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    頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈重度狹窄療效及安全性分析

    2022-11-26 02:43:40孔德福關(guān)明子周鐵楠王曉剛王效增
    臨床軍醫(yī)雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:頸動(dòng)脈意義差異

    張 磊, 孔德福, 關(guān)明子, 周鐵楠, 李 巍, 王曉剛, 王效增

    北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.心血管內(nèi)科;2.神經(jīng)內(nèi)科;3.神經(jīng)外科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

    近年來(lái),我國(guó)腦卒中發(fā)病率、致殘率、病死率及復(fù)發(fā)率均居高不降[1]。頸動(dòng)脈狹窄為腦卒中發(fā)病的重要因素,近三分之一的頸動(dòng)脈狹窄與缺血性腦卒中密切相關(guān)[2]。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建包括頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(carotid artery stenting,CAS)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)。目前,CEA為治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Brott等[3]進(jìn)行的頸動(dòng)脈血管再通內(nèi)膜剝脫術(shù)對(duì)比支架置入試驗(yàn)以死亡、心肌梗死、卒中作為復(fù)合終點(diǎn),研究發(fā)現(xiàn)CEA與CAS治療頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果無(wú)顯著差異。與CEA比較,CAS具有只需局部麻醉、創(chuàng)傷較小、術(shù)后易于恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄的臨床療效及安全性?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2004年2月至2020年12月收治的515例行介入或外科手術(shù)治療的頸動(dòng)脈重度狹窄患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):18~85歲;經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)診斷頸動(dòng)脈狹窄≥70%;接受CAS或CEA治療。排除標(biāo)準(zhǔn):?jiǎn)渭兦蚰覕U(kuò)張未置入頸動(dòng)脈支架者; 1年內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血者;3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展性腦卒中者;既往腦卒中遺留肢體偏癱者;存在對(duì)比劑過(guò)敏者;合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)段頸動(dòng)脈狹窄者;合并惡性腫瘤者。根據(jù)不同的治療方法將患者分為CAS組(n=245)與CEA組(n=270)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 治療方法 CAS組患者術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d,共6個(gè)月;阿司匹林100 mg/d,終生。CEA組患者術(shù)前給予阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后至少單一抗血小板治療28 d。所有患者術(shù)后均監(jiān)護(hù)48 h,觀察癥狀及體征,根據(jù)血壓水平給予補(bǔ)液及應(yīng)用升壓藥,血壓穩(wěn)定后調(diào)整降壓藥物種類。兩組患者均長(zhǎng)期服用他汀類藥物調(diào)整血脂、穩(wěn)定斑塊。CAS組患者取平臥位,雙側(cè)股動(dòng)脈術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌單,局部麻醉下,按標(biāo)準(zhǔn)方法行頸動(dòng)脈DSA及CAS[4]?;颊呔鶓?yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。術(shù)中依據(jù)血壓及心律變化情況靜脈應(yīng)用間羥胺和(或)阿托品。CEA組患者全身麻醉后,取仰臥位,常規(guī)消毒術(shù)區(qū),鋪無(wú)菌單,按照標(biāo)準(zhǔn)方法行縱切式內(nèi)膜切除術(shù)[5]。術(shù)后1~2 d拔除引流管。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)終殘余狹窄≤20%,圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,如死亡、腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、肢體缺血等。

    1.3 研究終點(diǎn)及隨訪 臨床癥狀(頭暈、頭痛、黑朦、肢體活動(dòng)障礙)和主要不良心腦血管事件(main adverse cardiovascular and cerebrovascular events,MACCE),包括非致死性心肌梗死、新發(fā)腦卒中、靶血管再次重建及全因死亡。通過(guò)門診、電話等方法進(jìn)行出院患者隨訪。分別于患者出院后1、6、12個(gè)月及每隔1年進(jìn)行復(fù)查,記錄隨訪期間患者癥狀、用藥情況、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲結(jié)果及研究終點(diǎn)發(fā)生情況。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床資料比較 CAS組患者年齡、血紅蛋白、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇均高于CEA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者男性比例、癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、吸煙史、飲酒史、合并癥、入院血壓及心率、住院用藥情況、白細(xì)胞、血清肌酐、高密度脂蛋白膽固醇比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

    2.2 兩組患者造影及手術(shù)結(jié)果比較 CAS組患者頸動(dòng)脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、手術(shù)成功率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。CAS組患者中,46例發(fā)生頸動(dòng)脈次全閉塞及完全閉塞,其中21例應(yīng)用小球囊低壓力預(yù)擴(kuò)后置入遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置,術(shù)中均未發(fā)生卒中,手術(shù)均取得成功。CEA組患者中,1例于術(shù)后第2天發(fā)生心力衰竭,圍術(shù)期未發(fā)生腦梗死、支架內(nèi)血栓形成、肢體缺血等不良事件。

    表2 兩組患者造影及手術(shù)結(jié)果比較/例(百分率/%)

    2.3 兩組患者術(shù)后30 d隨訪結(jié)果比較 術(shù)后30 d,兩組患者隨訪率均為100%。兩組患者頭暈、MACCE、新發(fā)腦卒中、全因死亡等發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者術(shù)后30 d隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

    2.4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較 術(shù)后1年,CAS組、CEA組患者隨訪率分別為94.3%(231/245)、93.0%(251/270),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者術(shù)后1年隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

    2.5 兩組患者術(shù)后3年隨訪結(jié)果比較 CAS組、CEA組3年到窗隨訪例數(shù)分別為176例、164例。術(shù)后3年,CAS組、CEA組患者隨訪率分別為93.2%(164/176)、96.3%(158/164),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者頭暈、MACCE、全因死亡等發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組患者術(shù)后3年隨訪結(jié)果比較/例(百分率/%)

    2.6 Kaplan-Meier生存曲線 兩組患者累積總生存率、未發(fā)生腦卒中率、未發(fā)生MACCE率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1~3。

    圖1 兩組患者生存情況Kaplan-Meier生存曲線 圖2 兩組患者未發(fā)生腦卒中Kaplan-Meier生存曲線 圖3 兩組患者未發(fā)生MACCE事件Kaplan-Meier生存曲線

    3 討論

    頸動(dòng)脈狹窄為卒中發(fā)作的重要病因[6]。既往研究表明,無(wú)論有無(wú)腦缺血癥狀的頸動(dòng)脈中重度狹窄患者行血運(yùn)重建術(shù)均可獲益[7]。有研究提示,CEA具有更好的安全性,但此研究沒(méi)有把心肌梗死納入研究終點(diǎn),且多數(shù)CAS患者未應(yīng)用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置,可能使結(jié)果產(chǎn)生偏移[8]。另有研究顯示,CAS與CEA在卒中、非手術(shù)相關(guān)卒中及生存率方面均無(wú)顯著差異[9]。動(dòng)脈粥樣硬化為我國(guó)常見(jiàn)的慢性全身性血管疾病,可涉及全身的大小動(dòng)脈,尤其是冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等,所以頸動(dòng)脈狹窄與冠狀動(dòng)脈狹窄常同時(shí)發(fā)生[10]。有研究表明,當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變時(shí),行CAS或CEA均會(huì)使圍術(shù)期病死率有所增長(zhǎng)[11]。因此,術(shù)前冠狀動(dòng)脈檢查至關(guān)重要。本研究中,CEA組1例患者圍術(shù)期死于心力衰竭,該患者合并冠心病,考慮CEA術(shù)后頸動(dòng)脈竇受損,導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂。這提示,頸動(dòng)脈狹窄患者需注重冠狀動(dòng)脈及外周血管的檢查,更加全面了解患者的身體狀況,降低圍術(shù)期病死率,給予患者更全面的治療。

    頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥為缺血性腦卒中。國(guó)內(nèi)外指南均建議,頸動(dòng)脈血管嚴(yán)重鈣化,迂曲病變應(yīng)選擇CEA[2,12]。CEA術(shù)后發(fā)生腦卒中的原因:一是分離頸動(dòng)脈時(shí)斑塊脫落致使腦血管堵塞[13];二是血管阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng),術(shù)中低血壓等導(dǎo)致腦組織長(zhǎng)期血流不足[14]。術(shù)者操作要輕柔,阻斷血管前適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物,阻斷時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),避免長(zhǎng)期腦灌注不足,剝離殘存內(nèi)膜要徹底,以減少術(shù)后腦卒中的可能[15-18]。本研究結(jié)果顯示,CAS組患者頸動(dòng)脈平均狹窄程度、外周血管疾病比例均高于CEA組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明,CAS也是頸動(dòng)脈血運(yùn)重建的有效方法。本研究結(jié)果顯示:兩組患者術(shù)后30 d、術(shù)后1年新發(fā)腦卒中發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);CAS組患者術(shù)后3年腦卒中發(fā)生率低于CEA組(3.0%比6.3%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)??赡茉?yàn)镃EA組患者術(shù)后動(dòng)脈粥樣硬化二級(jí)預(yù)防用藥依從性差,術(shù)后需要加強(qiáng)患者用藥管理。頸動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥為死亡。有研究顯示,CEA術(shù)后患者病死率約為1%[2,19-20]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者累積總生存率、未發(fā)生腦卒中率、未發(fā)生MACCE率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這表明,CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者安全性相當(dāng),療效滿意。

    綜上所述,在全面的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作及術(shù)后管理的前提下,CAS與CEA治療頸動(dòng)脈重度狹窄患者可獲得同樣的手術(shù)成功率及臨床療效,兩種頸動(dòng)脈血運(yùn)重建策略均安全可行。本研究結(jié)論尚需要更大規(guī)模的臨床研究,特別是多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性隊(duì)列研究等進(jìn)一步證實(shí)。

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