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    子宮內(nèi)膜息肉的中西醫(yī)治療進(jìn)展

    2022-11-26 07:10:40劉萍萍
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:宮腔鏡息肉內(nèi)膜

    劉萍萍

    平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院 甘肅 平?jīng)?744000

    子宮內(nèi)膜息肉(endometrialpolyps,EP)是育齡婦女常見的婦科疾病,為子宮內(nèi)膜的局部血管以及結(jié)締組織增生,從而形成了突向?qū)m腔內(nèi)的一種息肉樣的贅生物,贅生物的大小以及數(shù)目不等。其中,絕大多數(shù)的息肉樣贅生物位于宮體部,其主要是靠細(xì)長(zhǎng)的蒂部在宮腔的內(nèi)側(cè)壁附著,臨床表現(xiàn)主要是陰道不規(guī)則流血,常導(dǎo)致不孕。有研究表明,子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率約為25.0%[1-2]。目前,臨床上診斷子宮內(nèi)膜息肉首選方法為超聲檢查。近幾年來(lái),隨著宮腔鏡診療技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用,我們對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的診斷水平也得到了顯著提高,但仍需病理診斷協(xié)助臨床進(jìn)一步的確診。關(guān)于對(duì)EP的治療,臨床上尚未形成明確的指南,目前治療方式仍以手術(shù)為主,但對(duì)于患者而言,不同的治療方式在一定程度上影響著患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)情況。與此同時(shí),臨床上越來(lái)越多的患者尋求中醫(yī)治療,中醫(yī)藥發(fā)揮其辨證論治的特色,可以很好地改善月經(jīng)、預(yù)防復(fù)發(fā)和提高受孕率?,F(xiàn)將近年來(lái)國(guó)內(nèi)外EP治療進(jìn)展綜述如下。

    1 西醫(yī)治療

    子宮內(nèi)膜息肉主要有4種類型,包括功能性、非功能性、腺肌瘤性以及絕經(jīng)后的息肉。在治療上,摘除息肉、消除癥狀和減少?gòu)?fù)發(fā)是EP治療的目標(biāo)。西醫(yī)在臨床治療上,要根據(jù)患者的年齡、癥狀以及有無(wú)生育需求等不同因素,可以采用期待方案治療、藥物治療或者手術(shù)治療等。

    1.1 期待治療

    功能性息肉從發(fā)病機(jī)制看,息肉形成可以隨著體內(nèi)性激素分泌的改變,進(jìn)而發(fā)生周期性的變化。在月經(jīng)期間,息肉可以隨著經(jīng)血部分或者全部自行脫落。所以,患有功能性息肉的患者,如果無(wú)明顯臨床癥狀,可以采用期待觀察的方法。已經(jīng)有研究對(duì)此類患者進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪,研究顯示:息肉比初次檢查時(shí)增大,其平均的直徑可達(dá)15.1mm;息肉發(fā)生自然消退者,平均直徑達(dá)10.7mm,表明了直徑相對(duì)較小的息肉與較大的比較,其更容易發(fā)生自然消退[3]。另外,也有相關(guān)的報(bào)道稱,絕經(jīng)后女性的無(wú)癥狀息肉發(fā)生惡變的幾率很低[4],臨床上與患者進(jìn)行溝通后,可以隨診觀察處理[5]。

    1.2 藥物治療

    目前,已有研究表明,幾乎沒(méi)有臨床及藥物實(shí)驗(yàn)證據(jù)來(lái)支持藥物療法可以作為首選方案來(lái)治療子宮內(nèi)膜息肉,但有研究表明,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-α)可以在短期內(nèi)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者的癥狀起到緩解作用,但是停藥后會(huì)容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[6]。孕激素類藥物(如孕三烯酮、媽富隆等)可以在對(duì)抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜增殖方面起到一定作用,從而使子宮內(nèi)膜的類型發(fā)生轉(zhuǎn)化,進(jìn)而可以使子宮內(nèi)膜息肉的生長(zhǎng)受到抑制,此類藥物通??捎糜诠δ苄韵⑷獾闹委?,另一方面,還可以對(duì)非功能性息肉切除后的復(fù)發(fā)起到一定的預(yù)防作用。臨床上,通常先行宮腔鏡檢查確診,再行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(transcervi calresectionofpolyp,TCRP),術(shù)后一般口服孕激素、避孕藥,目前均有研究表明用藥后可能會(huì)在短期內(nèi)對(duì)子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)起到一定的預(yù)防作用[7-8]。左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS),其為外觀似“T”形的一種宮內(nèi)節(jié)育器,它的縱行管中含有孕激素52mg,此系統(tǒng)每天能夠釋放出大約20μg左炔諾孕酮,其作用主要是萎縮子宮內(nèi)膜的腺體,并使間質(zhì)發(fā)生水腫,也能夠抑制血管,從而可以使內(nèi)膜變薄,能夠在一定程度上對(duì)內(nèi)膜增生起到抑制作用,GARDNER等[9]對(duì)使用他莫西芬的患者進(jìn)行觀察并隨訪發(fā)現(xiàn),在試驗(yàn)組宮腔內(nèi)放置LNG-IUS后未發(fā)現(xiàn)患者患有子宮內(nèi)膜息肉,而觀察組中則發(fā)現(xiàn)有8例患者患有子宮內(nèi)膜息肉。這些研究結(jié)果表明了左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)能夠使子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)受到抑制,從而可以減少內(nèi)膜息肉的發(fā)生或者復(fù)發(fā)。

    1.3 手術(shù)治療

    1.3.1 刮宮術(shù)

    在宮腔鏡手術(shù)廣泛開展前,傳統(tǒng)的刮宮術(shù)是治療EP的主要方式,然而息肉的位置、大小、質(zhì)地可能造成刮宮后息肉殘留率和復(fù)發(fā)率高,因?yàn)橹荒軕{術(shù)者感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)操作,刮匙在刮宮時(shí)不容易刮到宮底以及雙側(cè)宮角的部分,這樣會(huì)導(dǎo)致1/3~1/4的宮腔面積遭到遺漏,故刮宮術(shù)后EP殘留率高[10]、復(fù)發(fā)率高[11],而且有時(shí)候術(shù)者盲目刮宮容易損傷子宮內(nèi)膜,易導(dǎo)致術(shù)后感染、宮腔粘連、不孕等,目前已不作為EP常規(guī)治療手段。

    1.3.2 宮腔鏡下內(nèi)膜息肉去除術(shù)

    宮腔鏡檢查術(shù)是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn),宮腔鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)性手術(shù),其主要是起到診治于一體的作用,宮腔鏡可以直視下將息肉全部或者完整地從根部進(jìn)行切除[12]。目前大致分3種手術(shù)方式:宮腔鏡引導(dǎo)下息肉摘除術(shù)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)、TCRP同時(shí)行內(nèi)膜去除術(shù)。

    宮腔鏡監(jiān)視行子宮內(nèi)膜息肉的摘除術(shù)相對(duì)比較簡(jiǎn)單,利用宮腔鏡檢查定位,選用顯微剪、抓鉗、套圈等鉗取息肉,操作相對(duì)便捷,但是容易使切除的病灶組織呈破碎狀態(tài),從而不利于臨床的病理診斷。另外,也有報(bào)道稱這種手術(shù)方式不能徹底切除息肉的基底部以及其周圍的內(nèi)膜,這樣容易就會(huì)使得原本就具有較高增殖活性的部位可能再次發(fā)生過(guò)度增生,從而進(jìn)一步形成息肉,此種情況的復(fù)發(fā)率可達(dá)15%[13]。

    TCRP是治療子宮內(nèi)膜息肉的最佳方法,此手術(shù)目前應(yīng)用廣泛,術(shù)者可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù),通過(guò)使用單極或者雙極電切環(huán)把息肉從根部進(jìn)行切除,這種操作方法的定位相對(duì)較準(zhǔn)確,切除的病灶也比較完整,并且具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)較快、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),在臨床上可以作為治療EP的首選方式。但是術(shù)者在使用電切環(huán)進(jìn)行切割時(shí)應(yīng)注意切割的深度以及范圍,在切割過(guò)程中若切割的深度過(guò)淺或者是切割的范圍過(guò)小均容易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉殘留或者是出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。因?yàn)榍懈畹纳疃冗^(guò)深或者范圍過(guò)廣容易對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷,可發(fā)生宮腔粘連或子宮穿孔等并發(fā)癥,不利于妊娠。隨著宮腔鏡的發(fā)展,為了減少能量方面的器械帶來(lái)的副損傷,使正常子宮內(nèi)膜受到保護(hù),人們?cè)趯m腔鏡原有的非電切操作器械的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)行了改進(jìn),使得宮腔鏡手術(shù)進(jìn)入了“冷刀”時(shí)代[14]。近年來(lái),宮腔鏡下內(nèi)膜息肉的冷刀切除技術(shù)的使用逐漸在臨床中普及,冷刀屬于非能量器械[15],其可以在宮腔鏡的監(jiān)視下進(jìn)行精準(zhǔn)操作,并且無(wú)能量損傷。目前,冷刀手術(shù)系統(tǒng)主要分兩類:一類為單純的冷刀器械系統(tǒng)(manual cold-knife system),其配有比較粗大并且有力的抓鉗、分離鉗等器械,現(xiàn)在臨床上使用代表主要是HEOS冷刀系統(tǒng)。言獻(xiàn)波等[16]在臨床研究中發(fā)現(xiàn),冷刀操作系統(tǒng)術(shù)后可以明顯縮短患者住院時(shí)間,減少出血量和不良反應(yīng),并使術(shù)后患者妊娠率提高,研究中冷刀組的妊娠率可達(dá)42.5%,電切術(shù)組為12.5%。另一類操作系統(tǒng)是動(dòng)力切割冷刀器械系統(tǒng)(motive cold-knife system),此類系統(tǒng)的刀頭尾端主要需要外接動(dòng)力系統(tǒng),頭端可以進(jìn)入宮腔,其作用原理主要是在高速下進(jìn)行機(jī)械旋切或者是切削[17],同時(shí)其可以在負(fù)壓抽吸時(shí)把病灶移除。目前,在臨床上主要是采用具有切削原理的Myosure以及IBS系統(tǒng)。這種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要是可以同時(shí)切除并且把息肉取出,這樣可以使宮腔鏡監(jiān)視時(shí)的清晰度得以提高。另外,在手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、切除息肉的比例和疼痛評(píng)分進(jìn)行對(duì)比時(shí),其較電切組具有明顯的優(yōu)勢(shì)[18]。而且這種冷刀切割系統(tǒng)直徑很小,操作簡(jiǎn)單,切割速度快,更便于門診手術(shù)時(shí)使用,利于宮腔鏡日間手術(shù)的開展。

    TCRP同時(shí)行內(nèi)膜去除術(shù)(endometrium ablation,EA)適合子宮異常出血而無(wú)生育要求的EP患者,EA可切除內(nèi)膜功能層,改善子宮局部微環(huán)境。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)與EA術(shù)聯(lián)合后能夠使患者臨床癥狀得到極大的緩解,還可以減少術(shù)后月經(jīng)量[19]。諾舒子宮內(nèi)膜消融術(shù)是目前國(guó)際上最先進(jìn)的第二代子宮內(nèi)膜去除術(shù),陸婕等[20]認(rèn)為諾舒阻抗控制子宮內(nèi)膜切除系統(tǒng)在治療子宮內(nèi)膜息肉及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面安全有效,且操作簡(jiǎn)單,容易掌握,手術(shù)時(shí)間短,患者創(chuàng)傷小,無(wú)術(shù)中并發(fā)癥,有著廣闊的應(yīng)用前景。

    1.3.3 子宮切除術(shù)

    對(duì)于無(wú)生育要求、息肉反復(fù)復(fù)發(fā)或伴有高危因素、異常子宮出血癥狀無(wú)改善致貧血,特別是患者患有子宮內(nèi)膜不典型增生或合并有復(fù)雜型增生時(shí),或者是患者合并腺肌癥、子宮肌瘤,甚至是高度懷疑發(fā)生惡變時(shí),均可以考慮行全子宮切除術(shù)。但是此種手術(shù)會(huì)使患者失去生育方面的功能,還會(huì)使卵巢功能受到影響,使盆底的基本結(jié)構(gòu)受到破壞,因此此種方式一般不作為首選。

    2 中醫(yī)治療

    根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉主要臨床表現(xiàn),其可歸屬于中醫(yī)“癥瘕”“崩漏”等范疇,劉寶琴等[21]對(duì)97例患有內(nèi)膜息肉的患者進(jìn)行研究后,認(rèn)為其主要致病因素是血瘀,其他致病因素可以分為氣滯、氣虛、痰濕、濕熱等;病機(jī)主要是涉及虛、郁、瘀等,與腎、肝、脾三臟的關(guān)系比較密切。血瘀是本病的主要病因,氣為血之帥,氣行則血行,若氣機(jī)阻滯,勢(shì)必造成血行瘀滯,加重瘀血停滯,故化瘀當(dāng)先行氣,只有氣血調(diào)暢,才能消除瘀滯,故活血化瘀、行氣消癥是治療子宮內(nèi)膜息肉的根本治法。但是中醫(yī)的特點(diǎn)是辨證論治,因此本病臨證時(shí),應(yīng)該根據(jù)月經(jīng)病的“急則治其標(biāo),緩則治其本”原則,臨床上靈活運(yùn)用“塞流”“澄源”“復(fù)舊”三種方法并采取分期治療的方法。也就是在出血期間,以“塞流”的手段,止血防脫;血?jiǎng)菥徛龝r(shí),應(yīng)該以“澄源”的方法,辨證求因,審因論治;血止后主要是以“復(fù)舊”治療方法為主,結(jié)合“澄源”進(jìn)行疾病的求因。

    2.1 辨證論治,分期治療

    女子以血為本,氣為血之帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,EP的主要病因病機(jī)歸結(jié)為瘀血阻滯,所以治療原則為活血化瘀、消癥散結(jié)。而月經(jīng)的產(chǎn)生又順應(yīng)周期性變化,故治療用藥上應(yīng)注重分期論治。林晶等[22]將147例子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者,隨機(jī)分為中藥組、西藥、對(duì)照組,每組49例。西藥組使用媽富隆治療,對(duì)照組不給予任何治療措施。中藥組采用中藥分期治療,經(jīng)期予四物湯加減口服以化瘀止血,非經(jīng)期以桂枝茯苓丸為主方,佐以鱉甲、石見穿、鬼箭羽等軟堅(jiān)散結(jié)之品,助活血化瘀、消積散癥之效。結(jié)果中藥組的中醫(yī)證候積分明顯低于西藥組及對(duì)照組(P<0.05),而中藥組內(nèi)膜中增殖細(xì)胞相關(guān)抗原Ki-67陽(yáng)性表達(dá)也明顯明顯降低(P<0.05)。孫淑云等[23]采用中藥化瘀散結(jié)法分期治療147例TCRP術(shù)后患者,經(jīng)期予口服益母四物湯(出自《竹林女科》),佐以炒蒲黃、茜草、雞血藤、丹參等養(yǎng)血和血,化瘀不動(dòng)血;非經(jīng)期口服桂枝茯苓丸(出自《金匱要略》),佐以三棱、莪術(shù)、石見穿、鬼箭羽、鱉甲、海藻、半枝蓮等,并結(jié)合自擬消癥散(透骨草、三棱、莪術(shù)等)外敷以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組孕激素受體PR3級(jí)表達(dá)增加,Ki-673級(jí)表達(dá)減少,且中藥組療效優(yōu)于媽富隆周期治療組,表明中藥化瘀散結(jié)法分期治療可提升子宮內(nèi)膜PR表達(dá),抑制Ki-67表達(dá),有效改善子宮內(nèi)環(huán)境,改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)狀態(tài),促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

    2.2 中醫(yī)藥綜合治療

    中醫(yī)婦科外治法是中醫(yī)的一大特色,常見的月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、盆腔包塊等病癥運(yùn)用外治法療效確切,且臨床應(yīng)用也較多[24]。近年來(lái),臨床上很多婦科疾病也常采用口服中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)婦科外治法的綜合療法,取到了很好療效。賀冰等[25]將30例宮腔鏡TCRP術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組各15例,對(duì)照組不予任何藥物治療,治療組應(yīng)用中藥綜合治療,予內(nèi)服桃紅四物湯、中藥(敗醬草、蒲公英、大血藤、白花蛇舌草、厚樸)[26]保留灌腸及外敷消癥散[27](其主要成分為千年健、紅花、羌活、獨(dú)活、乳香、沒(méi)藥、透骨草、桃仁、艾葉、白芷)[28-29]。研究發(fā)現(xiàn)治療組中無(wú)復(fù)發(fā),對(duì)照組中有5例復(fù)發(fā),中藥綜合治療可以有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)。

    3 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,子宮內(nèi)膜息肉為婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變之一,其治療應(yīng)根據(jù)其病理特征是否有復(fù)發(fā)高危因素、生育情況、伴隨疾病而定。宮腔鏡技術(shù)近年來(lái)不斷發(fā)展與更新,TCRP已成為主要治療手段,并且廣泛地應(yīng)用。然而EP治療后復(fù)發(fā)率高,是治療的難點(diǎn)。激素類藥物的運(yùn)用已取得一定的療效,但是具有一定的副作用和風(fēng)險(xiǎn),臨床上可以采取中西醫(yī)結(jié)合治療,充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì),從而改善月經(jīng)、增高受孕率、減少?gòu)?fù)發(fā),但預(yù)防EP復(fù)發(fā)需要更多的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)的支持,為臨床選擇最優(yōu)化的方案提供更有說(shuō)明力的理論和實(shí)踐依據(jù)。

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