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    子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療現(xiàn)狀及存在問題

    2022-11-26 07:10:40蔣麗云
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:活產(chǎn)孕激素宮腔鏡

    蔣麗云

    青海省婦女兒童醫(yī)院 青海 西寧 810000

    近年來隨著子宮內(nèi)膜癌(endometrialcancer,EC)發(fā)病年齡的逐漸年輕化,現(xiàn)代女性結(jié)婚、生育年齡的延遲及EC患者多合并不孕,越來越多患者尚未完成生育或有生育要求,這對EC保留生育功能治療療效的關(guān)注日漸增多,也對EC保留生育功能治療提出更高的要求?,F(xiàn)結(jié)合近年來取得的研究進(jìn)展,探討了以大劑量孕激素治療為基礎(chǔ),聯(lián)合宮腔鏡下病灶切除術(shù)、LNG-IUD、GnRH-a、AIs等EC保留生育功能治療方案的療效及預(yù)后,以及復(fù)發(fā)后二次保守治療的療效及超適應(yīng)證患者的臨床處理爭議等問題,作出綜述如下。

    1 EC保留生育功能治療的必要性與可行性

    EC是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜上皮的惡性腫瘤,是婦科常見且多發(fā)的疾病。手術(shù)治療是目前EC的主要治療方式,罹患EC者若無生育要求,均需行傳統(tǒng)全面分期手術(shù),即腹水/腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查+全子宮+雙側(cè)附件切除+淋巴結(jié)評估+子宮外累及和病變的評估,進(jìn)一步的治療基于手術(shù)方式及病理分期。但手術(shù)使患者永久的失去了生育功能。隨著越來越多育齡期者尚未完成生育或有生育要求,保留生育功能治療的必要性日漸顯現(xiàn)。根據(jù)EC發(fā)病機(jī)制,長期雌激素刺激無孕激素抵抗是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜細(xì)胞癌變的主要原因之一。且生育年齡發(fā)生的EC大部分為早期高分化、雌激素和孕激素,生結(jié)的1%~2%,合并卵巢惡性腫瘤或卵巢轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)約為1%,若未合并高危因素,5年生存率近100%[1]。Gonthiei?等分析了1284例IA期EC臨床特征顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率:G1無心梗0.5%、G2/G3無心梗2.1%、G1伴心梗1.6%、G2/G3伴心梗4.3%[2],這為EC保留生育功能治療提供了可行性依據(jù),采用保留器官、重塑功能的逆轉(zhuǎn)腫瘤機(jī)制理念[3]。通過大劑量孕激素拮抗雌激素的作用而抑制內(nèi)膜生長、阻礙內(nèi)膜細(xì)胞有絲分裂,使病變內(nèi)膜發(fā)生萎縮、向分泌期轉(zhuǎn)化,達(dá)到抗腫瘤的目的。

    2 EC保留生育功能治療方案

    2.1 單獨(dú)口服孕激素:持續(xù)高劑量孕激素是EC保留生育功能的基礎(chǔ)治療,口服孕激素常用藥包括醋酸甲輕孕酮(MPA)或甲地孕酮(MA)。文獻(xiàn)報(bào)道EC保留生育功能治療的完全緩解(CR)率約為60.17%~84.4.0%,妊娠率30.4%~52.0%,復(fù)發(fā)率26.0%~36.7%[4]。CR率在不問治療方案和研允中存在差異,Ohyagi等指出單獨(dú)使用MPA復(fù)發(fā)率較高約56.25%,建議聯(lián)合使用[5]。一項(xiàng)研究隨訪了30例早期EC患者,口服孕激素治療6個(gè)月后CR20%,部分緩解(PR)率73.7%,臨床有效率93.3%,復(fù)發(fā)率6.7%,隨訪12~28個(gè)月,36.7%成功妊娠,36.67%治療6個(gè)月后體質(zhì)量增加8~14kg,余無明顯不適[6]。表明單獨(dú)口服孕激素治療療效尚可。有個(gè)案報(bào)道1例14歲日本女孩G1IA期EC,單獨(dú)口服MPA治療26周后組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶,后予以小劑量雌激素-孕激素貫續(xù)療法保護(hù)內(nèi)膜治療,定期隨訪均未顯示疾病復(fù)發(fā)[7],提示單獨(dú)口服孕激素治療可用于青春期女患者。Andress等研究了14例EC患者顯示治療后CR78.57%,21.42%復(fù)發(fā)。僅1位自然妊娠到10周流產(chǎn)[8]。一項(xiàng)研究回顧了30例子宮內(nèi)膜病變患者,包括子宮內(nèi)膜不典型增生(AEH)24例、早期EC6例,結(jié)果顯示單獨(dú)口服孕激素治療AEH療效和妊娠結(jié)局優(yōu)于早期EC[9]。魏靜等回顧性分析了AEH25例及早期EC20例患者,采用單獨(dú)口服孕激素治療后CR82.2%(AEH組為92%,EC組為70%),6.7%部分緩解,1例EC持續(xù)存在行手術(shù)治療(病理提示子宮內(nèi)膜樣腺癌G33B期),1例EC患者進(jìn)展為子宮內(nèi)膜樣腺癌G1-期。AEH組妊娠率為36.4%,EC組為22.2%[10]。提示早期EC及AEH口服孕激素保留生育功能的治療是有效的,但妊娠率較低且存在病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。

    2.2 宮腔鏡下病灶切除聯(lián)合口服孕激素:近年來,國內(nèi)外不少關(guān)于宮腔鏡病灶切除聯(lián)合口服孕激素治療成功的報(bào)道。在宮腔鏡直視下可選擇性切除病灶,減輕腫瘤負(fù)荷,對切除的病變組織進(jìn)行病理分期,排除非適應(yīng)癥患者[11]。Falcone等分析了28例G1級早期EC患者予該方案治療,85.7%達(dá)到了持久的CR,中位持續(xù)緩解時(shí)間95個(gè)月(9~175個(gè)月),妊娠率93.3%,活產(chǎn)率86.6%,顯示了宮腔鏡聯(lián)合孕激素治療具有顯著的療效及完全緩解持續(xù)時(shí)間長[12]。胡家萱等研究者對比分析了70例宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合口服MA,以及單純口服MA治療的患者療效,結(jié)果顯示聯(lián)合治療組CR率為80%、復(fù)發(fā)率17.86%、足月分娩率85.19%,均顯著優(yōu)于單純口服MA治療組的54.29%、68.42%、46.15%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2<0.05)[13]。一項(xiàng)Meta分析顯示試驗(yàn)組的49例患者,總有效率81.63%,妊娠率48.98%,活產(chǎn)率42.86%。顯著高于49例單純口服孕激素組:總有效率61.22%,妊娠率24.49%,活產(chǎn)率16.33%[14]。均證實(shí)宮腔鏡下病灶切除術(shù)聯(lián)合口服孕激素療效優(yōu)于單純口服孕激素,可最大限度保護(hù)患者的生育能力,提高妊娠成功率,是一種安全、可靠且新穎的替代方法。

    2.3 宮腔鏡下病灶切除聯(lián)合LNG-IUD:因左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUD)可局部釋放高效孕激素,避免了口服孕激素的全身副反應(yīng)且依從性高,臨床使用逐漸增多。NCCN2019年指南將LNG-IUS納入EC保留生育力治療方案,但是否能單獨(dú)應(yīng)用作為高效口服孕激素的替代尚需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。有文獻(xiàn)報(bào)道單用LNG-IUS治療的復(fù)發(fā)率較高,也有學(xué)者指出LNG-IUD不能完全阻止非典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)展為腺癌。2019年CRHA專家共識強(qiáng)調(diào)只有當(dāng)MA、MPA規(guī)范治療無效時(shí)可嘗試LNGIUS+GnRHa治療[15]。一項(xiàng)運(yùn)用Meta方法分析了273例年輕EC患者行宮腔鏡病灶切除術(shù)聯(lián)合LNG0UD治療的CR率為94%,復(fù)發(fā)率6%,妊娠率70%,分娩率55%[16],顯示聯(lián)合宮腔鏡療療效佳,不但能夠有效清除病灶,可作為年輕EC 者保留生育功能治療的有效方式。

    2.4 GnRHa聯(lián)合口服AIs/LNG-IUS:有研究指出抑制外周和卵巢來源的雌激素可能比單獨(dú)使用抗雌激素治療更有效,促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)通過抑制卵巢產(chǎn)生卵泡刺激素、黃體生成素,減少了雌激素的產(chǎn)生。肥胖EC患者中雄激素向雌激素的外周轉(zhuǎn)化是過量雌激素的主要來源之一,芳香化酶在雄烯二酮和睪丸酮向雌酮和雌二醇的轉(zhuǎn)化中起重要作用,是雌激素合成的限速酶,芳香化酶抑制劑(AI)可以有效地阻斷卵巢和外周脂肪組織合成雌二醇,從而治療雌激素依賴性疾病,二者均可以用作口服孕激素的輔助治療。研究顯示口服孕激素治療的有效率為68%~85%,復(fù)發(fā)率為30%~40%。體質(zhì)指數(shù)與有效率和復(fù)發(fā)率相關(guān),當(dāng)BMI>35kg/m2時(shí),易導(dǎo)致治療失敗和復(fù)發(fā)[17]。Park等學(xué)者也認(rèn)為治療前和治療后的BMI$25k//m2是治療反應(yīng)和高復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測因素[18]。一項(xiàng)研究分析了6例BMI在(35.0±1.4)k//m2的早期EC患者,予每4周肌內(nèi)注射3.75m/GnRHa(曲普瑞林)和AIS(來曲唑)每天2.5m/口服,5例僅3個(gè)月達(dá)到CR(83%),另外1例6個(gè)月達(dá)到CR,妊娠率和活產(chǎn)率分別為50%和75%,中位隨訪4年無復(fù)發(fā)[19]。

    提示GnRHa聯(lián)合AI/對年輕的肥胖EC患者有效,可能達(dá)到CR的時(shí)間更短、反應(yīng)率更高。然而該研究的樣本量很小,且所有患者治療期間均出現(xiàn)更年期樣癥狀,顯示出明顯的藥物不良反應(yīng)。因目前仍缺乏大樣本高質(zhì)量臨床證據(jù)支持,建議僅用于孕激素輔助治療。Fan等對比分析了早期G1EC患者619例不同保守治療方案療效。發(fā)現(xiàn)456例僅服用口服孕激素治療的CR率76.3%,復(fù)發(fā)率30.7%和妊娠率52.1%;73例宮腔鏡下病灶切除聯(lián)合口服孕激素治療組的CR率95.3%,復(fù)發(fā)率14.1%,妊娠率47.8%。90例宮內(nèi)LNG-IUS聯(lián)合GnRHa/口服孕激素治療組的CR率72.9%#復(fù)發(fā)率11.0%和妊娠率為56.0%[20]。也有研究顯示僅采用激素治療的妊娠率在35%~60%之間,但聯(lián)合宮腔鏡治療后妊娠率增加到70%左右[21]。均顯示宮腔鏡切除聯(lián)合口服孕激素治療的CR率較高,僅接受口服孕激素治療復(fù)發(fā)可能性更大,LNG-IUS聯(lián)合GnRHa/口服孕激素,具有令人滿意的妊娠率和低復(fù)發(fā)率。

    3 復(fù)發(fā)者的處理

    文獻(xiàn)報(bào)道EC保留生育功能治療后,如未能成功妊娠,短期復(fù)發(fā)率高達(dá)20%~33.2%,總復(fù)發(fā)率約30%~40%,中位復(fù)發(fā)時(shí)間約15個(gè)月(4~66個(gè)月)[22]。目前對于復(fù)發(fā)的患者如何處理仍存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)后應(yīng)該及時(shí)手術(shù),也有學(xué)者認(rèn)為,若EC初次單藥治療后復(fù)發(fā),可以采用加大劑量或聯(lián)合用藥,仍可取得良好療效。一項(xiàng)對27例(AEH16例、EC11例)保守治療后復(fù)發(fā),再次行保留生育治療的患者研究顯示CR率達(dá)到81%,妊娠率75%,活產(chǎn)率為41.66%,再次復(fù)發(fā)23%,但27例復(fù)發(fā)后再次接受保守治療的患者均無瘤生存[23]。有文獻(xiàn)報(bào)道AEH和早期EC復(fù)發(fā)后,再次保留生育功能治療的CR率81.5%,妊娠率62.5%,活產(chǎn)率31.3%。一項(xiàng)納入156例保留生育功能EC患者,初次治療CR率93.6%,復(fù)發(fā)率34.6%,再次保守治療后,CR率76.2%,活產(chǎn)率12.5%[24]。目前重復(fù)治療尚未達(dá)成共識,治療期間長期監(jiān)測和定期評估非常重要。

    4 超適應(yīng)證者的處理

    大多數(shù)指南對保留生育功能治療適應(yīng)證局限于G1IA期子宮內(nèi)膜樣腺癌,G2/G3級、侵犯子宮肌層不建議保守治療。一項(xiàng)SEER數(shù)據(jù)庫的長期隊(duì)列研究顯示,對于低級別早期EC患者,孕激素或手術(shù)治療生存率無明顯差別,但保留子宮對于G2/G3且局限于內(nèi)膜的EC,會顯著降低5年生存率[25]。有文獻(xiàn)報(bào)道早期G3級、非腺樣EC淋巴結(jié)侵犯率達(dá)10%。一項(xiàng)口服MPA聯(lián)合宮內(nèi)LNG-IUS治療的研究顯示,5例G2EC患者中3例獲得CR,獲得CR后14個(gè)月1例復(fù)發(fā),再次接受MPA聯(lián)合LNG-IUS治療后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到CR[26]。Falcone等隨訪23例G2級EC保留生育治療,CR率73.9%,復(fù)發(fā)率為41.1%[27],提示口服MPA聯(lián)合LNG-IUS治療可能對G2局限內(nèi)膜EC有效。另一項(xiàng)對G2級8例患者的臨床資料分析及隨訪后發(fā)現(xiàn),予口服孕激素或GnRHa聯(lián)合LNG-IUS治療后CR率為87.5%,達(dá)到CR的中位時(shí)間3個(gè)月,CR后的復(fù)發(fā)率42.8%,總體活產(chǎn)率66.7%[28],這樣的療效可與G1級局限于內(nèi)膜的患者相媲美,顯示保留生育功能的治療可能對G2局限于內(nèi)膜的EC患者同樣有效。另一項(xiàng)基于人群的大樣本隊(duì)列研究對1106例45歲以下局限于內(nèi)膜的G2/G3級EC者進(jìn)行了臨床分析,其中849行全子宮雙側(cè)附件切除術(shù),96例行全子宮雙側(cè)輸卵管切除,49例接受了保留生育功能治療,5年生存率分別為99.3%、98.9%和86.2%。顯示保留卵巢治療具有可行性和安全性,對局限在子宮內(nèi)膜的G2/G3級EC者的生存率沒有影響,但早期G2/G3保留生育功能治療死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。但目前對G2-G3級保留生育功能治療者臨床病例僅少數(shù)報(bào)告,其安全性和有效性還有待大樣本研究證實(shí)。

    對子宮內(nèi)膜淺肌層浸潤者,因保守治療前對病灶深度的正確評估、宮腔鏡手術(shù)處理方式、妊娠結(jié)局等都具有很大的挑戰(zhàn)性和未知性,目前臨床治療成功經(jīng)驗(yàn)尚少,大部分學(xué)者也不推薦保留生育功能治療。婦科腫瘤研究組(gynecologiconcologygroup)發(fā)現(xiàn),病灶局限于內(nèi)膜者僅1%存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而侵犯肌層>2/3時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加25倍。2017年BGCS指南及2019年CRHA專家共識提出對淺肌層侵犯G1級患者可嘗試保留生育治療,其余指南對此均未提及。因此我們需要更高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究以獲得更有力的證據(jù)支持。

    5 生育情況和隨診進(jìn)展

    根據(jù)目前的系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析,保留生育功能治療對育齡期女性是安全可行的。但妊娠結(jié)局并不樂觀,不僅多數(shù)患者本身就合并多囊卵巢綜合征、胰島素抵抗等致不孕的疾病,而且部分患者在妊娠之前就出現(xiàn)了疾病復(fù)發(fā)。有研究顯口服大劑量孕激素治療的妊娠率低于46%,且一半以上需借助于輔助生殖技術(shù)助孕,活產(chǎn)率僅為35%,且復(fù)發(fā)率可高達(dá)33.8%,長期緩解率<50%,多數(shù)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)[30]。因隨診時(shí)間、治療方案及妊娠情況各異,不同研究中復(fù)發(fā)率不盡相同。一項(xiàng)對涉及445例EC和AEH患者的預(yù)后分析顯示,口服孕激素治療為主的妊娠率為28.8%,活產(chǎn)率19.6%,復(fù)發(fā)率25.0%。另一項(xiàng)研究對宮腔鏡下切除癌灶后口服孕激素和/或放置宮內(nèi)節(jié)育器的患者中位隨訪40個(gè)月(11~82個(gè)月),11%復(fù)發(fā)。也有學(xué)者對60例早期EC患者中位隨訪7個(gè)月(1~25=月),活產(chǎn)率25.0%,復(fù)發(fā)率5.4%,中位復(fù)發(fā)時(shí)間為7個(gè)月(3~28個(gè)月)。Ramirez等對81例保守治療患者的追蹤顯示,接受大劑量孕激素口服治療后,約75%的患者在平均12周達(dá)到CR,但平均20個(gè)月后有76%的患者復(fù)發(fā)。Ferrandina等報(bào)道了1例30歲的早期EC患者予以大劑量孕激素治療后成功妊娠和分娩。但隨診8個(gè)月后MRI和CT掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,剖腹探查發(fā)現(xiàn)子宮旁、卵巢、宮頸和網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移。由于復(fù)發(fā)率相對較高,2019年NCCN指南及2016年歐洲共識均建議,患者完成生育后行預(yù)防性筋膜外全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)及分期手術(shù),對于強(qiáng)烈要求繼續(xù)保守治療者應(yīng)充分知情同意,繼續(xù)給予小劑量孕激素及LNG-IUS等保護(hù)內(nèi)膜措施治療。

    6 總結(jié)

    根據(jù)目前研究進(jìn)展,對I期患者采取保守治療后進(jìn)展為浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)很低。即使保守治療期間疾病進(jìn)展,通過EC標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療,其5年生存率與直接手術(shù)者無明顯差異。一項(xiàng)追蹤保守治療失敗的14例EC和5例AEH的預(yù)后顯示,保留生育功能治療失敗后切除子宮的IA期患者的5年生存率為100%。提示對于局限于內(nèi)膜的早期EC藥物保守治療并不會明顯改變疾病的進(jìn)程,延遲手術(shù)也并未影響生存和預(yù)后。但目前保留生育功能仍不是EC的標(biāo)準(zhǔn)療法,需詳盡告知患者治療目標(biāo)僅僅是推遲了最終的根治手術(shù),留出一段時(shí)間以便完成生育,但并不能治愈疾病。且現(xiàn)今臨床因大部分小樣本研究數(shù)據(jù)的差異性,并不能得出確切的結(jié)論。保留生育功能治療存在效果不佳、病情進(jìn)展仍需手術(shù)、合并卵巢癌及發(fā)生隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、完全緩解后復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。隨著我國二孩政策的不斷開放,患者對再次生育需求的渴望也給保留生育功能治療帶來了新的挑戰(zhàn):成功逆轉(zhuǎn)并完成生育的患者可否接受繼續(xù)維持治療有機(jī)會再次妊娠?復(fù)發(fā)者為實(shí)現(xiàn)生育是否可行再次保守治療;對局限于內(nèi)膜的G2/G3級患者保留生育功能治療是否仍是絕對禁忌等問題,均值得臨床進(jìn)一步探索。另外孕前宮內(nèi)大劑量孕激素的使用,對子代體格生長、健康狀況及智力水平等發(fā)育是否有影響,也尚需更進(jìn)一步的研究證實(shí)。總而言之,我們應(yīng)在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下,規(guī)范治療、嚴(yán)密監(jiān)測、多學(xué)科協(xié)作等努力下圓患者做母親的愿望。

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