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    急性左心衰患者的治療進(jìn)展

    2022-11-26 07:10:40黃章勇
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:左心結(jié)果顯示心衰

    黃章勇

    容縣人民醫(yī)院 廣西 玉林 537500

    急性左心衰是目前常見的心血管疾病之一,主要病理變化即急性左心功能下降,主要因心臟負(fù)荷加重、心肌收縮功能下降引起的。隨著我國(guó)人口老齡化加劇,心衰疾病的發(fā)病率越來(lái)越高,影響著患者的身心健康以及生活質(zhì)量,甚至?xí){患者生命安全[1]。西醫(yī)治療包括藥物治療和非藥物治療,藥物治療的藥物種類豐富,療效不一,需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。目前效果較好的非藥物治療包括有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇[2]?,F(xiàn)在從西醫(yī)治療的角度對(duì)急性左心衰竭治療的進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

    1.急性左心衰竭流行現(xiàn)狀

    急性左心衰是老年人發(fā)病率較高的疾病之一,因心臟負(fù)荷增加或者心肌收縮功能驟降而減少心排血量,從而引起組織充血水腫、組織灌流量降低等一系列臨床綜合征。該疾病在發(fā)達(dá)國(guó)家的患病率可達(dá)到2.0%,其中七十歲以上人群的患病率超過10%,且隨著人們生活習(xí)慣的改變,患病率越來(lái)越高且趨于年輕化發(fā)展[4]。隨著急性左心衰發(fā)病機(jī)制的深入研究以及藥物治療研究水平的提升,該疾病的死亡率有所下降,但仍屬于較高水平。藥物治療急性左心衰主要是針對(duì)其發(fā)病機(jī)制,從心臟重塑以及改善神經(jīng)內(nèi)分泌方面促進(jìn)心功能恢復(fù),非藥物治療時(shí)可采用左心室機(jī)械輔助裝置、主動(dòng)脈球囊反搏、機(jī)械通氣以及外科手術(shù)等治療方式,其中機(jī)械通氣因?yàn)椴僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單且價(jià)格合適,因此應(yīng)用較廣泛[5]。

    2.機(jī)械通氣治療

    2.1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

    根據(jù)急性左心衰患者的生理變化特征,可能引起呼吸衰竭進(jìn)而出現(xiàn)低氧血癥,增加心臟負(fù)擔(dān)從而降低肺通氣功能。缺氧極有可能導(dǎo)致患者死亡,因此治療時(shí)應(yīng)該重視缺氧狀態(tài)的改善。急性左心衰患者血氧分壓低于60mmHg時(shí)需果斷給予機(jī)械通氣治療,避免長(zhǎng)時(shí)間缺氧對(duì)臟器造成不可逆的傷害。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)需進(jìn)行氣管切開或者插管,以不侵入人體的方法輔助呼吸,改善缺氧狀態(tài)。史繼剛等[6]學(xué)者研究中對(duì)60例重度急性左心衰患者進(jìn)行對(duì)比研究,一組給予藥物治療,一組給予無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療,通氣模式為呼吸末正壓(4~8mmHg)、壓力支持通氣(10~24mmHg),結(jié)果顯示,較對(duì)照組,觀察組患者的治療有效率更高,氧合狀態(tài)更理想??梢姛o(wú)創(chuàng)通氣治療能較好的改善急性左心衰患者缺氧狀態(tài),是重要的輔助治療措施。但無(wú)創(chuàng)通氣治療禁忌癥較多,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心肺驟停、胃腸道出血等情況下均無(wú)法使用,因此具有一定的局限性。

    2.2 有創(chuàng)機(jī)械通氣

    有創(chuàng)機(jī)械通氣沒有絕對(duì)的禁忌癥,可適用于全麻手術(shù)、肺炎、上脊髓損傷、大腦損傷或休克、藥物過量等情況下,多用于ICU患者。潘燕秋[7]研究中對(duì)56例重癥急性左心衰竭患者進(jìn)行研究,觀察組接受有創(chuàng)通氣治療,以無(wú)創(chuàng)通氣治療作為對(duì)照,結(jié)果顯示觀察組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)更佳,治療有效率更高。提示有創(chuàng)機(jī)械通氣治療可提高搶救成功率,糾正低氧血癥。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)均經(jīng)口氣管插管,連接呼吸機(jī),插管后靜脈輸注1~3mg/(kg·h)丙泊酚,保持人機(jī)同步,選擇呼吸末正壓通氣和同步間歇指令通氣,當(dāng)指定呼吸頻率低于10次/分鐘、呼氣末正壓通氣低于5~8cmH20、吸氣壓低于20cmH20,可逐漸過渡至低輔助通氣階段,同時(shí)給予藥物治療直至撤機(jī)。

    3.藥物治療

    3.1 擴(kuò)張血管

    硝酸甘油是一種較常用的靜脈擴(kuò)張劑,可降低近心靜脈壓,減少回心血量并降低心臟的充盈壓。小劑量硝酸甘油在不改變?nèi)硌茏枇Φ耐瑫r(shí)可增加大動(dòng)脈傳導(dǎo)性以及擴(kuò)張性。硝普鈉是臨床應(yīng)用效果理想的動(dòng)脈血管強(qiáng)效擴(kuò)張劑,對(duì)血管平滑肌有舒張作用,擴(kuò)張動(dòng)靜脈,降低動(dòng)脈壓從而提高靜脈容量,緩解心臟負(fù)荷并增加心臟輸出量,緩解心衰病情。與硝酸甘油相比,硝普鈉降低血管阻力以及擴(kuò)張血管容量的能力更強(qiáng),可有效緩解心室充盈壓,增加心排出量。袁麗影[8]等研究中對(duì)60例急性左心衰竭患者進(jìn)行研究,一組給予硝酸甘油治療,另一組給予硝普鈉治療,結(jié)果顯示硝普鈉治療后患者的舒張壓和收縮壓改善效果更加理想,總有效率為96.67%,可見硝普鈉更具優(yōu)越性。

    烏拉地爾是一種新型血管擴(kuò)張藥物,進(jìn)入人體后對(duì)突觸后a受體有阻滯作用,從而擴(kuò)張動(dòng)靜脈血管,改善外周血管阻力。烏拉地爾對(duì)靜脈的舒張作用大于對(duì)動(dòng)脈的作用,可緩解心臟負(fù)荷,改善肺動(dòng)脈壓,恢復(fù)心輸出量以及心搏出量,對(duì)心率的影響較小。張?jiān)芠9]等研究中對(duì)112例高血壓合并急性左心衰患者進(jìn)行對(duì)比研究,一組給予持續(xù)靜脈泵入硝普鈉,一組給予持續(xù)靜脈泵入烏拉地爾,結(jié)果顯示較對(duì)照組71.40%,觀察組治療有效率92.90%更高,不良反應(yīng)發(fā)生率更低,兩組舒張壓以及心率的變化差異不顯著。說明烏拉地爾治療急性左心衰的療效顯著且安全性較高。

    3.2 利尿劑

    急性左心衰患者使用利尿劑時(shí)多選擇呋塞米,此藥物進(jìn)入人體后可減少腎小管髓袢厚壁段對(duì)氯化鈉的吸收,抑制腎小管濃縮功能,增加鈉離子、氯離子以及水的排泄量,同時(shí)增加腎小管遠(yuǎn)端的鈉離子濃度,促進(jìn)鉀離子排出。但臨床治療時(shí)多于其他藥物聯(lián)合使用。馬彥娟[10]等學(xué)者對(duì)167例急性左心衰患者進(jìn)行對(duì)比研究,一組給予左西孟旦,另一組聯(lián)合低劑量呋塞米,結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者的血清炎癥因子水平更低,治療有效率更高。說明聯(lián)合呋塞米治療后患者的炎癥狀態(tài)可得到改善,減少心臟損傷,提高治療效果。有研究顯示,呋塞米可降低前列腺素分解酶活性,增加前列腺素E2的濃度,擴(kuò)張血管,降低肺毛細(xì)血管的通透性,減少心排血量,緩解左心衰竭癥狀[11]。

    3.3 鎮(zhèn)靜劑

    對(duì)于急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫患者,常常會(huì)有煩躁不安的情況,且難以耐受機(jī)械通氣治療,此時(shí)需遵醫(yī)囑接受鎮(zhèn)靜劑治療。嗎啡是臨床應(yīng)用較廣泛的一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物,同時(shí)具有鎮(zhèn)咳以及呼吸抑制等作用。此藥物具有較強(qiáng)的生理依賴性,對(duì)基因轉(zhuǎn)錄以及第二信使系統(tǒng)有激活作用,延長(zhǎng)阿片受體的激動(dòng)狀態(tài),從而起到鎮(zhèn)靜作用。邱育良[12]研究中對(duì)68例急救的急性左心衰患者進(jìn)行對(duì)比研究,兩組患者均接受常規(guī)急救措施,在此基礎(chǔ)上對(duì)照組接受血管擴(kuò)張、利尿以及機(jī)械通氣等治療,觀察組則在以上治療的基礎(chǔ)上給予小劑量嗎啡,患者處于意識(shí)模糊、煩躁?duì)顟B(tài),呼吸頻率>30次/min、氧飽和度<90%、肺部啰音>50%,靜脈注射小劑量嗎啡可起到鎮(zhèn)靜作用,再給予機(jī)械通氣治療,吸氣壓、呼氣壓分別以10cmH2O、4cmH2O開始,當(dāng)心率<100次/min、呼吸頻率18次/min、氧飽和度>90%可逐漸降低通氣參數(shù)。結(jié)果顯示觀察組患者的心臟功能指標(biāo)更佳,治療有效率更高,提示小劑量嗎啡能更好地改善心臟功能,在急性左心衰急救中具有重要作用。對(duì)于急性左心衰合并嚴(yán)重肺水腫患者,通過機(jī)械通氣可實(shí)現(xiàn)氣道正壓給氧,改善肺泡內(nèi)壓水平以及動(dòng)脈血氧飽和度,與鎮(zhèn)靜類藥物聯(lián)合使用可消除人機(jī)對(duì)抗,減少應(yīng)激反應(yīng),發(fā)揮協(xié)同作用。但深入研究發(fā)現(xiàn),過高劑量的嗎啡可導(dǎo)致急性中毒,患者會(huì)出現(xiàn)貧血、頭暈、頭痛以及意識(shí)障礙等癥狀,若長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)依賴性,因此臨床使用嗎啡時(shí)需要嚴(yán)格控制劑量,以免引起不良反應(yīng),增加患者負(fù)擔(dān)[13]。

    3.4 強(qiáng)心劑

    急性左心衰治療的強(qiáng)心劑可考慮西地蘭,此藥物屬于快速?gòu)?qiáng)心劑,適用于心房顫動(dòng)以及慢性心衰的治療,可減慢心率和傳導(dǎo),改善心肌收縮。另外此藥物起效慢且代謝時(shí)間長(zhǎng),因此應(yīng)用具有局限性。袁媛[14]研究中對(duì)76例急性左心衰合并心房顫動(dòng)患者進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示研究組患者各時(shí)間點(diǎn)的心室率更佳,左心衰緩解時(shí)間更短,說明西地蘭的應(yīng)用可較好的控制心室率,促進(jìn)心率恢復(fù)。

    左西孟旦屬于鈣增敏劑類增強(qiáng)心肌收縮力藥物,此藥物改善心力衰竭癥狀,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),改善低灌注等方面優(yōu)于傳統(tǒng)正性肌力藥物,并有改善預(yù)后趨勢(shì)。朱琳[15]等學(xué)者對(duì)92例老年急性左心衰竭患者進(jìn)行對(duì)比研究,兩組均接受常規(guī)治療以及機(jī)械通氣治療,觀察組同時(shí)給予左西孟旦治療,結(jié)果顯示觀察組患者左心功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組,說明左西孟旦可有效改善急性左心衰竭的心功能。左西孟旦對(duì)心肌細(xì)胞內(nèi)收縮蛋白發(fā)揮作用,從而提高對(duì)鈣離子的敏感性,提高心肌收縮力且不會(huì)引起鈣超載,保持機(jī)體內(nèi)能量與耗氧的平衡,以免發(fā)生心律失常、猝死等不良情況。

    強(qiáng)心苷類包括毛花苷丙、毒毛花苷K、洋地黃毒苷、地高辛等,臨床上最為常用的為地高辛,是常用的強(qiáng)心藥物。此類藥物對(duì)心臟有一定的正性肌力作用,同時(shí)還可以減慢心率,維持機(jī)體穩(wěn)定,對(duì)于急性心衰患者可小幅度增加心排血量,降低充血壓。針對(duì)心動(dòng)過速的患者在使用其他藥物治療效果不可理想時(shí)可使用強(qiáng)心苷類藥物控制病情。吳冰[16]研究中對(duì)冠心病快速房顫合并急性心力衰竭患者進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示研究組患者的治療有效率達(dá)到95.24%,心率以及血壓均明顯降低,組間不良反應(yīng)比較差異不顯著,說明強(qiáng)心苷類藥物的治療效果以及安全性理想。

    3.5 凍干粉制劑

    凍干重組人腦利鈉肽是治療急性心衰的凍干粉制劑,重組人腦利鈉肽為其主要成分,此藥物可與特異性A型利鈉肽受體結(jié)合,提高心臟、腎臟等靶器官細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷的濃度,充分發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng),逆轉(zhuǎn)心力衰竭病理進(jìn)程。郭杏花[17]研究中對(duì)100例急性心衰患者進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果顯示研究組治療有效率92.00%高于常規(guī)組,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相似,說明凍干重組人腦利鈉肽能改善心功能,安全性較高。

    4.總結(jié)

    急性左心衰患者需住院治療,復(fù)發(fā)率和死亡率較高,預(yù)后較差,為了盡可能降低臨床死亡率,需盡早采取科學(xué)有效的治療方案。西醫(yī)治療該疾病的方案較多,療效也有所差異,需根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行選擇,藥物治療時(shí)需要考慮到藥物與藥物之間的相互作用,以免造成不良反應(yīng),同時(shí)需控制用藥劑量,保障用藥安全性。

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