腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)相關(guān)靜脈的解剖及變異

黃雨程，周新華

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）在胰腺癌手術(shù)中的應(yīng)用占比越來越高。腔鏡視角下，雖然各種結(jié)構(gòu)被放大后更加清晰，但是空間和視角的限制也對小血管的止血提出了不同的挑戰(zhàn)。為了評估腹腔鏡手術(shù)的可行性和對腫瘤的精準(zhǔn)切除，術(shù)者對胰腺周圍尤其是胰頭周圍血管的解剖學(xué)知識是必不可少的。仔細(xì)評估胰周主要血管的解剖關(guān)系，可防止術(shù)中因?qū)ρ芙馄实恼`判而造成對血管的醫(yī)源性損傷[1]。目前對胰周大部分靜脈的解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)有了較深的理解，但對空腸靜脈等結(jié)構(gòu)還存在盲區(qū)，在解剖教科書上也對此語焉不詳。因此本文收集和整理了與LPD相關(guān)靜脈的研究進(jìn)展，為手術(shù)醫(yī)生加深對靜脈解剖的理解提供幫助。

1 腸系膜上靜脈（SMV）

SMV是胰腺周圍重要的靜脈之一，也是手術(shù)中重要的手術(shù)標(biāo)志。SMV收集周圍小腸的血流，于下腔靜脈、十二指腸與胰頭鉤突之間向上走行，在胰腺鉤突后方與脾靜脈（SV）匯合成門靜脈（PV），其間可能有腸系膜下靜脈（IMV）、胃結(jié)腸靜脈干（henle干）以及來自胰腺十二指腸小靜脈匯入。大部分SMV位于腸系膜上動脈（SMA）的右側(cè)，也有在SMA的前方和左側(cè)的變異。

LPD往往以胰腺下緣為線索向胰頭方向?qū)ふ襍MV。胰腺下緣與SMV的左緣的交點是胰頸的標(biāo)志。SMV和PV所形成的平面與胰頸背側(cè)之間為無血管區(qū)，因此在LPD術(shù)中該區(qū)域往往是建立胰后通道的必經(jīng)之路。SMV上有大量靜脈匯入，結(jié)扎屬支所進(jìn)行的操作是損傷SMV的重要原因。

2 空腸靜脈

空腸靜脈是SMV主要屬支，主要回流空腸段血運(yùn)的靜脈。對空腸靜脈的研究雖由來已久，但直到腔鏡技術(shù)的發(fā)展才得到重視。

空腸第一靜脈（FJV）是近年來LDP的研究熱點。早在2006年，Kim等便提出了空腸第一支的概念-引流近端空腸血液的且匯入SMV的第一條靜脈,是空腸小靜脈匯集而成的靜脈。Kim利用FJV與SMA之間的關(guān)系，將其分為3型：I型，F(xiàn)JV自SMV引出后從SMA的背側(cè)走行至左腹部；II型，F(xiàn)JV從SMA背側(cè)后轉(zhuǎn)向右腹部，其中部分轉(zhuǎn)向右側(cè)為IIa，全部轉(zhuǎn)向右側(cè)為IIb型；III型，F(xiàn)JV從SMA腹側(cè)走行。Kim指出I型是最為多見的，III型往往伴隨數(shù)種結(jié)構(gòu)變異[2]。

2010年Sagaguchi等[3]根據(jù)SMV和空腸第一支靜脈（FJV）的解剖位置對SMV和FJV闡述了新的分型，共分為2大型、5子型。I型定義為單一主干型，又細(xì)分為Ia型FJV沿SMA腹側(cè)走行，而Ib型則FJV沿SMA背側(cè)走行；II型為雙主干型，IIm型雙主干與脾門靜脈合流尾側(cè)相連，再根據(jù)FJV或左主干的路徑分為兩組：沿SMA腹側(cè)一組，以及沿背側(cè)一組。IIp型為雙主干型，其左主干與SV相連。

2013年P(guān)apavasilious等[4]同時對照性別，發(fā)現(xiàn)性別與空腸支位置無相關(guān)性，F(xiàn)JV的大小和其與SMA之間的位置沒有相關(guān)性，而FJV經(jīng)SMA前的比例為41%。該比例遠(yuǎn)高于早前Kim等[2]的研究（19%），Papavasilious等[5]認(rèn)為靜脈解剖的差異不但體現(xiàn)在個人之間，更體現(xiàn)在人群之間。

Ishikawa等[6]在2017年根據(jù)研究結(jié)果提出了根據(jù)第一空腸靜脈和第二空腸靜脈的新分型。1型為當(dāng)J1V和J2V匯合成FJT并位于SMA的背側(cè)，而2型為J1V和J2V匯合成FJT并位于SMA的腹側(cè)。當(dāng)J1V和J2V分別流入SMV時被指定為3型。根據(jù)J1V和J2V相對于SMA的位置進(jìn)一步細(xì)分為4組：3-1型，J1V和J2V均在SMA的背側(cè)走行；3-2型，J1V走行在SMA的背側(cè)，而J2V走行在SMA腹側(cè)；3-3型則相反，J1V運(yùn)行在SMA的腹側(cè)，J2V走行在背側(cè)；3-4型，J1V和J2V均在SMA的腹側(cè)走行。

2018年Nagakawa等[7]提出空腸近背靜脈（PDJV）的概念，即從SMV背側(cè)發(fā)出且有多支胰十二指腸下靜脈（IPDV）匯入的空腸靜脈，位于IPDA起始部的右下側(cè)。同時指出在動脈優(yōu)先的LPD手術(shù)中，PDJV是一種分離IPDV的安全標(biāo)志，預(yù)先分離PDJV將在游離IPDA時能有效保護(hù)IPDV，減少手術(shù)時間。同時他們還提出了分型：當(dāng)?shù)谝豢漳c靜脈被確認(rèn)為PDJV時，為A型；當(dāng)?shù)诙漳c靜脈為PDJV時，是B型；沒有PDJV時為C型。

Negoi等[8]認(rèn)為目前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中關(guān)于第一空腸靜脈的術(shù)語是混亂的，它也被稱為空腸干或第一空腸干。為了有效描述空腸靜脈，他們提出一個新的概念-第一空腸胰腺靜脈，由豐富的IPDV和數(shù)支空腸靜脈匯合而成（JV1、JV2、JV3等）。

空腸靜脈損傷是造成LPD術(shù)中大出血的重要原因之一[1]。在LPD手術(shù)中，向左翻轉(zhuǎn)SMV時，會導(dǎo)致FJV被翻轉(zhuǎn)至SMA右后側(cè)，術(shù)者在離斷IPDV的過程中容易對FJV造成損傷，特別是有IPDV匯入空腸靜脈時。同時由于FJV往往由SMV側(cè)后壁引出，于SMA后方走行，在腔鏡下視野十分受限，一旦出血往往難以直視止血，也缺少操作空間。另外有報道指出，當(dāng)空腸靜脈較粗或從屬支較多時，結(jié)扎空腸靜脈會導(dǎo)致空腸嚴(yán)重水腫，必須二次手術(shù)切除。因此對手術(shù)醫(yī)生來說，準(zhǔn)確認(rèn)識FJV解剖變異，避免術(shù)中損傷，避免對FJV的結(jié)扎，在LPD中極其關(guān)鍵。

3 Henle干

Henle干，又稱胃結(jié)腸靜脈干，最早由德國學(xué)者亨勒（Henle）在1868年提出，是由胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）和右上結(jié)腸靜脈的匯合而成的。1912年Descomps等在Henle干屬支中加入了胰十二指腸前上靜脈（ASPDV）[4]。Ignjatovic等又在定義中加入了胰十二指腸前下靜脈（AIPDV）[9]。因?qū)enle干的重視，以及檢查手段的進(jìn)步，人們對Henle干的認(rèn)知也在加深。

Voiglio[10]最早對GCT的長度、直徑進(jìn)行描述，他認(rèn)為henle干是較短的（長度小于25 mm），但較粗的（直徑3～10mm）；并描述它起源于橫結(jié)腸系膜根部的內(nèi)側(cè)，位于SMV的右側(cè)，在離開橫結(jié)腸系膜根部后，它沿著胰頭的前部，從右側(cè)進(jìn)入SMV的頭部。Ignjatovic等[9]研究所示，GCT終止于SMV，距離胰腺下緣平均2.2 cm（1.6～3.2 cm），GCT的平均直徑約為5.2 mm（4.8～5.8mm），平均長度為16.1 mm（10.1～20.7mm）。在很多人身上henle干是缺如的，同時最常見的henle干類型是胃網(wǎng)膜右靜脈、ASPDV、再加一支結(jié)腸靜脈。

而Sakaguchi等[3]指出，RGEV和sRCV匯合形成GCT是其中最常見的。Hongo等和Ibukuro等認(rèn)為GCT的主要屬支由RGEVASPDV以及sRCV或RCV構(gòu)成，且在胰腺鉤突水平進(jìn)入SMV[11]。Peltrini等[12]在最新的研究中指出GCT由RGEV、ASPDV和sRCV組成的最多，分別為32.5%和42.5%，其次為RCV，取代sRCV合流的比例為（26.9%、12.3%），同時擁有RCV及SRCV合流的概率為（10%、20.1%）。Miyazawa等[13]根據(jù)結(jié)腸支流（sRCV、RCV、MCV）引流到GCT的數(shù)量將GCT分為4型，即：0型無結(jié)腸支流引入，I型1條結(jié)腸支流引入，II型2條結(jié)腸支流引入，以及III型3條結(jié)腸支流引入。Alsabilah等[14]的研究中中同樣出現(xiàn)了僅有RGEV和ASPDV的類型，目前此類型是否屬于henle干有待討論。

Negoi等[15]在最新的研究中嘗試規(guī)范Henle干的定義，重新解釋了Henle干的概念，即為胃網(wǎng)膜右靜脈與一個或多個結(jié)腸靜脈，并伴有或不伴有胰腺靜脈的所匯合而成。在他的研究中指出Henle干在89.7%的標(biāo)本中出現(xiàn)，其中Henle干為胃胰結(jié)腸干占60.5%，胃胰干占33.7%，胃結(jié)腸干占4.5%，結(jié)腸胰干占1.3%。

在LPD手術(shù)中，henle干結(jié)構(gòu)同樣重要。如建立胰后隧道的過程中，術(shù)者需要熟知henle干的解剖變異，結(jié)扎RGEV及ASPDV時要小心好保護(hù)henle干及相關(guān)結(jié)腸靜脈。由于henle干短小且壁薄，意外牽拉容易造成靜脈壁的撕裂，因此對henle干的損傷是造成LPD意外出血的原因之一。

4 腸系膜下靜脈

腸系膜下靜脈起自直腸上靜脈，于左輸尿管內(nèi)側(cè)跨過髂總血管，于同名動脈左邊伴行，在腹膜壁層深面上行，通過左側(cè)腰大肌后，逐漸離開同名動脈，行于十二指腸旁皺襞內(nèi)，繼經(jīng)十二指腸空腸曲和Treitz韌帶左側(cè)上行，達(dá)胰體后方注入SV，經(jīng)SV匯入PV，或注入SMV，或注入SMV與SV匯合處。

根據(jù)IMV匯入點的差別，Sakaguchi等[3]提出4型分型：SV型，即IMV匯入PV，約占68.5%；SMV型，即匯入SMV，約占18.5%；C型，即匯入SV和PV匯合部，約占7.6%以及SMV-L型，即匯入SMV左干，約占5.4%。根據(jù)IMV與SMA的位置，還可歸類多種亞型：比如SP型中IMV可走行于SMA的左方或右方等。

在左后下動脈優(yōu)先入路的LPD術(shù)中，IMV與Treitz韌帶成為胰頭十二指腸后間隙的標(biāo)志。在LPD術(shù)中，一般不會結(jié)扎IMV，但不同變異的IMV會對術(shù)中建立胰后通道分離SMV-PV與胰頸背側(cè)平面時造成困擾，進(jìn)行改操作時應(yīng)注意保護(hù)IMV，以免損傷。

5 胰十二指腸靜脈系

前后兩個靜脈血管弓引流了胰頭的血液。后血管弓由胰十二指腸后上靜脈（PSPDV）和胰十二指腸后下靜脈（PIPDV）組成。PSPDV是胰頭區(qū)域回流的最大靜脈，多于膽總管和十二指腸降部之間走行，一般匯入門靜脈。有研究指出PSPDV在膽總管前走行的概率為40%，在膽總管后走行的概率為42%，有8%的病例PSPDV發(fā)育并不完全。約5%的病例擁有位于膽總管前后相同的兩支靜脈。此外有少量PSPDV和鉤突靜脈合流。PIPDV橫行于胰頭的后方。胰十二指腸前上靜脈（ASPDV）和胰十二指腸前下靜脈（AIPDV）組成了前血管弓。ASPDV橫行胰頭前方，一般流入胃腸干，或者直接流入SMV。其末端與AIPDV相連，主要引流胰頭的前方區(qū)域。有研究顯示部分病例中存在雙支。AIPDV走行于十二指腸水平部和胰腺鉤突之間，它和PIPDV共同匯入SMV或空腸靜脈，統(tǒng)稱為胰十二指腸下靜脈[11]。

在LPD術(shù)中尋找腸系膜上動脈根部并骨骼化，有助于術(shù)者安全的處理胰十二指腸下動靜脈。在游離和結(jié)扎IPDV的過程中，容易牽拉導(dǎo)致其匯入的SMV或者空腸靜脈損傷，造成較大的出血。由于該部分靜脈較為細(xì)小，術(shù)前檢查難以全部辨識，術(shù)者需要在術(shù)中對此區(qū)域提高警惕。

6 其他相關(guān)靜脈

胰中央下靜脈（CIPV）由一條或多條橫貫胰體下表面的靜脈組成，將胰體前部和下部血液引流至胰頸水平的SV、SMV或IMV。同時，鉤突靜脈上行于胰頭內(nèi)側(cè)的后方并引流匯入PV后壁。胰背靜脈是一條短靜脈，從胰頸后部向下延伸，流入SP或SMV[11]。

7 結(jié)語

在LDP下，由于鏡頭角度和活動空間的限制，術(shù)者處理術(shù)區(qū)出血時往往不如開放手術(shù)得心應(yīng)手。主要的靜脈出血雖不如動脈猛烈，但經(jīng)常難以用超聲刀直接凝閉，一旦損傷需要進(jìn)一步縫合結(jié)扎等，對手術(shù)者的手術(shù)水平提出了較高要求。在一些極端情況下，面對較為困難的腔鏡下出血，手術(shù)不得不中轉(zhuǎn)開放。這不但對患者造成了更大的圍手術(shù)期傷害，對術(shù)者自信心的打擊也是巨大的。因此通過術(shù)前檢查，評估胰腺周圍血管開始得到了外科醫(yī)生，尤其是腔鏡外科醫(yī)生的重視。令人欣喜的是檢查手段也在不斷進(jìn)步，目前無論是術(shù)前CT血管重建，還是高分辨率薄層CT都可以幫助外科醫(yī)生進(jìn)行判斷和分辨。但對于胰腺系膜內(nèi)的細(xì)小靜脈，仍沒有較好的術(shù)前檢查手段，術(shù)中需要手術(shù)者臨機(jī)應(yīng)變。隨著檢查手段的進(jìn)步和研究者孜孜不倦的投入，對上述LDP相關(guān)靜脈的認(rèn)知在不斷的更新，雖然面對空腸靜脈等結(jié)構(gòu)仍然爭議不斷，但相信在不遠(yuǎn)的將來，外科醫(yī)生對于這些結(jié)構(gòu)的認(rèn)知會有新一輪的提升，為更多的手術(shù)患者帶來福音。