替羅非班聯(lián)合經(jīng)皮冠脈介入術(shù)應(yīng)用于急性心?；颊叩呐R床治療中對(duì)其臨床療效的優(yōu)化作用

陳小瓊，張小雙

1.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北廣水 432700；2.湖北省廣水市第一人民醫(yī)院急診科，湖北廣水 432700

急性心梗是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中較為嚴(yán)重的一種類型，即長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞死亡，主要表現(xiàn)為胸悶、胸后骨疼痛、心律失常等，好發(fā)于有動(dòng)脈粥樣硬化的老年人患者，高血壓、高血脂患者，長(zhǎng)期吸煙者。急性心梗的主要病因包括年齡、心臟內(nèi)血液灌注量減少、心肌供氧不足、心肌耗氧增加等，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早住院、早治療。 治療急性心梗的關(guān)鍵在于促使心肌的血液灌注恢復(fù)， 減少瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，縮小心肌缺血范圍，防止梗死擴(kuò)大。目前，藥物治療與手術(shù)治療是較為常見的治療急性心梗方案，以往臨床多主張采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療。 通過經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，將導(dǎo)管送至患者心臟的冠狀動(dòng)脈內(nèi)，在血管腔內(nèi)開通狹窄的冠狀動(dòng)脈，能夠幫助患者疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管，以保護(hù)和維持心臟功能[1]。但有研究表明，單獨(dú)采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療，未能針對(duì)術(shù)后微血栓形成問題進(jìn)行處理， 其總體治療效果有待提高[2]。 據(jù)相關(guān)資料顯示，替羅非班是一種特效的非肽血小板纖維蛋白原受體拮抗劑， 能夠緩解血管痙攣， 將該藥物用于行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的急性心?；颊咧?，能夠降低血栓負(fù)荷，預(yù)防心臟缺血事件[3-4]。 基于此，該文選取2020 年3 月—2021 年4月期間于該院進(jìn)行治療的急性心?；颊?4 例，就予以急性心?；颊呓?jīng)皮冠脈介入術(shù)并聯(lián)用替羅非班對(duì)其臨床療效的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究所選取的對(duì)象為在該院接受治療的急性心梗患者84 例，按照入院時(shí)間順序?qū)⑵淦椒譃閷?duì)照組與觀察組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)發(fā)布關(guān)于ST 段抬高型急性心肌梗死治療指南》[5]中關(guān)于急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)心電圖檢查提示ST 段抬高，肌鈣蛋白明顯升高；③影像學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈直徑狹窄率超過50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②存在意識(shí)障礙者；③伴有全身性炎癥者。 對(duì)照組42 例患者中，男27 例，女15 例；年齡38～79 歲，平均（52.61±4.77）歲；合并高血壓15例，合并糖尿病8 例，合并高血脂19 例。 觀察組42例患者中，男28 例，女14 例；年齡37～78 歲，平均（52.55±4.72）歲；合并高血壓17 例，合并糖尿病7例，合并高血脂18 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)患者與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

所有患者均行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)，將指引導(dǎo)管送至患者冠狀動(dòng)脈開口處，待導(dǎo)絲穿過其病變部位后使用預(yù)擴(kuò)張球囊對(duì)狹窄部位進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚恚?直至其冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度超過75%，將支架置入其中。

觀察組聯(lián)用替羅非班（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060265；規(guī)格：5 mg）治療，于術(shù)中經(jīng)指引導(dǎo)管在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，起始推注量為10 μg/kg，在3 min 內(nèi)推注完畢，而后以0.15 μg/（kg·min）的速率維持滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)， 包括左室舒張末期內(nèi)徑 （left ventricular end diastolic diameter of left ventricle，LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic diameter of left ventricle，LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

②于治療前后采集患者的靜脈血4 mL，離心分離后， 采用放射免疫法檢測(cè)上清液中的血清血管性血友病因子（vWF）、血清內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）水平。

③對(duì)比兩組治療總有效率， 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：心功能改善Ⅱ級(jí)或者Ⅱ級(jí)以上，經(jīng)心電圖檢查無異常，血清酶指標(biāo)維持穩(wěn)定；有效：心功能改善Ⅰ級(jí)，心電圖與血清酶指標(biāo)基本恢復(fù)；無效：病情未得到控制或者病情加重；治療總有效率=（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況， 包括胃腸道反應(yīng)、呼吸困難、鼻黏膜出血、心絞痛、心功能不全等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

治療前， 對(duì)照組與觀察組LVEDD 分別為（59.26 ±4.87）、 （59.21 ±4.96）mm，LVESD 分 別 為（45.17±4.23）、（45.26±4.35）mm，LVEF 分別為（35.81±3.46）%、（35.74±3.42）%， 組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.047、0.096、0.093，P=0.963、0.924、0.926）。 治療后， 對(duì)照組與觀察組的LVEDD 分別為（45.82±5.56）、（37.18±4.04）mm，LVESD 分別為（36.55±4.08）、（30.12±4.14）mm，LVEF 分別為（44.80±4.61）%、（53.32±4.97）%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=8.147、7.169、8.145，P＜0.001）。

2.2 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能對(duì)比

治療前， 對(duì)照組與觀察組vWF 分別為（96.26±5.88）×10-2、（96.33±5.94）×10-2，ET 分別 為 （81.66±5.37）、（81.59±5.32）ng/L，NO 分別為 （50.39±4.61）、（50.48±4.74）μmol/L， 組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.054、0.060、0.088，P=0.957、0.952、0.930）。 治療后，對(duì)照組與觀察組vWF 分別為（83.42±5.47）×10-2、（76.22±5.23）×10-2，ET 分別為 （64.28±4.33）、（58.95±4.78）ng/L，NO 分別為（66.24±7.41）、（75.08±7.92）μmol/L，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.166、5.356、5.282，P＜0.001）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組發(fā)生胃腸道反應(yīng)2 例（4.76%）；發(fā)生呼吸困難1 例（2.38%）；發(fā)生鼻黏膜出血3 例（7.14%）；發(fā)生心絞痛1 例（2.38%）；發(fā)生心功能不全3 例（7.14%）。觀察組發(fā)生胃腸道反應(yīng)1 例（2.38%）；發(fā)生呼吸困難1 例（2.38%）；發(fā)生鼻黏膜出血1 例（2.38%），無心絞痛、心功能不全情況的發(fā)生。對(duì)照組與觀察組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為7.14%、23.80%，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P=0.035）。

2.4 兩組患者治療總有效率對(duì)比

觀察組中，顯效24 例（57.14%），有效15 例（35.71%），無效3 例（7.15%），治療總有效率為92.85%；對(duì)照組中，顯效13 例（30.95%），有效17 例（40.48%），無效12 例（28.57%），治療總有效率為71.43%，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.574，P=0.010）。

3 討論

急性心梗是臨床中常見的一種心血管疾病，由各種因素導(dǎo)致血管堵塞，從而缺乏供血而出現(xiàn)壞死，發(fā)病時(shí)胸痛癥狀可持續(xù)20 min 以上，還可伴有煩躁不安、嘔吐、上腹脹痛、出汗等全身癥狀。急性心梗可分為非ST 段抬高型心肌梗死與ST 段抬高型心肌梗死，兩者癥狀類似，主要通過區(qū)分栓子類型來辨別。急性心梗的治療周期較長(zhǎng)，起病急驟，病情進(jìn)展速度較快，并發(fā)癥較復(fù)雜，包括腦栓塞、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心室壁瘤等。 急性心梗發(fā)生數(shù)分鐘之后，先出現(xiàn)短暫的心內(nèi)膜下心肌缺血， 心電圖上產(chǎn)生高大的T 波，如果在此期間得到及時(shí)、有效的治療，有可能縮小已經(jīng)發(fā)生梗死的心肌范圍[6-8]。 在以往臨床治療中， 通常以經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的方式對(duì)急性心梗患者進(jìn)行治療。對(duì)于有較大范圍心肌缺血的患者，經(jīng)皮冠脈介入術(shù)是緩解癥狀的有效方法之一， 尤其是急性心?；颊撸R床多提倡盡早介入治療[9-10]。 有學(xué)者提出，行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后，可使患者的心肌灌注在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，減輕其心肌負(fù)荷，但手術(shù)過程中對(duì)血管壁具有一定的創(chuàng)傷，如果不能及時(shí)采取相應(yīng)措施，可能會(huì)降低患者的血流速度，進(jìn)而影響預(yù)后[11-12]。 替羅非班作為擴(kuò)張血管藥物中的一種， 逐漸被運(yùn)用至行介入術(shù)治療的急性心?；颊咧校?該藥物可雙向調(diào)節(jié)血小板，對(duì)損傷血管的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[13]。 倪金波[14]的研究中，治療后，對(duì)照組（采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療）與研究組（在采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療過程中使用替羅非班） 的LVEF 分別為 （45.36±6.48）%、（56.08 ±7.56）% ，LVEDD 分 別 為 （49.56 ±2.60）、（47.98 ±2.06）mm，LVESD 分 別 為 （38.76 ±2.49）、（31.88±1.67）mm，相對(duì)于對(duì)照組，研究組LVEF 顯著較高，LVEDD、LVESD 顯著較低（P＜0.05），說明在行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療過程中，使用替羅非班，能夠增強(qiáng)急性心?；颊叩男呐K功能。該研究結(jié)果顯示，治療后， 對(duì)照組與觀察組的LVEDD 分別為 （45.82±5.56）、 （37.18±4.04）mm，LVESD 分 別 為 （36.55±4.08）、 （30.12 ±4.14）mm，LVEF 分 別 為 （44.80 ±4.61）%、（53.32±4.97）%，經(jīng)過治療后，兩組的各項(xiàng)心臟功能指標(biāo)均有所改善， 但觀察組的改善幅度大于對(duì)照組（P＜0.05），與倪金波的研究結(jié)果一致。 發(fā)生急性心梗后，患者的心功能降低，其心肌組織收縮力已經(jīng)喪失，如果長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍處于缺血狀態(tài)，極易加重心功能障礙。 通過經(jīng)皮冠脈介入術(shù)改變冠狀動(dòng)脈血管狹窄度后，可使患者的冠狀動(dòng)脈血流逐漸恢復(fù)。替羅非班屬于酪氨酸衍生物，具有抑制血小板5-羥色胺釋放的作用，以經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療為基礎(chǔ)，予以患者替羅非班， 能夠緩解血管痙攣， 解除冠脈閉塞情況，以達(dá)到促進(jìn)心功能恢復(fù)的效果[15-16]。 該次研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的vWF、ET 明顯低于對(duì)照組，NO 明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），急性心梗患者，在接受介入術(shù)治療過程中聯(lián)用替羅非班， 有助于其血管內(nèi)皮功能的改善。 替羅非班作為受體拮抗劑中的一種，具有降低血清中P-選擇素水平的作用，能夠減少粒細(xì)胞與血小板的附著， 阻斷其與血管內(nèi)皮的附著介質(zhì)，從而刺激血管內(nèi)皮釋放NO，以達(dá)到改善血管內(nèi)皮功能的效果[17]。 林宇鵬等[18]的研究結(jié)果顯示，治療組（在行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療的基礎(chǔ)上予以經(jīng)導(dǎo)管注射替羅非班） 的心血管事件總發(fā)生率為5.00%，對(duì)照組（單獨(dú)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療）的心血管事件總發(fā)生率為16.70%， 前者較后者低 （χ2=4.227，P=0.040），說明替羅非班在預(yù)防急性心?；颊呓槿胄g(shù)期間不良事件發(fā)生方面具有很大幫助。 該研究結(jié)果顯示， 兩組在圍術(shù)期間不良事件總發(fā)生率的對(duì)比上，觀察組顯著較低（P＜0.05），與林宇鵬等的研究結(jié)果一致。 經(jīng)皮冠脈介入術(shù)屬于有創(chuàng)性較大的手術(shù)，可導(dǎo)致血小板局部活化，在此過程中運(yùn)用替羅非班，能夠阻斷血小板聚集交聯(lián)，在一定程度上預(yù)防心功能不全。靜脈注射替羅非班后，可提高病變血管遠(yuǎn)端的血流速度，改善微循環(huán)，從而可以避免出血、心絞痛等發(fā)生[19]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示在采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心梗過程中， 將替羅非班作為輔助治療藥物，可以提升兩者的治療效果。替羅非班的作用機(jī)制較獨(dú)特，可逆性抑制血小板聚集，并且半衰期短、無抗原性，將其聯(lián)合經(jīng)皮冠脈介入術(shù)治療急性心梗，能夠提高患者冠狀動(dòng)脈通暢程度，促使其ST 段回落，從而提升心肌灌注效果[20]。

綜上所述，治療急性心梗時(shí)，行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)并聯(lián)合使用替羅非班，有助于患者心臟功能的恢復(fù)，調(diào)節(jié)其血管內(nèi)皮功能，減少心絞痛、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生，總體治療效果顯著。