世界衛(wèi)生組織和國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)用藥安全相關(guān)文件和藥師工具包

謝怡瓊，劉文淵，葛衛(wèi)紅，張芷蘭，陳征宇，楊艷

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023；3.國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)，荷蘭海牙 999025；4.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)，南京 210002)

患者安全一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)(International Pharmaceutical Federation，F(xiàn)IP)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。為了加強(qiáng)患者用藥安全，減少或避免用藥錯(cuò)誤和藥物不良事件發(fā)生，WHO于2017年3月發(fā)起 “用藥無(wú)害”全球行動(dòng)，制定用藥安全領(lǐng)域的整體戰(zhàn)略框架和行動(dòng)方向。面對(duì)用藥安全中的關(guān)鍵問(wèn)題，WHO就患者和公眾、醫(yī)療專業(yè)人員、藥物和用藥制度及實(shí)踐四個(gè)層面分別出版了系列文件，強(qiáng)調(diào)用藥安全行動(dòng)的必要性和緊迫性，以便相關(guān)人員及時(shí)采取行動(dòng)。此外，作為藥學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際最高學(xué)術(shù)組織，F(xiàn)IP重點(diǎn)關(guān)注藥師在用藥安全中的積極影響，為藥師參與臨床用藥出版了配套工具。該文以時(shí)間順序?yàn)檩S，對(duì)WHO及FIP發(fā)布的用藥相關(guān)重要文件和藥師工具包進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹，以期為我國(guó)用藥安全行動(dòng)的開(kāi)展提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 本文參考文獻(xiàn)均來(lái)源于WHO和FIP官網(wǎng)發(fā)布的相關(guān)信息及官方文件。

1.2檢索方法 在WHO(https：//www.who.int/publications)和FIP(FIP Library https：//www.fip.org/publications)官方網(wǎng)站的資源發(fā)布平臺(tái)采用 “medication” “medication safety” “medication without harm” “pharmacists”等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，并通過(guò)閱讀題名與摘要進(jìn)行篩選。

2 結(jié)果

2.1WHO用藥安全相關(guān)文件

2.1.1《用藥錯(cuò)誤報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)：藥物警戒中心的作用》簡(jiǎn)介 WHO在2014年發(fā)行的《用藥錯(cuò)誤報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)：藥物警戒中心的作用》(reporting and learning systems for medication errors：the role of pharmacovigilance centres)[1]一書(shū)中，指出用藥錯(cuò)誤往往由薄弱的系統(tǒng)環(huán)節(jié)引發(fā)，大多存在著相似的根源性問(wèn)題，若對(duì)其加以分析和報(bào)道，可從中汲取教訓(xùn)，并及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。該書(shū)強(qiáng)調(diào)要提高國(guó)家藥物警戒中心分析用藥錯(cuò)誤報(bào)告及識(shí)別可預(yù)防用藥錯(cuò)誤的能力，降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率，并推進(jìn)藥物警戒證據(jù)的應(yīng)用、協(xié)調(diào)、優(yōu)化使用及共享，為加強(qiáng)國(guó)家藥物警戒中心與其他患者安全網(wǎng)絡(luò)之間的聯(lián)系提供一個(gè)框架，以預(yù)防與藥物相關(guān)的不良事件發(fā)生。讓讀者充分了解藥物不良事件發(fā)生的原因，以及如何采取措施來(lái)降低由藥物安全問(wèn)題導(dǎo)致的患者健康風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2《全球患者安全挑戰(zhàn)之用藥安全：用藥無(wú)害》簡(jiǎn)介 WHO于2017年發(fā)布了《全球患者安全挑戰(zhàn)之用藥安全：用藥無(wú)害》(global patient safety challenge on medication safety：medication without harm)[2]文件。該文件概述了 “用藥無(wú)害”這一倡議的愿景和戰(zhàn)略方向，通過(guò)患者及公眾、醫(yī)療專業(yè)人員、藥品和用藥實(shí)踐系統(tǒng)四個(gè)層面構(gòu)建了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略框架，并在如下領(lǐng)域做出行動(dòng)：即高風(fēng)險(xiǎn)情況(例如涉及高風(fēng)險(xiǎn)患者或高風(fēng)險(xiǎn)藥物的情況)、多藥聯(lián)用以及監(jiān)護(hù)過(guò)渡階段。同時(shí)制定了在地方、國(guó)家和全球?qū)用娣謩e需要采取的行動(dòng)。其中，在全球?qū)用嫔?，WHO期望：①提供指導(dǎo)方針、制定戰(zhàn)略計(jì)劃并開(kāi)發(fā)指南工具，以確保所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在用藥過(guò)程中以患者的安全為核心；②通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)力發(fā)展和技能建設(shè)加強(qiáng)人才培養(yǎng)；③提高監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量；④支持和推進(jìn)用藥安全領(lǐng)域的研究；⑤與監(jiān)管機(jī)構(gòu)和國(guó)際參與者合作，通過(guò)改進(jìn)包裝和標(biāo)簽，提高藥物安全性；⑥建立患者參與藥物管理的安全機(jī)制。希望在今后5年將全球范圍內(nèi)嚴(yán)重、可預(yù)防的用藥差錯(cuò)減少50%。

2.1.3《多藥聯(lián)用時(shí)的用藥安全》簡(jiǎn)介 在發(fā)起用藥安全挑戰(zhàn)后，WHO于2019年發(fā)布《多藥聯(lián)用時(shí)的用藥安全：技術(shù)報(bào)告》(medication safety in polypharmacy：technical report)[3]，指出必須采取以人為本的方法，確保多藥聯(lián)用個(gè)體化，在獲得最大益處的同時(shí)避免對(duì)患者造成傷害，并敦促國(guó)家和利益攸關(guān)者做出相關(guān)承諾。該報(bào)告指出，在特定情況下，多種藥物同時(shí)治療是必要且有益的，這種情況常見(jiàn)于合并多種慢性疾病的老年患者，臨床常用的處方主要基于單一疾病的循證指導(dǎo)，而針對(duì)多重疾病的臨床指南的可用性十分有限，因此多藥聯(lián)用使得單一疾病的管理面臨挑戰(zhàn)。此外，高風(fēng)險(xiǎn)藥物之間的相互作用可能伴隨嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)和其他臨床問(wèn)題，復(fù)雜的用藥方案也給患者的自我管理增加了難度，使得患者的用藥依從性不佳。

報(bào)告強(qiáng)調(diào)了多藥聯(lián)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提出要實(shí)施合理的多藥聯(lián)用管理方案。倡導(dǎo)各國(guó)培養(yǎng)優(yōu)先考慮患者安全及處方質(zhì)量的用藥安全文化意識(shí)，敦促?zèng)Q策者完善領(lǐng)導(dǎo)部署、制定標(biāo)準(zhǔn)化政策及程序，提倡加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)人員、管理人員、患者以及家屬的共同參與，并為藥物審查工作和多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作提供指導(dǎo)。

2.2FIP用藥安全文件和藥師工具包 用藥安全也是FIP一直密切關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。FIP強(qiáng)調(diào)藥師是所有醫(yī)療環(huán)境下解決用藥問(wèn)題的重要團(tuán)隊(duì)成員，藥師通過(guò)與患者建立信任關(guān)系，為其提供用藥咨詢和用藥教育，消除對(duì)用藥的擔(dān)憂以加強(qiáng)其用藥依從性。同時(shí)，藥師具有顯著的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，他們可以發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相關(guān)問(wèn)題，并提出相應(yīng)的臨床干預(yù)措施，從而優(yōu)化藥物治療方案并降低用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，為減少藥物相關(guān)傷害做出重大貢獻(xiàn)。以下簡(jiǎn)要介紹FIP為應(yīng)對(duì)全球用藥安全挑戰(zhàn)發(fā)布的文件和藥師工具包。

2.2.1《減少與藥物濫用相關(guān)的傷害：藥師的作用》簡(jiǎn)介 藥物濫用是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，而藥師在控制藥物濫用方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，他們可以篩選、評(píng)估和轉(zhuǎn)診個(gè)別病例，并提供有效的藥物干預(yù)。因此FIP成立了“藥師在減少傷害中的作用”工作組(FIP working group on pharmacists' role in harm reduction)，以提高藥師在“減少藥物傷害”方面的作用，以期得到全球響應(yīng)，共同應(yīng)對(duì)藥物傷害這一難題。

基于前期的廣泛調(diào)研與證據(jù)收集，F(xiàn)IP于2017年發(fā)布了《減少與藥物濫用相關(guān)的傷害：藥師的作用》(reducing harm associated with drugs of abuse：the role of pharmacists)[4]，從藥物濫用層面對(duì)“減少傷害”進(jìn)行了定義，并詳細(xì)闡述藥師在此過(guò)程中發(fā)揮的作用，旨在阻止將有潛在危害的藥物用于娛樂(lè)目的，打擊藥物濫用行為，防止藥物成癮。該指南總結(jié)了 “減少傷害”在個(gè)人層面和社會(huì)層面的共同獲益，分析了在高收入國(guó)家中藥師可提供的一些“減少傷害”的服務(wù)，其中包括：注射器和針頭更換計(jì)劃、阿片類藥物替代療法(包括監(jiān)管口服美沙酮)等。同時(shí)提供了具體的國(guó)家案例研究，概述了支持藥師參與“減少傷害”行動(dòng)的國(guó)家和地區(qū)的相關(guān)政策。FIP將持續(xù)關(guān)注此項(xiàng)計(jì)劃，并與政策制定者和衛(wèi)生主管部門開(kāi)展合作，盡可能為藥師參與當(dāng)?shù)販p害服務(wù)排除阻礙，通過(guò)協(xié)作實(shí)踐最大限度地發(fā)揮藥師的潛在價(jià)值。

2.2.2《患者安全：藥師在“用藥無(wú)害”中的作用》簡(jiǎn)介 為響應(yīng)WHO“用藥無(wú)害”的全球行動(dòng)，F(xiàn)IP在2020年發(fā)布《患者安全：藥師在“用藥無(wú)害”中的作用》(patient safety：pharmacists' role in medication without harm)[5]，提供了藥師在患者、機(jī)構(gòu)和政策制定層面促進(jìn)用藥安全和患者安全的相關(guān)信息，詳細(xì)闡述了藥師在“用藥無(wú)害”方面的積極影響，鼓勵(lì)藥師參與藥物治療方案的優(yōu)化。同時(shí)提出了加強(qiáng)有效風(fēng)險(xiǎn)管理和持續(xù)質(zhì)量保障的系統(tǒng)協(xié)作方法，以建立安全文化體系。此外，指南中還列舉了南非、美國(guó)、加拿大、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)的典型案例，倡導(dǎo)藥師在創(chuàng)建安全文化中發(fā)揮積極作用，并采取新的舉措，為患者提供更加安全的藥學(xué)服務(wù)。

2.2.3《藥物使用審查：藥師的工具包》簡(jiǎn)介 藥師主導(dǎo)的藥物使用審查(medicines use review，MUR)是用藥過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，可以有效減少用藥錯(cuò)誤，確保患者用藥安全，尤其適用于多藥聯(lián)用的情況。FIP指出[6]，MUR是一種結(jié)構(gòu)化評(píng)估方法，該方法通過(guò)及時(shí)更新臨床信息、與患者及其家屬合作，進(jìn)而評(píng)估患者當(dāng)前用藥情況并推薦合適的干預(yù)措施，以達(dá)到預(yù)防傷害、優(yōu)化治療、減少藥物不良事件和改善患者預(yù)后的目的。FIP于2020年發(fā)布了《藥物使用審查：藥師的工具包》(medicines use review：a toolkit for pharmacists)[6]，為MUR的實(shí)施提供了整體框架和具體工具，倡導(dǎo)各國(guó)直接使用或適當(dāng)調(diào)整以適應(yīng)當(dāng)?shù)氐挠盟帉?shí)踐，支持國(guó)家和地方發(fā)展藥師主導(dǎo)的MUR。

該工具包指出藥物的使用貫穿患者治療方案的始終，藥師作為用藥安全的保駕護(hù)航者，可在多個(gè)環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。藥師可以通過(guò)識(shí)別具有重大用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)的患者(例如使用多種藥物或服用高風(fēng)險(xiǎn)藥物的患者)，以患者為中心開(kāi)展MUR，為其制定合理的用藥策略，優(yōu)化其藥物治療方案。該工具包也分析了開(kāi)展有效的MUR服務(wù)所需要的條件，并給出了在資源短缺的環(huán)境下開(kāi)展MUR服務(wù)的可行建議，強(qiáng)調(diào)了跨專業(yè)協(xié)作對(duì)于確保MUR結(jié)果準(zhǔn)確的重要性。此外，該工具包通過(guò)最新的數(shù)據(jù)評(píng)估了MUR的臨床和經(jīng)濟(jì)影響，證實(shí)了MUR的多重益處。目前，MUR計(jì)劃已在全球許多國(guó)家和地區(qū)成功推行，該工具包總結(jié)了澳大利亞、加拿大、日本、美國(guó)等幾個(gè)國(guó)家和地區(qū)中MUR的開(kāi)展情況，敦促各國(guó)為建立有效的MUR服務(wù)提供最佳條件，以期為MUR在更大范圍的推廣提供參考。

2.2.4《藥物重整：藥師的工具包》簡(jiǎn)介 監(jiān)護(hù)過(guò)渡是指患者為了接受治療或保健在醫(yī)院、家庭、保健機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移，也可指患者在醫(yī)護(hù)人員之間的照護(hù)轉(zhuǎn)移。FIP注意到監(jiān)護(hù)過(guò)渡期是用藥差異(medication discrepancies)和用藥錯(cuò)誤(medication errors)頻發(fā)的階段，這可能導(dǎo)致患者發(fā)生繼發(fā)性疾病、住院或死亡等不良事件。而藥物重整是減少由用藥差異導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵策略之一，有助于最大限度地減少藥物傷害。實(shí)施以藥師為主導(dǎo)的藥物重整極具必要性，F(xiàn)IP于2021年發(fā)布《藥物重整：藥師的工具包》(medicines reconciliation：a toolkit for pharmacists)[7]，旨在將藥物重整作為一個(gè)結(jié)構(gòu)化流程來(lái)實(shí)施，以減少與用藥安全相關(guān)的錯(cuò)誤和傷害。

該工具包的受眾為所有面向患者的藥師，總結(jié)了在社區(qū)和醫(yī)院環(huán)境中實(shí)施藥物重整的定義、程序及影響，并提供具體工具以支持藥物重整的施行。工具包概述了這項(xiàng)藥師專業(yè)服務(wù)的三個(gè)關(guān)鍵步驟，即：①創(chuàng)建完整準(zhǔn)確的用藥史(best possible medication history，BPMH)；②將BPMH與入院、住院轉(zhuǎn)院或出院時(shí)開(kāi)具的藥物進(jìn)行比較，并找出差異；③將差異分類為有意或無(wú)意，并采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)，從而協(xié)調(diào)差異。工具包還詳細(xì)描述了在監(jiān)護(hù)過(guò)渡期間藥物重整可能遇到的潛在挑戰(zhàn)和阻力，以便在實(shí)施這項(xiàng)服務(wù)時(shí)充分考慮到各方面相關(guān)因素并妥善解決；強(qiáng)調(diào)有效的藥物重整的意義：可以減輕患者、保險(xiǎn)提供者、醫(yī)療保健系統(tǒng)以至整個(gè)政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，最終減少全球衛(wèi)生總支出。作為一項(xiàng)可持續(xù)的全球性服務(wù)，藥物重整需要所有利益相關(guān)方廣泛參與，鼓勵(lì)各方為其進(jìn)行有效構(gòu)思、加以測(cè)試并建立全面計(jì)劃。該工具包可作為指導(dǎo)藥師進(jìn)行藥物重整實(shí)踐的指南，并影響決策者和藥學(xué)從業(yè)者建立或改造藥物重整流程。

2.2.5《藥物審查和藥物使用審查：藥師的工具包》簡(jiǎn)介 FIP于2022年發(fā)布了《藥物審查和藥物使用審查：藥師的工具包》(medication review and medicines use review：a toolkit for pharmacists)[8]，參照歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE) 對(duì)藥物審查(medication review，MR)的定義(即MR為“以優(yōu)化藥物使用和改善健康結(jié)果為目的的對(duì)患者藥物的結(jié)構(gòu)化評(píng)估”)和分類，將MUR歸屬于MR的一個(gè)亞型，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了兩種服務(wù)在目的上的差異。指出MR代表對(duì)患者當(dāng)前藥物的全面臨床評(píng)估，主要目的是改善臨床結(jié)局、提高人文和經(jīng)濟(jì)效益；而MUR更側(cè)重于“使用(use)”一詞，指藥師通過(guò)與患者(特別是存在用藥依從性問(wèn)題的患者)的互動(dòng)(教育、溝通等)來(lái)改善他們的藥物使用，其主要目的在于提高患者的用藥依從性。該工具包旨在為實(shí)施MR(包括MUR)提供方向，將其作為優(yōu)化藥物治療結(jié)果和提高患者依從性的系統(tǒng)方案。在政府衛(wèi)生主管部門、藥事監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門的共同努力下，該工具包已在不同環(huán)境中投入使用。

FIP指出MR和MUR服務(wù)在用藥過(guò)程中不可或缺，可通過(guò)避免用藥錯(cuò)誤、減少與藥物相關(guān)的傷害來(lái)促進(jìn)患者安全，還可以通過(guò)提高藥物有效性和安全性、患者依從性和參與積極性，改善患者的最終治療結(jié)果。藥師應(yīng)當(dāng)在這些服務(wù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)在社區(qū)和醫(yī)院藥房提供相應(yīng)的資源和條件，進(jìn)一步提高成本效益和臨床效益。

3 結(jié)束語(yǔ)

用藥安全是全球各衛(wèi)生組織廣泛關(guān)注并討論的熱點(diǎn)話題，對(duì)于保障患者安全、促進(jìn)全民健康具有深遠(yuǎn)意義。為此，WHO和FIP 發(fā)布一系列相關(guān)文件和工具包，鼓勵(lì)有關(guān)部門及人員積極參與到用藥安全的相關(guān)行動(dòng)中，強(qiáng)調(diào)完善藥物警戒系統(tǒng)，謹(jǐn)防用藥錯(cuò)誤；重點(diǎn)關(guān)注多藥聯(lián)用、高風(fēng)險(xiǎn)情況及監(jiān)護(hù)過(guò)渡等關(guān)鍵方面的用藥安全；充分激發(fā)藥師在用藥過(guò)程中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在減少藥物濫用、加強(qiáng)藥物審查(包括藥物使用審查)和藥物重整等工作中發(fā)揮積極作用。WHO和FIP的系列文件為開(kāi)展用藥安全挑戰(zhàn)行動(dòng)指明前進(jìn)方向，世界各國(guó)應(yīng)當(dāng)參照WHO和FIP這兩大國(guó)際組織發(fā)布的文件、技術(shù)報(bào)告、藥師的工具包，結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況積極采取行動(dòng)，激勵(lì)和發(fā)揮藥師在用藥安全上的作用，為實(shí)現(xiàn)用藥無(wú)害的遠(yuǎn)大目標(biāo)共同努力。