壓力性損傷的預防護理新進展

吳桂瓊

（羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院，廣西 河池，546499）

壓力性損傷又稱之為壓力性潰瘍，俗稱壓瘡，主要是指處于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或（和）軟組織局部受損[1]。該類患者主要表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，往往伴有疼痛感。壓力性損傷的出現(xiàn)不但會造成患者住院時間延長，增加病死率，還會增加醫(yī)療費用給其家庭造成負擔[2-3]?，F(xiàn)如今，壓力性損傷已成為評估護理質(zhì)量的重要指標之一，被納入住院患者安全管理條例內(nèi)。有相關研究顯示，造成壓力性損傷發(fā)生的主要因素包含垂直壓力、摩擦力和剪切力。預防壓力性損傷的主要措施為降低上述三大力學因素[4]。本文就近年來就臨床針對壓力性損傷的預防護理相關研究進行整合，綜述如下。

1 力學因素

1.1 垂直壓力 垂直壓力通常源自于患者自身的體重、手術體位不舒適、醫(yī)療器械使用不當?shù)??；颊吲P位的不同，受壓部位也有所不同[5-6]。處于側臥位時，患者肩部、髖部受壓較大；仰臥位時臀部、骶尾部受壓最大。在日常護理工作中需特別注意降低上述部位承受的垂直壓力。同時醫(yī)療器械使用不當也會增加壓力性損傷的風險，例如氧氣面罩大小不合適，材質(zhì)不佳，固定過緊等，導致面部、耳廓受壓，增加皮膚損傷風險；矯形器械，例如牽引、石膏等固定過緊，會一定程度上加大垂直壓力。持續(xù)性的垂直壓力直接作用于皮膚，是導致壓力性損傷的主要因素，一般狀況下毛細血管壓為16～32mmHg，若持續(xù)的垂直壓力＞毛細血管壓，會導致組織灌注障礙，造成組織缺氧、缺血，進而出現(xiàn)潰爛、壞死[7]。同時壓力性損傷與受壓時間、受壓強度具有相關性，壓力越大、受壓時間越長，壓力性損傷風險越大。

1.2 摩擦力 摩擦力主要源自于皮膚與床單、衣物的摩擦。床單不平整、有渣屑，患者衣物材質(zhì)有褶皺、粗糙，或在搬運患者時操作不當，如拖、拉、拽、扯等，均會增加皮膚摩擦力。同時，手術時間較長，患者不耐受手術體位，術中反復移動肢體也會增加皮膚與手術單的摩擦。摩擦力是皮膚與其接觸表面相互移動而生成的，摩擦力并不會直接造成壓力性損傷，其會損傷皮膚角質(zhì)層，導致皮膚表層脫落，失去保護層，增加壓力性損傷的敏感度，若受到潮濕等刺激，會進一步加大受損皮膚出現(xiàn)壓力性損傷的風險[8-9]。

1.3 剪切力 剪切力的產(chǎn)生與體位造成的壓力、摩擦力具有關聯(lián)性。例如處于半坐臥位時，因重力作用，機體下滑，而表層皮膚組織由于摩擦力仍停留在原位，兩層組織間產(chǎn)生牽張而形成剪切力[10]。通常影響最大的為臀部。剪切力主要是指作用于相鄰組織的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量，其是由摩擦力、壓力相加構成，與體位息息相關。出現(xiàn)剪切力時，扭曲、牽拉、撕裂毛細血管，對較大區(qū)域的血供造成阻斷，導致深層組織壞死[11]。

2 壓力性損傷的預防

2.1 風險評估 壓力性損傷需從評估開始，目前臨床使用較廣泛的評估量表包含：壓瘡評分表（Braden 評分表）、防范患者壓瘡評估記錄表（Norton 評分表）和壓瘡風險評估量表（Waterlow 量表）[12-13]。上述量表均可起到良好的臨床應用效果，且不同量表具有不同特點，使用范圍及人群也各不相同。其中以Braden 評分表應用最廣泛，已被證實是具有較高信效度的量表，具有良好的預測作用；而Waterlow 量表、Norton 評分表主要應用于老年病房、重癥監(jiān)護室。孫留梅等人[14]研究顯示，針對重癥病房患者加強護理采取Waterlow 壓瘡風險評估表的壓力性損傷，可有效提升管理質(zhì)量，減少壓力性損傷發(fā)生風險，促使其快速恢復，減少治療費用。

2.2 緩解壓力 壓瘡預防指南（2019年）提出[15]，豐富了壓力性損傷風險因素的推薦意見，考慮移動受限、活動受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，可使用有效的減壓設施，其主要作用包含：重新定位壓力點、卸載壓力、重新分配壓力及增加接觸面積等。倪榮等人[16]研究顯示，針對ICU 重癥患者使用減壓床墊，可有效降低其壓力性損傷發(fā)生風險，減少三大力學因素的影響，具有積極意義。減壓床墊包含水床墊、空氣床墊、泡沫床墊、凝膠床墊及海綿減壓墊等。不同類型的床單對壓力性損傷的預防效果相似，但成本造價不一，臨床需根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件及患者的需求合理選擇[17]。同時定時翻身能緩解局部皮膚受壓狀況，減少受壓時間，對預防壓力性損傷具有積極意義。針對高危患者需建立翻身記錄卡，詳細記錄翻身時間、臥位改變及皮膚狀況。李萍[18]研究顯示，對于卒中后偏癱住院患者采取不同翻身頻率，發(fā)現(xiàn)4h/次的翻身頻率相較于2h/次，能起到良好的減壓效果，可有效提升患者的舒適度，改善護理操作的便利性。做到正確應用醫(yī)療器械，壓力性損傷其主要發(fā)生于器械與皮膚直接接觸的部位，護理人員需加強巡視工作，檢查器械下的皮膚狀況，檢查其是否存在潮濕、紅腫、破損等狀況。2.3 生活干預 強化營養(yǎng)供給，有助于提高患者的機體抵抗力，主要措施包含，均衡的膳食供給、靜脈營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)供給等。針對不可經(jīng)口進食的患者，需早期給予留置管鼻飼，從而充分滿足其膳食需求。給患者進食高熱量、高蛋白、高維生素的飲食；保證患者床單被套平整、無褶皺，干燥、整潔，衣褲選擇易吸收、柔軟的棉質(zhì)面料，能有效降低摩擦力，降低壓力性損傷的風險。在搬運患者時，注意手法輕柔，將患者機體抬離床面，避免出現(xiàn)拖、拉、扯、拽等動作。

2.4 健康宣教 護理人員需及時與患者及其家屬建立有效的溝通，給予適當?shù)慕】敌?，可通過知識講座、發(fā)放預防手冊、短視頻等方式，提升其對壓力性損傷相關知識的掌握程度，強化其預防意識，積極參與到管理過程中。同時，重點講解造成壓力性損傷的力學因素與緩解力學因素的方式，指導其正確使用減壓設備、更換體位的方式等。張彩虹等人[19]研究顯示，采取視頻微課健康教育模式可有效提升照顧者對壓力性損傷的掌握程度，可有效避免引發(fā)壓力性損傷的危險因素，促使其快速恢復。黃健敏等人[20]研究顯示，針對老年壓力性損傷風險患者，開展風險管理聯(lián)合跟進式健康教育，能有效降低其壓力性損傷發(fā)生風險，避免日常生活中存在的危險因素，改善其生活質(zhì)量。

3 小結

總而言之，壓力性損傷主要是因垂直壓力、摩擦力及剪切力三大力學因素而致，降低上述因素的影響是預防該病的關鍵。臨床醫(yī)護人員需重視力學因素的影響，積極對患者開展全面的評估，針對高?；颊?，結合其自身狀況，給予適宜的干預措施。同時作為護理人員，需具備高度的責任心，重視基礎護理，做好患者住院期間各個環(huán)節(jié)的護理，從而進一步預防壓力性損傷的發(fā)生，有效減少患者的壓力性損傷的發(fā)生，提升生活質(zhì)量。