糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌分布及下肢血管病變程度對其預(yù)后的影響

牟軍 楊招女 陶小平

1.臺州市第一人民醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，浙江臺州 318020；2.浙江省臺州醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江臺州 317000

糖尿病足是糖尿病患者常見的一種慢性并發(fā)癥[1]，主要是由于糖尿病外周血管病變、周圍神經(jīng)病變、下肢血管保護(hù)功能減退及微血管病變等，導(dǎo)致足外傷、感染、潰瘍及深層組織破壞造成嚴(yán)重的下肢病變[2]。糖尿病足患者存在較高的截肢風(fēng)險，增加了治療難度，因此需要采取有效的方式進(jìn)行治療[3]。臨床中針對糖尿病足的不同感染類型，應(yīng)用抗生素治療的方式存在較大差異，且長時間應(yīng)用抗生素也使各種耐藥株增加，糖尿病足感染病原菌以及耐藥性發(fā)生改變，因而針對糖尿病足患者足部病變采取準(zhǔn)確有效的評價是提高感染控制效果的關(guān)鍵[4]。下肢血管病變?yōu)樘悄虿∽惆l(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，經(jīng)血管造影檢查可明確下肢血管病變情況，而通過對下肢血管病變進(jìn)行評價可以輔助對糖尿病足的感染診斷，對病情評價及治療具有積極的作用[5]。目前糖尿病足細(xì)菌感染同下肢血管病變程度及預(yù)后的相關(guān)研究報道較少，因此，本研究選取80 例糖尿病足患者為研究對象，分析糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌分布特征，同時分析糖尿病足與下肢血管病變程度及預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年1 月至2020 年1 月臺州市第一人民醫(yī)院收治的80 例糖尿病足細(xì)菌感染伴下肢血管病變者為研究對象，其中男54 例，女26 例；年齡38～73 歲，平均年齡（55.15±2.56）歲；糖尿病病程4～16 年，平均（8.14±1.22）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[6]及《中國糖尿病足防治指南（2019 版）（Ⅲ）》[7]為依據(jù)；②感染創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性；③臨床資料完整，精神狀態(tài)良好且認(rèn)知正常；④入選患者均對本研究知情同意，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身其他部位急慢性感染者；②合并心、腦、腎等重大器質(zhì)性疾病者；③合并血液疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；④血管造影檢查禁忌者；⑤精神疾病及認(rèn)知障礙者。根據(jù)大西洋學(xué)會聯(lián)盟（Trans-atlantic Inter-society Consensus，TASC）分型進(jìn)行分組，A 組（A 組）18 例、B 組（B型）20 例、C 組（C 型）26 例、D 組（D 型）16 例，四組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)臺州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：臺一醫(yī)倫審2022 研第049 號-01）。

1.2 方法

1.2.1 下肢血管病變分級 應(yīng)用西門子多層螺旋CT機(jī)對患者行下肢血管（CT angiography，CTA）檢查，參照TASC 分型[8]對下肢血管病變程度進(jìn)行分型，分型標(biāo)準(zhǔn)如下：A 組：單處血管病變，低于下肢10cm 及閉塞低于5cm，膝下血管嚴(yán)重狹窄或閉塞；B 型：多處病變，病變處均低于5cm，或單處病變低于15cm，病變不累及膝部下段腘動脈，病變處伴頸動脈閉塞；C 型：存在多處病變或閉塞，累及長度15cm 以內(nèi)，膝下血管多發(fā)狹窄，其狹窄總長度＞10cm；D 級：股總動脈或股淺動脈的閉塞長度＞20cm，腘動脈三分叉近端完全閉塞，膝下血管存在多段閉塞，閉塞總長度＞10cm，血管鈣化嚴(yán)重且無側(cè)支循環(huán)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)及下肢病變測量 患者入院后沖洗及清創(chuàng)潰瘍創(chuàng)口，使用無菌拭子對潰瘍深層進(jìn)行分泌物采集并培養(yǎng)，在分泌物細(xì)菌培養(yǎng)時，為避免其他細(xì)菌的污染與干擾，每個部位分別進(jìn)行3 次培養(yǎng)。培養(yǎng)方法：使用無菌組織剪剪除深部感染組織，裝入滅菌加蓋容器中，1h 內(nèi)送檢。依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，基于劃線分離法，將標(biāo)本中的細(xì)菌接種于血瓊脂平板上，培養(yǎng)溫度控制37℃，持續(xù)培養(yǎng)24～48h，并用微量生化稀釋法對細(xì)菌類型進(jìn)行鑒定與記錄。下肢病變測量：入院3d 內(nèi)測定踝-肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）、趾-肱指數(shù)（toe brachial index，TBI），相關(guān)測量均由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技師完成。ABI：踝部動脈收縮壓/肱部動脈收縮壓；TBI：足趾部收縮壓/肱部動脈收縮壓。存在局部感染者行TBI 測定應(yīng)避開感染區(qū)域，如有必要應(yīng)用紗布進(jìn)行包扎。所有患者均采取胰島素及降糖藥物進(jìn)行血糖控制，此外根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇敏感度高的抗生素藥物治療細(xì)菌感染，持續(xù)治療14d。

1.2.3 感染分級 ①輕度感染：局部可見紅腫、化膿、發(fā)熱、疼痛及硬結(jié)等癥狀中2 個或2 個以上，或潰瘍邊緣紅腫＜2cm，未見局部以及全身并發(fā)癥；②中度感染：無糖代謝不穩(wěn)定的情況，可見蜂窩組織發(fā)炎面積超過2cm2，具有筋膜下感染及淋巴管炎表現(xiàn)，組織深部有膿腫，常伴肌腱、肌肉及關(guān)節(jié)等部位受累；③重度感染：全身毒血癥，且伴代謝不穩(wěn)定[10]。

1.2.4 預(yù)后 隨訪12 個月，觀察其預(yù)后，包括：①潰瘍愈合：創(chuàng)面皮膚形成痂皮或完全復(fù)常；②復(fù)發(fā)：創(chuàng)面潰瘍愈合后再次出現(xiàn)潰瘍；③截肢：跗跖關(guān)節(jié)以上或以下部位截肢；④心血管事件：出現(xiàn)心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征甚至心源性猝死等；⑤腦血管事件：伴發(fā)非致命性或致命性腦卒中[11]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)，進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同下肢血管病變者臨床資料比較

4 組患者的性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），4 組患者在年齡、病程、ABI、TBI 方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同下肢血管病變者臨床資料比較

2.2 糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌構(gòu)成

80 例糖尿病足細(xì)菌感染者共培養(yǎng)病原菌102 株，其中革蘭陰性菌64 株（62.75%）、革蘭陽性菌30 株（29.41%）、真菌8 株（7.84%），見表2。

表2 糖尿病足細(xì)菌感染的病原菌構(gòu)成

2.3 4 組患者的細(xì)菌感染程度比較

4 組糖尿病足細(xì)菌感染伴下肢血管病變的患者，A 組輕度感染率明顯高于其他3 組（P＜0.05），A 組患者重度感染的發(fā)生率明顯低于其他3 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。4 組患者細(xì)菌中度感染的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 四組患者的細(xì)菌感染程度比較[n（%）]

2.4 4 組患者的預(yù)后結(jié)局比較

A 組患者的潰瘍愈合率分別明顯高于B、C、D 3 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），4 組患者的復(fù)發(fā)、截肢及心血管事件、腦血管事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組患者的預(yù)后結(jié)局比較[n（%）]

2.5 下肢血管病變程度與糖尿病足的相關(guān)性分析

糖尿病足患者年齡、糖尿病病程、細(xì)菌感染程度同下肢血管病變程度呈正相關(guān)關(guān)系，ABI、TBI 與下肢血管病變程度呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，見表5。

表5 下肢血管病變程度與糖尿病足的相關(guān)性分析

3 討論

糖尿病足主要是由于糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[12]。糖尿病足患者好發(fā)細(xì)菌感染，其原因包括：①糖尿病患者易發(fā)生感染，主要是由于糖尿病患者長期代謝紊亂尤其是血糖升高，自身免疫力降低，致發(fā)生感染；②糖尿病患者存在代謝異常，易發(fā)生血管病變，遠(yuǎn)端組織缺血、缺氧，局部組織抗菌能力及殺菌作用降低，局部一旦破潰易發(fā)生致病微生物感染；③糖尿病長期代謝異常易發(fā)生微血管障礙，引起神經(jīng)病變，損傷后自我感覺能力降低，無法得到及時處理，傷口易發(fā)生感染[13]。同時糖尿病足也可能導(dǎo)致全身性器官功能損傷，始動因素是糖尿病周圍神經(jīng)病變以及下肢遠(yuǎn)端外周血管病變，而細(xì)菌感染是影響糖尿病足潰瘍是否愈合及截肢的重要因素。

本研究結(jié)果顯示，下肢血管病變程度較高患者的平均年齡及糖尿病病程增加，而ABI、TBI 平均水平降低，所以針對高齡以及病程長的糖尿病患者，若是出現(xiàn)下肢血管缺血的癥狀，意味下肢血管病變程度升高以及發(fā)生細(xì)菌感染的風(fēng)險也增加。對于糖尿病足細(xì)菌感染進(jìn)行鑒定，結(jié)果表明感染類型主要以革蘭陰性菌為主，而感染病菌方面，構(gòu)成較高的病原菌包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，特別是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染對糖尿病足患者也具有潰瘍病程長、潰瘍面積大、全身炎性反應(yīng)嚴(yán)重等特點(diǎn)，易出現(xiàn)預(yù)后不良[14-16]。近年的報道中顯示，對于糖尿病足細(xì)菌感染者，除了耐藥菌的數(shù)量豐富，同時還常見多重耐藥的問題，這樣使得其對感染的治療存在一定難度，實(shí)際上需在對感染治療的過程中進(jìn)行相應(yīng)的細(xì)菌培養(yǎng)，明確病原菌類型，根據(jù)感染情況選擇廣譜抗生素藥物治療，使得感染控制滿意[17]。

本文結(jié)果表明，糖尿病足細(xì)菌感染者，其下肢血管病變程度與感染程度存在聯(lián)系，表現(xiàn)為下肢血管病變越嚴(yán)重，感染的程度更明顯，表明下肢血管病變同糖尿病足細(xì)菌感染存在關(guān)聯(lián)。分析原因可能是因?yàn)樘悄虿∽慊颊?，由于局部組織缺血加重，組織防御能力、消除病原菌能力降低，使多種病原菌定植及生長，導(dǎo)致病情難以控制。而糖尿病足細(xì)菌感染者，足部血供決定患者的預(yù)后，糖尿病足細(xì)菌感染者，隨著下肢血管病變的進(jìn)一步加重，感染嚴(yán)重程度呈升高趨勢[18,19]。進(jìn)一步通過相關(guān)性分析顯示，年齡、糖尿病病程及細(xì)菌感染程度同下肢血管病變程度呈正相關(guān)，ABI、TBI 同下肢血管病變程度呈負(fù)相關(guān)，提示糖尿病足合并細(xì)菌感染者，對病變的評價及處理方面，還需要注重下肢血管病變。

綜上所述，糖尿病足患者在下肢血管病變程度增加的同時，合并細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度也隨之增加，導(dǎo)致愈合率降低。