病理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生與規(guī)范化培訓(xùn)銜接的研究

孟宏學(xué) 楊鑫鑫

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)簡稱“規(guī)培”，是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，即臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)[1]。2013年12月我國出臺了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56)，標志著我國從全國層面開始推動建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[2]。2014年我國出臺了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，意見明確提出：要將碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)緊密銜接，加快教育制度的構(gòu)建。2015年起，新招收的所有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)時將實現(xiàn)《碩士研究生畢業(yè)證》《碩士研究生學(xué)位證》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》四證合一[3]。至此，專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機銜接成為了當(dāng)代高等醫(yī)學(xué)教育需要迫切解決的問題。

一、臨床病理科規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)行標準

根據(jù)2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布的《臨床病理科住院醫(yī)師標準化練習(xí)標準細則》所指示，經(jīng)過3年的臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，醫(yī)生應(yīng)能夠管理醫(yī)院病理科日常工作及事務(wù)，處理病理診斷中所遇到的一般問題?！芭嘤?xùn)細則”指出培訓(xùn)期間病理技術(shù)輪轉(zhuǎn)時間為3個月，培訓(xùn)后要了解病理科日常作業(yè)技術(shù)流程，了解常規(guī)病理技術(shù)、特殊染色和免疫組化技術(shù)的理論與操作，了解病理材料的檔案辦理及病理技術(shù)的新發(fā)展。安排病理/分子病理診斷培訓(xùn)22個月，培訓(xùn)后應(yīng)能把握各個體系的臟器組織學(xué)；各體系活檢及手術(shù)切除標本的大體查看和取材，把握常見各體系疾病病理的正確預(yù)診作業(yè)。安排細胞學(xué)技術(shù)及確診培訓(xùn)3個月，把握細胞病理學(xué)的根本理論和專業(yè)技術(shù)，具有進行慣例細胞病理學(xué)開始確診的能力。安排內(nèi)科、外科、影像科等相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)5個月，為了解疾病相關(guān)發(fā)生、發(fā)展機制及后續(xù)診療打下基礎(chǔ)[4]。

二、臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

國內(nèi)的病理醫(yī)師培養(yǎng)缺乏長時間的實踐經(jīng)驗，在規(guī)培政策實施前，成為病理醫(yī)師并非本科或碩士為病理專業(yè)的醫(yī)學(xué)生特有的選擇，這導(dǎo)致了病理醫(yī)師專業(yè)度的缺失。目前病理醫(yī)師多樣性不強，國內(nèi)大部分三甲醫(yī)院有其病理規(guī)培能力也制定了相應(yīng)的培訓(xùn)制度，培養(yǎng)出的病理醫(yī)生可滿足病理工作需要；部分不具備規(guī)培能力的醫(yī)院會將其病理醫(yī)生送至具備規(guī)培能力的三甲醫(yī)院進修。實際上有一部分病理醫(yī)生在通過全國規(guī)培統(tǒng)一考試后進行日常病理診斷工作也仍然困難[5]。本研究探討的病理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生會在研究生培養(yǎng)的3年時間內(nèi)結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，畢業(yè)后“四證合一”，可獨立進行臨床病理診斷工作。專業(yè)碩士學(xué)位研究生在人才培養(yǎng)層次上屬于較高水平，畢業(yè)后可為社會輸送一批專業(yè)且學(xué)識豐富的病理醫(yī)師，滿足國內(nèi)病理醫(yī)師缺少的不足。但目前專業(yè)碩士學(xué)位研究生管理與培訓(xùn)存在諸多問題值得探討與解決，臨床病理學(xué)專碩培養(yǎng)模式更加缺少摸索。

三、臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生的現(xiàn)有培養(yǎng)模式

1.病理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生的基礎(chǔ)理論課程培養(yǎng)：目前我國醫(yī)科院校的研究生基礎(chǔ)理論課程培養(yǎng)多以線下加線上的模式進行。線下教學(xué)與本科教學(xué)類似，包括研究生在讀期間必修的理論課程及部分選修課程，這些線下課程多在研究生一年級期間完成，以保證二、三年級的臨床實踐時間。線下理論課程多以傳統(tǒng)集中式課堂模式為主。目前由南京醫(yī)科大學(xué)等7所院校組成的研究生院聯(lián)盟以聯(lián)盟形式共建了研究生大規(guī)模在線開放課程(massive open on-line course/courses，MOOCs)，通過這些課程實現(xiàn)醫(yī)科學(xué)校研究生的線上教學(xué)[6]。

2.臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生的臨床診斷能力培養(yǎng)：目前國內(nèi)大部分醫(yī)學(xué)院校專業(yè)學(xué)位病理研究生遵循“導(dǎo)師負責(zé)制”，學(xué)生在碩士的3年內(nèi)遵循導(dǎo)師及科室的安排進行臨床診斷能力學(xué)習(xí)。主要的學(xué)習(xí)形式包括指導(dǎo)取材、小講課、帶教讀片等。目前也有部分學(xué)校和科室引進了以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，PBL)以及以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(case-based learning，CBL)模式。PBL是一種以問題為導(dǎo)向，以疾病和臨床案例為基礎(chǔ)，引導(dǎo)住院醫(yī)師進行自主分析和討論，在學(xué)習(xí)過程中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，最終做出正確診斷的教學(xué)方法[7]。PBL的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性和主動性，適用于臨床教學(xué)[8]。CBL強調(diào)以案例為先導(dǎo)，指導(dǎo)醫(yī)師鼓勵住院醫(yī)師針對典型案例，運用所學(xué)知識，通過查找資料、組織討論等方式，自主分析、解決方法，是臨床與理論相結(jié)合的教學(xué)模式[9]。

四、臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生規(guī)范化培訓(xùn)所存在的問題

1.研究生的專業(yè)背景：臨床病理住院醫(yī)師規(guī)培多為病理學(xué)畢業(yè)，工作前進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，已有病理相關(guān)專業(yè)背景且對病理學(xué)相關(guān)技術(shù)和方法較為了解。臨床病理專業(yè)學(xué)位碩士研究生由于是通過全國統(tǒng)一碩士研究生考試進行選拔，本科專業(yè)并非都是病理學(xué)，有很大一部分臨床及其他專業(yè)學(xué)生。他們對于病理的了解可能只存在于病理學(xué)的理論學(xué)習(xí)以及幾天的病理科實習(xí)，病理科的大部分實際工作他們并不明晰。而臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的安排十分緊湊，有許多的任務(wù)等待完成。這導(dǎo)致了一部分學(xué)生在還沒有很清楚病理科都要做什么之前就已經(jīng)投入到了忙碌的工作中，初期的手忙腳亂導(dǎo)致了部分學(xué)生對后期的培訓(xùn)工作缺少了清晰的規(guī)劃。

2.教學(xué)隊伍的合理性：臨床醫(yī)院的病理科每天有大量的臨床實際工作，所以學(xué)生的帶教教師不一定能夠時刻對學(xué)生進行指導(dǎo)，也無法在學(xué)生每個有疑問的地方進行及時解答。這導(dǎo)致了有許多學(xué)生不適應(yīng)工作節(jié)奏，無法認真完成每一例病例的讀片學(xué)習(xí)，最后形成了程式化的應(yīng)付，并不去思考每一例病例的異同。加之后期教師對學(xué)生缺乏關(guān)注與引導(dǎo)，3年的碩士培訓(xùn)后學(xué)生只是學(xué)會了病理診斷的流程與套路，并未真正掌握疾病發(fā)生、發(fā)展特征與病理學(xué)規(guī)律。

3.研究生科研能力的缺失：作為臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生，在讀期間的3年內(nèi)既要完成規(guī)范化培訓(xùn)又要完成課題的研究，學(xué)習(xí)與工作進程十分緊湊。臨床工作的忙碌導(dǎo)致了大部分學(xué)生科研能力的缺失，文獻閱讀、科研實驗、醫(yī)學(xué)進展學(xué)習(xí)都未進行很好地完成。導(dǎo)師也忽視了對學(xué)生規(guī)范化科研思維的訓(xùn)練，同時也缺乏相關(guān)訓(xùn)練的具體教程和流程。這導(dǎo)致學(xué)生研究生畢業(yè)時與本科畢業(yè)規(guī)培后的學(xué)生并未有很大差別。

4.研究生課程與規(guī)培內(nèi)容的沖突：臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生在一、二年級時除了規(guī)培任務(wù)還有研究生的必修和選修課程，所以這個時期的學(xué)生常常處于焦頭爛額的狀態(tài)。在此期間，學(xué)生要平衡好研究生課程、規(guī)培內(nèi)容、研究方向三者的關(guān)系。現(xiàn)實工作中，大部分學(xué)生迫于臨床工作的壓力，常常對于課程和學(xué)術(shù)研究草草應(yīng)付，這很大程度上降低了專業(yè)學(xué)位研究生的學(xué)術(shù)水平，使他們與本科畢業(yè)生并未有實質(zhì)上的差距。

五、策略與措施

1.臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生的科研能力提升策略：研究生階段是一名醫(yī)學(xué)工作者提升科研能力水平的最佳時期。而研究生的科研水平通常通過文獻學(xué)習(xí)與實驗進行提升，專業(yè)學(xué)位研究生通常缺失這兩個方面?？梢詮囊韵聦Υ诉M行改善：(1)定期分配文獻任務(wù)，組織小組文獻抄讀。研究生應(yīng)該利用好各個大學(xué)的文獻資源，大量閱讀英文及中文文獻，了解各自研究方向的最新進展，學(xué)習(xí)疾病發(fā)生、發(fā)展的最新機制，從而更好地進行學(xué)術(shù)研究。教師也要規(guī)劃性地對學(xué)生組織文獻抄讀活動，這樣有利于學(xué)生形成良好的文獻閱讀習(xí)慣。同時要有針對性地對專業(yè)學(xué)位碩士研究生進行訓(xùn)練，平衡學(xué)習(xí)與規(guī)培的時間，引導(dǎo)學(xué)生掌握中英文文獻的閱讀技巧。同時小組間的學(xué)習(xí)和互相匯報可以讓專業(yè)學(xué)位研究生提高掌握學(xué)術(shù)進展的效率。(2)組織學(xué)術(shù)型碩士、專業(yè)學(xué)位碩士相互配合形成科研小組。相對專業(yè)學(xué)位研究生來說，學(xué)術(shù)型病理研究生有更多的時間進行科學(xué)研究與實驗。可以將同屆或上屆的學(xué)術(shù)型研究生與臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生組成小組，在實驗等科研方面讓學(xué)術(shù)型研究生配合專業(yè)型研究生的學(xué)習(xí)，形成1+1>2的效果，更好地提高專業(yè)型研究生科研學(xué)習(xí)的效率。(3)定期組織學(xué)術(shù)講座。學(xué)校及科室應(yīng)定期組織科研學(xué)術(shù)小講座，時間不必過久，這樣既可以滿足臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)時間緊張的問題，又可以了解最新的學(xué)術(shù)動態(tài)。講座既可以是線下也可以是線上，如果時間不允許那么線上將是一個很好的選擇，利用學(xué)生的課余時間更好地引導(dǎo)學(xué)生進行學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)，并不影響日常臨床工作。

2.臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力提升策略。(1)學(xué)校層面政策及教學(xué)流程的完善。針對臨床病理專業(yè)型碩士研究生如何將研究生能力教育與規(guī)范化培訓(xùn)有效銜接，大部分學(xué)校并沒有完善的政策與教學(xué)流程。針對專業(yè)型病理研究生，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際情況進行規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及研究生課程教學(xué)，而不是死板的按照標準流程來安排。這樣可以很大程度上避免臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生課程與規(guī)培的沖突。(2)在研究生入學(xué)前進行專業(yè)的病理背景培訓(xùn)。由于本科專業(yè)的多樣性導(dǎo)致學(xué)生對臨床病理工作和專業(yè)知識并沒有一個清晰系統(tǒng)的認識。在此，各個學(xué)校在研究生入學(xué)前應(yīng)該對學(xué)生進行專業(yè)的病理培訓(xùn)，交代臨床病理工作背景以及工作任務(wù)，系統(tǒng)地向?qū)W生介紹臨床病理工作各個流程、各個方面的情況。(3)完善亞專科病理教學(xué)帶教制度。目前國內(nèi)大部分臨床病理科已經(jīng)實現(xiàn)了亞專科化，各個系統(tǒng)的病理病例都有一整套三級醫(yī)生制度。在臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生的教學(xué)過程中應(yīng)該在每個亞?？平o學(xué)生安排1名專業(yè)的帶教教師，這樣緩解了教師的帶教壓力，也可以讓學(xué)生更好地掌握各個系統(tǒng)的病理診斷知識。(4)利用好公共信息平臺。國內(nèi)的大部分臨床醫(yī)院的病理科都有自己的信息管理平臺，平臺上可以調(diào)取與病理切片相關(guān)的患者信息及病歷，通過這些可以很好地了解患者的疾病進展情況，也可以綜合性地思考每個病例的特征從而進行更加精準地診斷。學(xué)生可以利用好公共信息平臺，全面地思考每個病例各個學(xué)科結(jié)果之間的關(guān)系，從而更加系統(tǒng)地掌握病理學(xué)知識。(5)科室要定期開展臨床病理專業(yè)學(xué)位研究生閱片會。針對平時來不及進行討論，對學(xué)生有診斷難度的病理切片，科室要組織病理專業(yè)碩士學(xué)生定期開展閱片會，最佳周期為每周1次。這樣可以結(jié)合病理專碩的學(xué)習(xí)進度，將平時有疑問的片子進行針對性指導(dǎo)和討論，使學(xué)生不積攢問題。在下次遇到相同的問題時，學(xué)生能夠清楚診斷方法。同時教師也可以通過閱片會了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進度以及整體的學(xué)習(xí)難點，更好地有的放矢，調(diào)整臨床教學(xué)方案。(6)制定合理的考核方案?？剖乙贫ㄒ徽揍槍εR床病理專業(yè)學(xué)位研究生的考核方案，定期的對研究生進行業(yè)務(wù)考核。臨床病理是一門復(fù)雜且需要耐心和毅力的學(xué)科，疾病種類繁多復(fù)雜，短短3年培訓(xùn)時間只能學(xué)習(xí)到基礎(chǔ)的診斷知識。同時科室任務(wù)緊張忙碌，學(xué)生的規(guī)培時間有限，每個病例的切片又都有各自的鏡下特征。所以當(dāng)遇到疑難病例時，如果學(xué)生在中間松懈，3年內(nèi)就錯過了該病種的學(xué)習(xí)機會。只有科室定期督促學(xué)生進行整理、反思和考核才能讓學(xué)生更好地利用每一例病例的資源，在有限的規(guī)培時間內(nèi)了解更多的病理診斷知識。

六、展 望

病理是臨床診斷的“金標準”，但國內(nèi)對于病理科的重視還欠缺，病理醫(yī)師的急缺也說明了病理住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要性。同時病理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生等高水平教育應(yīng)該有完善的措施及流程，這樣才能更好地向社會輸出更高水準的病理人才。目前做好病理學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接是目前病理教育的重中之重，也正處于摸索階段。相信隨著相應(yīng)規(guī)定的完善與教學(xué)手段的豐富，臨床病理專業(yè)碩士學(xué)位研究生的教學(xué)和規(guī)培流程會更加的規(guī)范，從而更好地向醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)輸送病理人才。