同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病關(guān)系的研究進展

楊永麗，王小雪，周榮，2

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院急診科，蘭州 730000)

急危重癥疾病是指患者所患的疾病屬于某種緊急、瀕危的病癥，對于此類患者應(yīng)及早進行醫(yī)學(xué)處理，若處理不及時可導(dǎo)致患者病情進一步加重或死亡。目前常見的急危重癥疾病主要包括消化道出血、急性心力衰竭、休克、潰瘍合并穿孔等，而心腎急危重癥疾病(如心肌梗死、急性心力衰竭及慢性腎衰竭)是導(dǎo)致患者死亡的最主要疾病。近年，因心腎急危重癥疾病死亡的患者逐漸增多，已成為目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點。因此，了解心腎急危重癥疾病的影響因素并根據(jù)其調(diào)整治療方案，對患者的康復(fù)具有非常重要的意義。既往研究表明，心腎相關(guān)疾病的發(fā)生與同型半胱氨酸密切相關(guān)[1-3]。同型半胱氨酸是半胱氨酸和甲硫氨酸代謝過程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物，正常情況下，體內(nèi)同型半胱氨酸水平較低，其水平異?？赡軐?dǎo)致機體疾病的發(fā)生[4]。現(xiàn)就同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病關(guān)系的研究進展予以綜述。

1 同型半胱氨酸的形成及代謝

機體從食物中攝取的甲硫氨酸經(jīng)過ATP的作用生成S-腺苷甲硫氨酸，而S-腺苷甲硫氨酸可在甲基轉(zhuǎn)移酶的催化下生成S-腺苷同型半胱氨酸，最后脫去腺苷變成同型半胱氨酸[5]。同型半胱氨酸在體內(nèi)的代謝途徑主要包括以下幾種。①細胞外液途徑：同型半胱氨酸被直接釋放至細胞外液中參與循環(huán)；②甲基化替代途徑：同型半胱氨酸被甜菜堿-同型半胱氨酸甲基轉(zhuǎn)移酶轉(zhuǎn)化成為甲硫氨酸；③再甲基化途徑：甜菜堿和5-甲基四氫葉酸是人體內(nèi)的甲基供體，甜菜堿和5-甲基四氫葉酸將維生素B12作為輔基，在甲硫氨酸合成酶的催化下，再次合成甲硫氨酸；④轉(zhuǎn)硫化途徑：經(jīng)胱硫醚β合成酶的催化，同型半胱氨酸與絲氨酸結(jié)合成為胱硫醚，最后經(jīng)水解酶的作用變成半胱氨酸[6-7]。

2 同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病的關(guān)系

心腎急危重癥疾病一直以來都是臨床醫(yī)師研究的難點，隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，同型半胱氨酸與心腎急危重癥疾病的關(guān)系越來越受到關(guān)注。目前，較常見的心腎急危重癥疾病主要包括心力衰竭、急性心肌梗死和慢性腎衰竭等。

2.1同型半胱氨酸與心力衰竭 心力衰竭是臨床較常見的疾病之一，指由于心臟的舒張功能和收縮功能障礙而導(dǎo)致的心臟循環(huán)障礙，臨床主要表現(xiàn)為下肢水腫、心悸、乏力及氣促等，屬于一種進展性疾病，需要進行長期的治療和管理。近年來，心力衰竭的發(fā)病呈上升趨勢，不當(dāng)活動及情緒、藥物作用、心臟負荷加大、嚴重心律失常及感染等是其發(fā)生的危險因素。

同型半胱氨酸也是心力衰竭發(fā)生的危險因素[8]。馬云霞和張儉[9]分析200例慢性心力衰竭住院患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者血清同型半胱氨酸水平與紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級呈正相關(guān)，由此認為，同型半胱氨酸水平與慢性心力衰竭患者心功能損傷程度密切相關(guān)，而同型半胱氨酸可作為慢性心力衰竭患者早期診斷、治療及病情評估的重要指標(biāo)之一。任璐和郭亮[10]通過分析192例慢性心力衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的脂蛋白a、尿酸、同型半胱氨酸水平均與NYHA呈正相關(guān)，由此認為，血清同型半胱氨酸水平會隨著慢性心力衰竭患者病情的惡化而變化，因此檢測同型半胱氨酸對慢性心力衰竭患者的治療具有重要意義。程燃等[11]收集100例心力衰竭住院患者的臨床資料進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平均與患者的心功能呈負相關(guān)，且隨著載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平升高，患者的心功能降低，因此，檢測載脂蛋白A、同型半胱氨酸及血清腦鈉肽水平可判斷心力衰竭的發(fā)生、評估患者病情。向姝婷等[12]檢測70例健康體檢者和178例急性加重期慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平，并分析納入人群的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭患者的半胱氨酸、同型半胱氨酸及甲硫氨酸水平與左心室射血分數(shù)呈負相關(guān)，與二尖瓣口舒張早期血流峰值速度與二尖瓣環(huán)舒張早期運動峰值速度比值及血清N端腦鈉肽前體呈正相關(guān)，且同型半胱氨酸診斷慢性心力衰竭的受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)曲線下面積為0.899，最佳臨界值為10.56 μmol/L，表明同型半胱氨酸在診斷慢性心力衰竭方面具有一定價值。金小玲等[13]分析86例老年慢性心力衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽水平隨著NYHA分級增加而升高，且同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽三項指標(biāo)聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積為0.947，單獨檢測的ROC曲線下面積分別為0.870、0.749和0.934，因此，同型半胱氨酸、D-二聚體及腦鈉肽在慢性心力衰竭的預(yù)測和疾病判斷方面具有較好的臨床應(yīng)用價值。宋翠和鄭剛[14]收集79例慢性心力衰竭患者的臨床資料進行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者NYHA分級增加時，腦鈉肽、同型半胱氨酸水平也會隨之升高，且同型半胱氨酸水平與腦鈉肽水平呈正相關(guān)，因此，血同型半胱氨酸水平可反映慢性心力衰竭患者病情的嚴重程度。近年來，國外相關(guān)研究也表明，同型半胱氨酸在心力衰竭的發(fā)生和病情判斷方面具有一定的臨床參考價值[15-16]。

2.2同型半胱氨酸與急性心肌梗死 急性心肌梗死是臨床常見的一種心血管疾病，具有起病急、變化快及致死率高等特點，可并發(fā)休克、心力衰竭或心律失常。隨著人們生活方式的改變和社會老齡人口的增加，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，嚴重影響患者的生理及心理健康。急性心肌梗死與大量飲酒、便秘、暴飲暴食、激動及過勞等有關(guān)。目前，急性心肌梗死與同型半胱氨酸相關(guān)這一結(jié)論已被部分臨床醫(yī)師認可[17]。蘇云娟等[18]收集并分析129例早發(fā)急性心肌梗死患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇水平升高、吸煙史以及同型半胱氨酸水平升高等是男性早發(fā)急性心肌梗死的主要危險因素，而載脂蛋白A1水平升高、糖尿病病史及腦卒中病史等是女性早發(fā)急性心肌梗死的危險因素，表明同型半胱氨酸水平升高與急性心肌梗死的發(fā)生相關(guān)。熊日新等[19]對253例年齡≤45歲的冠心病患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖及同型半胱氨酸水平升高是患者發(fā)生急性心肌梗死的影響因素，并認為高同型半胱氨酸水平可增加急性心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險。徐源[20]選取129例健康體檢者和128例急性心肌梗死患者并檢測其同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐和血尿酸水平，結(jié)果顯示，同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸等是急性心肌梗死相關(guān)的危險因素，其診斷急性心肌梗死的ROC曲線下面積分別為0.880、0.873、0.780和0.933，提示同型半胱氨酸、血清胱抑素C、血肌酐及血尿酸水平可用于判斷急性心肌梗死的發(fā)生，也表明同型半胱氨酸水平與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)。高淑娟等[21]選取60例非急性心肌梗死冠心病患者和96例冠心病患者并檢測其高敏肌鈣蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反應(yīng)蛋白水平，多因素分析結(jié)果顯示，高敏肌鈣蛋白I、同型半胱氨酸及高敏C反應(yīng)蛋白是急性心肌梗死的獨立危險因素，三者聯(lián)合檢測及單獨檢測的ROC曲線下面積分別為0.971、0.929、0.802和0.710，表明同型半胱氨酸與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)，檢測同型半胱氨酸水平對于急性心肌梗死的發(fā)生和病情的判斷均具有重要意義。王偉等[22]選取65例健康體檢者和135例急性心肌梗死患者并檢測其甲狀腺激素、腦鈉肽及血清同型半胱氨酸水平，同時分析其臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者同型半胱氨酸水平隨著腦鈉肽水平的升高而升高。因此，檢測甲狀腺激素、腦鈉肽及血清同型半胱氨酸水平對于急性心肌梗死患者的治療具有重要意義。

2.3同型半胱氨酸與慢性腎衰竭 慢性腎衰竭是指各種原因?qū)е碌哪I臟明顯萎縮而不能維持其基本功能，主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留及腎功能減退等，慢性腎衰竭不僅影響患者的生命健康和日常生活，還會加重患者的家庭經(jīng)濟負擔(dān)[23-24]。因此，明確慢性腎衰竭的危險因素、及早進行檢測對于疾病的治療和預(yù)防均具有重要意義。慢性腎盂腎炎、腎小管間質(zhì)病變、糖尿病腎病、繼發(fā)性腎小球腎炎、遺傳性腎臟疾病、長期服用解熱鎮(zhèn)痛劑以及接觸重金屬等均是慢性腎衰竭的主要病因。

同型半胱氨酸水平異常也可能是導(dǎo)致慢性腎衰竭發(fā)生的原因。一項研究表明，同型半胱氨酸累積會對慢性腎衰竭患者腎小球和腎小管間質(zhì)區(qū)產(chǎn)生不良反應(yīng)，進一步加重慢性腎衰竭患者的病情[25]。陳富華等[26]分析258例健康體檢者和258例慢性腎衰竭患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者的同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平均高于健康體檢者，且慢性腎衰竭患者的同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平隨著慢性腎衰竭分期的發(fā)展而升高，表明同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素及血清胱抑素C水平可反映慢性腎衰竭患者臨床療效，與病情的發(fā)展相關(guān)。謝海英等[27]對209例慢性腎臟疾病患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎臟病分期的增高，患者同型半胱氨酸水平也升高，且同型半胱氨酸水平與C反應(yīng)蛋白、血清膽固醇、三酰甘油水平以及鈣磷乘積、年齡等呈正相關(guān)?？梢?，同型半胱氨酸是慢性腎臟疾病發(fā)展的重要危險因素。林志鵬[28]檢測50例慢性腎衰竭患者與50例健康受試者的血清同型半胱氨酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭患者血清同型半胱氨酸水平顯著高于健康受試者，且Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期慢性腎衰竭患者的血清同型半胱氨酸水平逐漸升高，表明檢測同型半胱氨酸水平對于慢性腎衰竭患者的診斷具有較高的應(yīng)用價值，有助于臨床醫(yī)師了解患者的病情。閆志武等[29]比較慢性腎臟病患者與健康人群的同型半胱氨酸水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，慢性腎臟病患者的同型半胱氨酸水平顯著升高，且腎衰竭患者的同型半胱氨酸水平高于慢性腎臟病患者，因此認為同型半胱氨酸與慢性腎臟病的發(fā)生密切相關(guān)。一項針對17 010例受試者的橫斷面分析發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者血清同型半胱氨酸水平越高其腎小球濾過率越低，提示血清同型半胱氨酸水平與慢性腎臟病患者病情嚴重程度密切相關(guān)[30]。

3 小 結(jié)

同型半胱氨酸是人體正常的代謝物質(zhì)，在體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用。正常代謝時，同型半胱氨酸在人體的含量較低，不會對人體造成危害，但當(dāng)其水平升高時，則可能引發(fā)一系列疾病。近年，同型半胱氨酸已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究的熱點，人們對于同型半胱氨酸的認識也逐漸加深。但目前尚無專門治療高同型半胱氨酸血癥的藥物，且同型半胱氨酸的最佳水平還有待進一步研究確認。相信隨著醫(yī)學(xué)研究的深入，抗同型半胱氨酸藥物的研發(fā)也會取得一定進展，從而在一定程度上降低血液同型半胱氨酸水平、有效降低心腎急危重癥的發(fā)病率，最終改善患者的生活質(zhì)量。