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    從“扶正、祛痰、化瘀”論治小兒哮喘的體會

    2022-11-26 07:10:40洪華興
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:咳喘平喘麻黃

    洪華興

    欽州洪華興中醫(yī)診所 廣西 欽州 535000

    哮喘作為兒童時期常見一類喘息性疾病,臨床特征表現(xiàn)為以喘促氣急、喉間痰鳴、呼氣延長。當(dāng)前哮喘反復(fù)發(fā)作原因?yàn)橥庑耙齽淤砀,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為哮喘為基因、環(huán)境共同作用所形成異質(zhì)性疾病,當(dāng)前哮喘患兒多為特稟質(zhì),此時因變應(yīng)原暴露、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動及情緒變化等綜合下并引起疾病反復(fù)發(fā)作[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出喘證病因病機(jī)、病癥分類及證候特點(diǎn)?!端貑栒{(diào)經(jīng)論》“氣有余則喘咳上氣,不足則息利少氣。”將其分為虛實(shí)兩類?!毒霸廊珪?喘促》記載“氣喘之病......亦惟兩證而已”[2]。所謂二證者,一曰實(shí)喘,一曰虛喘也。”《雜病源流犀燭 臟腑門》 記載“凡喘未發(fā),以扶正為主,已發(fā)以散邪為主?!狈螢闅庵鳎I為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃合。哮之一癥,古人專主痰,脾為生痰之源,肺為儲痰之器。由此得出,扶肺、脾、腎三臟之正氣為主。筆者結(jié)合歷代學(xué)家對小兒哮喘論證,認(rèn)為哮喘發(fā)作期、緩解期存在邪實(shí)證虛并存的遷延期,從“扶正、袪痰、化瘀”三期論證,將消風(fēng)化痰貫穿其中,現(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1.痰、瘀、氣郁哮喘之陰陽失衡

    當(dāng)前哮喘發(fā)病與多因素相關(guān)聯(lián),如免疫、遺傳、神經(jīng)及環(huán)境等所致復(fù)雜慢性氣道炎癥。朱丹溪首次將疾病命名為“哮喘”。《證治匯補(bǔ) 哮病》中指出“內(nèi)有雍塞之氣,外有非時之感,膈有膠固之痰,三者相合,閉拒氣道、搏擊有聲,發(fā)為哮病”。作為哮喘發(fā)病機(jī)制論治經(jīng)典闡述。并指出哮喘發(fā)病關(guān)鍵為痰、氣、瘀,內(nèi)外因交互作用下所致一類虛實(shí)夾雜、陰陽失衡,作為引起哮喘產(chǎn)生整體病理狀態(tài)。

    1.1 痰

    當(dāng)前學(xué)者側(cè)重于痰在哮喘發(fā)生作用,“膠固之痰”并非為單純范疇痰液,其形態(tài)表現(xiàn)多樣,可呈現(xiàn)肺脾腎本虛所致無形之伏痰,二為隨氣上下流動、可聞可見的有形之痰,三為埋伏于里難于祛除的頑固痼痰。三者可先后有序發(fā)生,同時可并存[3]。有形之痰作為氣道炎癥干預(yù)下所致表現(xiàn),而痰邪致病,病勢纏綿、阻滯氣血并引起肺臟功能,作為氣道炎癥內(nèi)在表現(xiàn)。當(dāng)前,哮喘發(fā)生病因及反復(fù)發(fā)作癥結(jié)重點(diǎn)為痰,特別為膠固之痰,呈現(xiàn)堅韌、膠著和凝固特點(diǎn)。經(jīng)絡(luò)不暢,痰與有形之瘀血相互膠結(jié),二者皆屬陰,同氣相求并痰生瘀,亦可瘀生痰,形成痰瘀同病。哮喘發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵因素祛痰,應(yīng)當(dāng)貫穿于哮喘治療始末。

    1.2 瘀

    《血證論》“內(nèi)有瘀血、氣道阻塞、不得升降而喘”論述,哮喘之瘀成因上,因痰氣交阻,阻礙氣機(jī)并妨礙血行,血滯成瘀。因痰濁內(nèi)郁化熱,煎熬血液成瘀,肺虛及腎,日久損至腎陽并致瘀。當(dāng)前哮喘頑疾、重癥及遷延難愈重要因素為瘀血。而瘀與氣道重建關(guān)系緊密,作為氣道重建關(guān)鍵因素[4]。此時形成瘀血并停滯體內(nèi),臟腑失去濡養(yǎng)及再生新血作用造成病體組織生理功能紊亂,引起組織結(jié)構(gòu)損傷,痰瘀膠結(jié)難以分化。哮喘治療中血瘀之癥選擇活血化瘀之品,可改善肺部循環(huán)發(fā)揮平喘作用,進(jìn)一步防止疾病延續(xù)、轉(zhuǎn)化。

    1.3 氣

    病因作用下所致肺失清肅,會對肺功能造成影響,當(dāng)前肺主氣恢復(fù)主要生理功能為順暢氣機(jī)。開肺作為肺治療第一大法,開肺實(shí)含開豁氣道、達(dá)邪外出、宣降并舉、協(xié)調(diào)互用并調(diào)暢氣機(jī)[5]。開肺法恢復(fù)肺生理功能,疏通痰瘀膠固之實(shí)邪松動,顯著增強(qiáng)平喘之效。當(dāng)前開肺思路貫穿下可有效平喘,并增強(qiáng)祛痰、化瘀功效,并發(fā)揮因勢利導(dǎo)作用。

    2.扶正、袪痰、化瘀立法論治

    2.1 發(fā)作期

    患兒感受風(fēng)寒后,此時驟然喘咳,喉間哮鳴,痰白質(zhì)稀、多泡沫,形寒肢冷,鼻流清涕等風(fēng)寒邪濕之癥。外風(fēng)引動內(nèi)伏風(fēng)痰,兩風(fēng)相合,而發(fā)為喘,或感寒、熱之賊風(fēng),而合為寒痰或痰熱瘀阻肺道。氣之調(diào),以降氣、疏氣為主,配合升氣以升降氣機(jī)。或從燥濕化痰促使痰消于內(nèi)、或從滌痰降氣引痰下驅(qū),宣發(fā)肺氣以止咳、速降肺氣以平喘[6]。其治療上,遵循溫化寒痰、清化痰熱之法,從其寒熱而調(diào)之。發(fā)作期治療上以麻黃為君,可散外風(fēng)、平伏風(fēng),風(fēng)寒束表者予以小青龍合三子養(yǎng)親湯加減,選擇溫肺散寒、滌痰定喘,生麻黃、桂枝宣肺散寒,配合細(xì)辛、半夏及干姜等,燥濕化痰、斂肺平喘。痰熱阻肺證選自麻黃杏仁甘草石膏湯和蘇葶丸加減,選擇清肺滌痰、平喘止咳[7]。選自麻黃、前胡、杏仁等藥物宣肺消風(fēng)止咳、瀉肺平喘。外寒內(nèi)熱證選自大青龍湯加減,治以解表清里、定喘止咳,麻黃、桂枝及白芍散寒解表和營、溫肺化痰平喘、收斂肺氣。

    2.2 遷延期

    遷延期哮喘仍需經(jīng)治緩解,對其癥狀多表現(xiàn)為靜則氣息平穩(wěn),動則哮鳴發(fā)作,此時邪不盛,但風(fēng)痰邪氣仍戀肺,予以消外內(nèi)服之風(fēng),豁痰調(diào)肺之氣[8]。此時正虛氣象已顯,以肺脾氣虛、腎氣虧虛為主,多汗易感誘發(fā)哮鳴、中期不足所致肺氣不充、腎不納氣則動喘息。治療上以祛邪扶正并治,補(bǔ)肺固表、補(bǔ)中益氣、補(bǔ)腎納氣,可緩解哮喘。其治療上從肺、脾及腎氣虧虛予以施治,即補(bǔ)瀉兼施、分證論治。風(fēng)痰戀肺及肺脾氣虛選擇射干麻黃湯合人參五味子湯,消風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺脾[9]。風(fēng)痰戀肺、腎氣虧虛證選擇蘇子降氣湯加減或都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減,遵循瀉肺祛痰、補(bǔ)腎納氣。

    2.3 緩解期

    緩解期病因病機(jī)前人認(rèn)為與肺、脾、腎三臟虛損有關(guān),肺主周身之氣,脾主后天之本,虛損之氣以肺、脾多見,臨床指出緩解期常見為肺脾氣虛證。此期調(diào)氣法為補(bǔ)益臟腑之氣、兼顧舒暢氣機(jī)為主[10]。小兒哮喘外感因素中,緩解期治療中固護(hù)衛(wèi)表在其中重要性[11]。當(dāng)前腎氣虧虛證臨床較少但仍然不可忽視,多見于先天不足、長期后天失調(diào),生長發(fā)育遲緩且哮喘久病失治且經(jīng)年反復(fù)發(fā)作患兒。腎作為氣之本,補(bǔ)腎培本、納氣歸元作為哮喘緩解期重要治療原則。肺脾氣虛予以玉屏風(fēng)散合人參五味子湯加減,遵循補(bǔ)肺固表、健脾益氣。脾腎陽虛癥可選擇金匱腎氣丸加減,遵循健脾溫腎、固攝納氣[12]。肺腎陽虛征則予以麥味地黃丸加減,遵循養(yǎng)陰清熱、補(bǔ)益肺腎。

    3.典型病例

    病例1:患兒,男,8歲?!胺磸?fù)咳喘痰鳴、氣緊伴鼻酸癢三年,加重一周”。家屬帶著患兒多處求醫(yī),效微??贪Y見:患兒面色青灰,神情倦怠??却跌Q,鼻酸癢、流清涕??诟煽诳?、喜飲溫水??诔裘虏话?。小便黃、大便結(jié)三天未解。咽紅,苔黃厚膩,舌質(zhì)暗紫,舌尖邊有瘀點(diǎn),脈浮緊。一診:此例肺脾兩虛,痰濕瘀阻,正值外感寒邪,內(nèi)熱顯現(xiàn)。治以祛風(fēng)散寒,平喘化痰為先:以小青龍湯合三子養(yǎng)親湯化裁:麻黃6g、桂枝10g、白芍10g、細(xì)辛5g、半夏15g、地龍10g、炒僵蠶10g、蟬退5g、紫蘇葉6g、黃芩15g、炒萊菔子15g、炒紫蘇子15g、炒桃仁10g、冬瓜仁30g、銀花15g、甘草10g,10付。二診:咳喘減輕大半,已無鼻酸癢,大便已解,仍有痰,納少。太子參10g、黃芪 20g、炙麻黃5g、桂枝10g、杏仁10g、炒桃仁10g、細(xì)辛5g、白芍10g、制地龍10g、炒萊菔子15g、炒白芥子15g、炒紫蘇子15g、丹參30g、五味子6g、炒山楂10g、甘草10g,10付。三診:微信回訪,藥后諸癥消除。

    病例2:患兒,男,10歲。平素易感,3歲開始有“尿床”病史。因“反復(fù)咳喘有痰一年半”就診?,F(xiàn)癥:面色蒼白、灰暗無光澤、有黑眼袋。喉中痰鳴、吐痰清稀量多,大便溏,苔白厚、質(zhì)淡胖潤滑、色暗紫。一診以溫化水飲,用苓桂術(shù)甘湯加味:茯苓15g、桂枝10g、炒白術(shù)10g、甘草10g、麻黃 3g、姜半夏 15g、干姜 5g、紅棗 4 枚、五味子 10g,6 付,水煎服。二診:咳喘減輕,大便成形,時有尿床,面色仍灰暗,舌淡紫。佐以活血:茯苓10g、桂枝10g、姜半夏15g、炒白術(shù)10g、甘草10g、陳皮10g、炒桃仁10g、紅花3g、川芎6g、當(dāng)歸10g、炒白芥子15g、炒紫蘇子15g、紅棗4枚,12付,水煎服。配合縮泉丸。三診:電話回訪:余癥消除。

    病例3:患兒,男,12歲?!邦^暈、咳喘有痰三年余”。家屬轉(zhuǎn)輾多地、帶患兒到處尋醫(yī)問藥,效果不盡人意?,F(xiàn)癥見:患兒體瘦,面色黯紫無澤、嘴唇色暗、咳喘少痰、口干不飲、納少、神倦懶言、語聲低微、手足冷,二便尚可。苔白厚、質(zhì)暗紫、舌下絡(luò)脈充盈瘀黑。首診:治予益氣活血,溫陽平喘。處方:太子參10g、黃芪15g、茯苓10g、白術(shù)10g、半夏10g、麻黃5g、杏仁10g、桃仁10g、紅花3g、川芎6g、當(dāng)歸10g、赤芍10g、地龍10g、淫羊藿10g、炒紫蘇子15g、五味子10g、山楂10g、甘草10g,6付,水煎服。一次路上偶遇問起家屬:癥狀已大大減輕。

    按語:本案治療上遵循三階梯治法,從“扶正、祛痰、化瘀”論治辯證小兒哮喘,急性期患兒哮喘表現(xiàn)為氣逆、痰阻、挾瘀,配合宣肺平喘、化痰祛瘀,患兒喘平,肺之宣肅功能初步恢復(fù),進(jìn)一步減輕痰瘀陰邪。慢性持續(xù)期患兒仍然伴有肺、脾常不足,配合平喘、化痰及健脾,肺脾同調(diào),射干麻黃湯合人參五味子湯可穩(wěn)定病情,緩解穩(wěn)定期仍以根除哮喘夙根,選擇健脾益氣扶正為要,益氣培土,鞏固療效。三期治療上將消風(fēng)化痰法貫穿其中,并重視哮喘緩解期治療,隨癥加減御外風(fēng)、平內(nèi)風(fēng)、消伏痰,健脾益氣調(diào)理小兒偏頗體質(zhì),終獲取良效。

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