓、心率等，以及患者入院時(shí)空腹血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、凝血、血清尿酸、心肌酶譜及同型半胱氨酸等生化常規(guī)指標(biāo)，計(jì)算SII，并采集患者入院首次心臟超聲資料。

SII=血小板計(jì)數(shù)×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)

1.3 分組及隨訪 于2022年7月統(tǒng)一對(duì)所有患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間為6～54個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(28.04±16.26)個(gè)月，以心血管死亡為終點(diǎn)事件，并按終點(diǎn)事件將患者分為死亡組和存活組。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 隨訪中發(fā)生心血管死亡36例(22.9%)，設(shè)為死亡組，其余121例設(shè)為存活組。存活組的初診年齡、血清白蛋白、高密度脂蛋白均高于死亡組，吸煙史比例、飲酒史比例、心率、SII、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酸激酶、乳酸脫氫酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、高敏肌鈣蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血清肌酐、血清尿酸、D二聚體水平均低于死亡組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/中位數(shù)(25%四分位數(shù)，75%四分位數(shù))

2.2 Cox回歸模型分析DCM患者預(yù)后發(fā)生心血管死亡相關(guān)因素 以單因素分析中P<0.05的因素為自變量，預(yù)后是否發(fā)生心血管死亡為因變量(是=“1”，否=“0”)，建立Cox回歸模型分析。結(jié)果顯示，SII、高敏肌鈣蛋白和血清尿酸是患者預(yù)后發(fā)生心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 DCM患者預(yù)后相關(guān)因素的Cox回歸分析結(jié)果

2.3 評(píng)估SII對(duì)DCM患者預(yù)后心血管死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 通過ROC曲線評(píng)估SII對(duì)DCM患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，SII預(yù)測(cè)DCM預(yù)后發(fā)生心血管死亡的敏感度為94.4%，特異性為74.4%，截?cái)嘀禐?82.94，即SII值≤582.94時(shí)發(fā)生心血管死亡的可能性比較小。見圖1。依據(jù)SII最佳截?cái)嘀祵⒒颊叻譃镾II≤582.94組及SII>582.94組，其中，SII≤582.94組107例(68.2%)，病死17例(病死率15.9%)；SII>582.94組50例(31.8%)，病死19例(病死率38.0%)。SII、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后發(fā)生心血管死亡的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.876(95%可信區(qū)間：0.823～0.930)、0.694(95%可信區(qū)間：0.586～0.803)、0.821(95%可信區(qū)間：0.736～0.906) 和0.762(95%可信區(qū)間：0.665～0.858)，其中，SII預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后心血管死亡的AUC最高。見表3。

表3 炎癥指標(biāo)ROC曲線相關(guān)數(shù)值

圖1 SII評(píng)估DCM患者心血管死亡的ROC曲線

3 討論

DCM病情進(jìn)展很快，易導(dǎo)致惡性心律失常、心力衰竭甚至死亡。初期DCM臨床表現(xiàn)及相關(guān)體征并不明顯[6]。當(dāng)患者就診時(shí)，心室形態(tài)已發(fā)生較大改變，心功能受損嚴(yán)重，甚至伴有Ⅲ級(jí)以上的心力衰竭，最終只有通過心臟移植才能改善DCM帶來的嚴(yán)重影響，但由于心臟移植來源受限，大部分的DCM患者只能根據(jù)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案進(jìn)行治療，預(yù)后欠佳。因此，探究影響DCM患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疾病預(yù)后的改善至關(guān)重要。

SII是一種基于中性粒細(xì)胞、血小板及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算出的新型炎癥指數(shù)，比單一的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)更能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[7]。外周血中SII較高通常提示患者存在較重的全身炎性反應(yīng)和免疫功能嚴(yán)重下降。中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的增加標(biāo)志著炎癥途徑的激活，而淋巴細(xì)胞的增加標(biāo)志著免疫途徑的激活[8-9]。SII水平升高的原因之一可能是中性粒細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)的相對(duì)增多，中性粒細(xì)胞可分泌大量血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，進(jìn)而加快炎癥因子的釋放[10-11]。另一個(gè)原因則可能是淋巴細(xì)胞減少，與患者全身應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)，從而引起促炎癥反應(yīng)[11]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)SII與各系統(tǒng)疾病相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，SII不僅是胰腺癌、高級(jí)別膠質(zhì)瘤等疾病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-13]，且與經(jīng)治療的晚期腎癌患者預(yù)后相關(guān)[14]。前瞻性晚期胃癌患者化療反應(yīng)和預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，SII聯(lián)合預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)有助于識(shí)別高危人群及評(píng)估預(yù)后[15]。同時(shí)，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，SII可以預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變預(yù)后[16]，為早產(chǎn)兒研究領(lǐng)域提供理論基礎(chǔ)。心血管疾病領(lǐng)域中，圍產(chǎn)期心肌病相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SII作為一種新型炎癥生物標(biāo)志物，與患者預(yù)后心臟死亡密切相關(guān)[17]。

渠成等[18]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前SII是急性缺血性腦卒中發(fā)生相關(guān)性肺炎的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素，容易獲得且其數(shù)值可以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，SII與腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)，SII增高促使腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移及組織分化，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差。韓幫嶺等[19]對(duì)胃癌手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，提示SII是胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在應(yīng)用心臟除顫器治療心力衰竭射血分?jǐn)?shù)降低的患者隨訪中，發(fā)現(xiàn)SII可能是這類患者長(zhǎng)期病死率和適當(dāng)心臟除顫器治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)標(biāo)志物[20]。Ocal等[21]在ST段抬高型心肌梗死疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，SII可作為一種更簡(jiǎn)單、更易動(dòng)態(tài)觀測(cè)的預(yù)后預(yù)測(cè)因子。

目前，SII與DCM患者預(yù)后關(guān)系的國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較少見。本研究對(duì)可能導(dǎo)致DCM患者預(yù)后心血管死亡的因素進(jìn)行分析，單因素和多因素分析結(jié)果提示，患者的SII、高敏肌鈣蛋白和血清尿酸與心血管死亡預(yù)后密切相關(guān)。SII值每升高0.009個(gè)單位，DCM患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.8%(風(fēng)險(xiǎn)比=1.008，95%可信區(qū)間：1.004～1.015，P=0.003)。ROC曲線分析顯示，SII預(yù)測(cè)心血管死亡的截?cái)嘀禐?82.94，即SII值≤582.94時(shí)心血管死亡發(fā)生的可能性較??；SII預(yù)測(cè)DCM患者預(yù)后發(fā)生心血管死亡的AUC最高，與單純的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)比較，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，SII可以作為DCM患者較為合理和可行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)之一[22]。

綜上所述，SII為DCM患者預(yù)后發(fā)生心血管死亡的獨(dú)立相關(guān)因素之一，SII水平越高，患者長(zhǎng)期存活率越低，其預(yù)后越差。本研究為單中心回顧性分析，且納入標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，因而樣本量較少。因此，還需進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，深入探究SII對(duì)合并心血管死亡DCM患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。