急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡的危險因素分析

田欣怡 謝小華 高焱 楊潔 范國娟 劉程琳 鄧麗萍 潘璐 肖仕艷

1.南華大學護理學院，湖南衡陽 421001 深圳大學第一附屬醫(yī)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035；3.安徽醫(yī)科大學深圳二院臨床學院，廣東深圳 518033；4.安徽醫(yī)科大學護理學院，安徽合肥，230000；5.廣州醫(yī)科大學護理學院，廣東廣州 510000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），又稱急性腦梗死，是以缺血性神經細胞損傷為主要特征的腦血管急癥，占我國腦卒中的71.55%，是導致我國居民死亡的主要原因[1]。文獻報道，我國急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡率為0.5%～22.7%[2,3]。既往對AIS 的高危因素及中長期預后影響因素的文獻報道較多，但關于AIS 患者住院期間死亡的危險因素報道較少。本研究旨在探討AIS 患者住院期間死亡的危險因素，旨在為評估及識別高危患者提供指導依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014 年1 月至2019 年2 月深圳市第二人民醫(yī)院收治的451 例急性缺血性卒中患者，根據出院結局將患者分為生存組（n=430）、死亡組（n=21），其中男297 例，女154 例，年齡26～95歲，平均年齡（65.61±13.20）歲。納入標準：①年齡≥18 歲患者；②符合2018 年版《急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中關于急性缺血性腦卒中的診斷標準，經頭顱CT 和（或）MRI 檢查確診；③發(fā)病72h內入院的患者。排除標準：①非血管源性病因和短暫性腦缺血發(fā)作患者；②伴有嚴重肝腎功能障礙患者；③中樞神經系統感染、近期嚴重外傷史、惡性腫瘤患者；④主要臨床資料不完整。本研究已獲得深圳市第二人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會批準（倫理審批號：20210620213357006）。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括：①一般人口學資料：患者的病歷號、姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史；②生命體征：體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓；③既往史：高血壓病史、高脂血癥、糖尿病病史、冠心病史、心房顫動、卒中史、頸內動脈狹窄病史；④美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[5]、到院方式、到院時間；⑤實驗室指標：總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、同型半胱氨酸、白細胞計數、血尿酸、白蛋白水平。⑥影像學檢查結果：頸動脈中重度狹窄、牛津群社區(qū)卒中項目分型[6]、⑦肺部感染。中重度狹窄定義為血管狹窄程度≥50%[7]。肺部感染診斷[8]：出現胸悶、咳嗽、痰黏稠等呼吸系統癥狀；肺部聽診可聞及濕啰音，呼吸音有不同程度的減弱；伴有發(fā)熱；白細胞計數≥10×109/L；胸片顯示肺部有炎性浸潤性病變。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料用例數（百分比）[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析，分析AIS 患者住院期間死亡的危險因素，對單因素中差異有統計學意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡的危險因素單因素分析

單因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、性別、心房顫動史、卒中史、吸煙史、頸動脈中重度狹窄、白細胞計數、白蛋白、完全前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、基線NIHSS 評分、住院天數、肺部感染與生存組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險因素的單因素分析[n（%）]

2.2 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險因素的多因素分析

變量納入標準為0.05，變量剔除標準為0.10，以是否發(fā)生住院期間死亡為應變量（賦值：死亡=1，存活=0），將差異有統計學意義的因素為自變量，進行Logistic 多因素回歸分析。結果顯示，頸動脈狹窄≥50%、白細胞計數升高、完全前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、基線NIHSS 評分＞10 分、肺部感染為急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡的獨立危險因素，見表2。

表2 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AIS 是常見的腦血管疾病之一，據報道顯示，發(fā)展落后國家AIS 患者院內死亡率約為24%，高于發(fā)達國家[9]。本研究提示，住院期間死亡發(fā)生率為4.65%。單因素分析顯示，死亡組心房顫動史、卒中史高于生存組（P＜0.05），白蛋白水平低于生存組。

汪云云等[10]研究表明，斑塊脫落引起機械性阻塞導致栓塞和狹窄發(fā)生，加重側支循環(huán)不良，進一步加重神經功能損傷，提示臨床醫(yī)生應關注頸動脈彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等檢查，及對頸動脈中重度狹窄患者應加強急性期病情監(jiān)測。

本研究結果顯示，入院時白細胞計數水平越高，AIS 患者發(fā)生院內死亡的風險越大（P＜0.05），白細胞計數是AIS 住院期間死亡的獨立危險因素，與You等[11]報道結果一致。其機制可能為AIS 發(fā)生后，大量白細胞和炎癥因子浸潤腦組織缺血區(qū)域，導致惡性腦水腫和出血性轉化，死亡風險增加[12,13]。與此同時，本研究結果顯示，入院時伴有肺部感染是AIS患者住院期間死亡的獨立危險因素，與De Jonge等[14]報道的結果一致。因此，應定期監(jiān)測患者的血生化和影像學檢查結果，對白細胞計數升高和肺部感染的患者予以抗生素治療。

完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infart，TACI）亞型神經功能缺損最為嚴重，其次為后循環(huán)梗死（posterior circulation infart，POCI）亞型。張潔等[15]采用回顧性隊列研究發(fā)現，TACI 亞型短期病死率最高，出院時NIHSS 評分最高。本研究結果顯示，TACI 和 POCI 均是AIS 患者住院期間死亡的獨立危險因素，說明TACI、POCI 亞型病情嚴重，病死率較高，應盡早進行靜脈溶栓或機械取栓等治療，以降低病死率。

NIHSS 評分是目前臨床上最常用的神經功能缺損評分量表[5]，本研究發(fā)現，入院初始NIHSS 評分越高，住院期間死亡的風險顯著增加，與Tziomalos等[16]報道結果一致。研究表明，基線NIHSS 評分越高，大血管閉塞的風險越高[17]，溶栓后發(fā)生癥狀性顱內出血的可能性越大[18]，可能是導致患者病死率增高重要原因。

綜上所述，AIS 患者發(fā)生住院期間死亡的危險因素具有復雜性和多樣性，根據患者不同危險因素針對性早期評估干預，可降低AIS 患者住院期間死亡發(fā)生[19]。本研究不足之處：（1）單中心回顧性研究，存在選擇偏倚和臨床指標收集不全面等局限性；（2）沒有針對治療方式對AIS 患者進行亞組分析。