多普勒超聲在RA 早期小關(guān)節(jié)損傷中的應(yīng)用

李愛麗，趙中亭，張學(xué)梅，王 倩，馮 倩

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院針灸一科，甘肅 蘭州 730050）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是臨床上常見的免疫性疾病，多因機(jī)體自身免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應(yīng)答而發(fā)病。早期RA 容易累及小關(guān)節(jié)，滑膜病變（滑膜炎、滑膜增厚、血管翼形成）、關(guān)節(jié)腔積液、肌腱炎、軟骨及骨質(zhì)破壞是早期RA 的病理改變，但還是以滑膜病變?yōu)橹?，后期骨質(zhì)侵蝕也多由其形成[1]。RA 發(fā)病率高，病情不斷進(jìn)展，致殘率高，晚期會(huì)出現(xiàn)重要臟器及神經(jīng)血管系統(tǒng)損害，預(yù)后極差[2]。故早期準(zhǔn)確診斷、快速有效治療和及時(shí)進(jìn)行康復(fù)評定對控制RA 病情的發(fā)展非常重要。近年來，隨著多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其對軟組織的敏感性和分辨力越來越高，加之簡便廉驗(yàn)、無創(chuàng)、可重復(fù)等操作優(yōu)勢，使其在RA 早期診治中備受歡迎[3]。研究證實(shí)[4]，多普勒超聲對早期RA 小關(guān)節(jié)病變敏感性和特異性高，是診治早期RA 小關(guān)節(jié)病變較為有效和快速的方法。本文就多普勒超聲在RA 早期小關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值綜述如下。

1 協(xié)助診斷，評價(jià)疾病活動(dòng)度

早診斷、早治療是一般疾病治療的總原則，對于致殘率較高的RA 同樣如此。借助多普勒超聲手段可以協(xié)助診斷早期RA 小關(guān)節(jié)病變，評價(jià)疾病活動(dòng)度，盡快控制病情發(fā)展。早期RA 損傷組織在超聲下的顯示[5]：增厚的滑膜組織，滑膜正常厚度<2 mm，超過這一范圍即為增厚，多普勒超聲下正?；そM織呈高回聲線，增厚則呈低回聲樣改變；關(guān)節(jié)腔積液，多普勒超聲對水樣物質(zhì)也較為敏感，關(guān)節(jié)腔積液在超聲下多伴隨關(guān)節(jié)腔增大增寬，腔內(nèi)隱現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則的無回聲區(qū)，且滑膜在關(guān)節(jié)腔積液的擠壓下，厚度顯示更明顯；滑膜血管翳，病變滑膜內(nèi)血管翳在多普勒超聲下呈現(xiàn)為數(shù)量不等的彩色血流信號，因其操作時(shí)不受探測角度的影響，故對血流的敏感性更高，探測結(jié)果更可靠，優(yōu)于其他血管翳顯像設(shè)備，滑膜血管翳的存在還是RA 處于活動(dòng)期的重要標(biāo)志，對評價(jià)疾病早期活動(dòng)度十分重要；肌腱炎，肌腱組織未病變時(shí)，超聲下呈亮纖維組織回聲，肌腱炎發(fā)生時(shí)，伴隨著肌腱組織滲出、增粗、結(jié)構(gòu)增厚，超聲回聲則會(huì)降低甚至消失；骨侵蝕，超聲下早期RA 骨侵蝕可表現(xiàn)為骨皮質(zhì)粗糙、連續(xù)中斷及軟骨回聲變淺或消失等。因滑膜炎癥是診斷早期活動(dòng)性RA 病變的主要指標(biāo)[6]，故多普勒超聲診斷時(shí)也主要觀察滑膜炎癥病變。

馮少陽[7]研究發(fā)現(xiàn)，納入的RA 患者均出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，內(nèi)部伴隨網(wǎng)狀彩色血流信號，滑膜回聲區(qū)回聲均降低，關(guān)節(jié)積液檢出率同滑膜增厚率。研究發(fā)現(xiàn)[8]，彩超可準(zhǔn)確顯示腕關(guān)節(jié)滑膜增厚程度、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液含量及滑膜內(nèi)血流狀況，并指出滑膜組織增厚、細(xì)胞充血腫脹、滑膜內(nèi)血管增多時(shí)，RA多處于活動(dòng)期。另有研究還觀察到多普勒超聲常用參數(shù)RI 值、PI 值與RA 的活動(dòng)性有密切相關(guān)性，RI值越低，PI 值越高，滑膜內(nèi)血管翳形成越多，滑膜內(nèi)纖維化程度越低，滑膜炎癥活動(dòng)度越強(qiáng)[3，9]。因RI、PI測定值受到干擾少，對滑膜內(nèi)血管增生和血流情況能更客觀地評價(jià)，故可成為評價(jià)RA 活動(dòng)情況的重要指標(biāo)。另外，有研究指出[10]，多普勒超聲對早期RA 手部小關(guān)節(jié)滑膜炎、肌腱炎等的檢測結(jié)果與病理診斷結(jié)果非常類似，認(rèn)為多普勒超聲是早期診斷RA 病變的重要檢查方法。研究發(fā)現(xiàn)[11]，多普勒超聲對膝關(guān)節(jié)滑膜增厚、血管增生，關(guān)節(jié)積液及骨侵蝕的檢出率均較高，該研究還指出超聲陽性率和檢驗(yàn)指標(biāo)ESR、CRP 具有相關(guān)性。郭莉莉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，超聲半定量總評分和早期RA 的發(fā)病率有較高的關(guān)聯(lián)性，對診斷及評估RA 病情活動(dòng)性價(jià)值較高。

2 協(xié)助鑒別診斷

RA 的及早精確診斷可避免患者病情失治、誤治的發(fā)生，縮短治療時(shí)間。多普勒超聲可以鑒別以下組織和疾?。孩俨∽兓づc關(guān)節(jié)腔積液鑒別：多普勒超聲對鄰近軟組織的分辨率有時(shí)會(huì)不清晰，醫(yī)師可借助超聲探頭加壓移動(dòng)方式鑒別二者，加壓后積液會(huì)重新分布，但增厚的滑膜不隨之改變，可輕松鑒別，該研究結(jié)果與楊銀廣團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果類似[6，13]；②生理、病理骨質(zhì)病變鑒別：Finzel S 等[14]發(fā)現(xiàn)早期RA 骨質(zhì)病變分為生理性和病理性，超聲對RA 生理性骨通道有很高的特異性，可以簡易區(qū)分生理性骨通道和骨侵蝕；③早期RA 與急性糜爛性關(guān)節(jié)炎鑒別：Lu CH 等[15]發(fā)現(xiàn)，超聲可以幫助醫(yī)師鑒別早期RA 和急性糜爛性關(guān)節(jié)炎；④早期RA 與骨關(guān)節(jié)炎（OA）鑒別：研究發(fā)現(xiàn)[16]，在血清陰性情況下，臨床早期易混淆RA 和OA，但借助多普勒超聲，可清楚觀察到RA 關(guān)節(jié)早期滑膜炎癥表現(xiàn)，因OA 病變主要以退行性骨質(zhì)破壞為主，故可輕松鑒別二者；⑤早期RA 踝關(guān)節(jié)病變與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別[17]：彩超下痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的痛風(fēng)鹽結(jié)晶常成點(diǎn)狀回聲、雙邊征，而結(jié)核病與RA 不同，多侵犯單關(guān)節(jié)，對骨的破壞程度更快更廣泛，可與RA 鑒別。

3 協(xié)助治療及康復(fù)評定

RA 后期病情發(fā)展不可逆，復(fù)發(fā)率高，損害嚴(yán)重，本病發(fā)病早期（即發(fā)病的前3 個(gè)月）是治療的最佳“窗口期”，治療后嚴(yán)密監(jiān)測及評價(jià)治療效果，評估病情復(fù)發(fā)率等康復(fù)評定手段對控制本病也起到重要作用。多普勒超聲是診斷RA 的重要手段，也是協(xié)助治療、康復(fù)評定的重要方法。研究顯示[18，19]，在多普勒超聲的引導(dǎo)下，可以更精確安全地對關(guān)節(jié)腔內(nèi)抽取積液、注射藥物或進(jìn)行放射性滑膜切除，治療后患者關(guān)節(jié)炎癥活動(dòng)度、功能恢復(fù)情況明顯改善。Nordberg LB 等[20]發(fā)現(xiàn)，RA 腕關(guān)節(jié)在超聲引導(dǎo)下注射激素更精確，治療效果更佳。Humby F 等[21]研究指出，利用多普勒超聲可推動(dòng)滑膜超聲下取活檢技術(shù)發(fā)展?？祻?fù)評定：①療效評價(jià)：植志堅(jiān)等[22]發(fā)現(xiàn)，RA患者在接受3 或6 個(gè)月的專業(yè)治療后，彩超即可監(jiān)測到患者滑膜、關(guān)節(jié)及血流的評分變化，且指出評分改變與炎癥指標(biāo)變化趨勢大體一致。王邵文[18]研究發(fā)現(xiàn)，多普勒超聲技術(shù)能監(jiān)測RA 患者腕關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)滑膜增厚進(jìn)展。吳曉倩等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超聲關(guān)節(jié)半定量法是評價(jià)RA 小關(guān)節(jié)的可靠指標(biāo)，該研究指出，滑膜厚度評分、滑膜血流評分與DAS28、ESR、CRP 均存在相關(guān)性，關(guān)節(jié)腔積液評分僅與ESR 具有相關(guān)性，而骨侵蝕評分與各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無相關(guān)性；②預(yù)測疾病復(fù)發(fā)：Foltz V 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，彩超對滑膜炎檢出率為88.1%，可通過檢測滑膜炎的關(guān)節(jié)數(shù)目預(yù)測RA 疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Zufferey P 等[25]對307例RA 患者行常規(guī)檢查及DAS28 評分后發(fā)現(xiàn)，107例患者病情雖已達(dá)到臨床緩解程度，但彩超評分仍較高，表明殘留滑膜炎癥仍存在。Liu JJ 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，骨侵蝕早期是可逆的，易發(fā)生于手足小關(guān)節(jié)，對RA 早期骨質(zhì)破壞的密切監(jiān)視是防止致殘率的重要手段，監(jiān)測早期RA 患者90～180 d 的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)治療變化情況，即可推測1 年以后相應(yīng)的骨質(zhì)預(yù)后。

4 總結(jié)

RA 早期發(fā)病隱匿，不易被察覺和重視，小關(guān)節(jié)受累后患者會(huì)逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙等癥狀。早期RA 小關(guān)節(jié)損傷過程如下：早期即急性炎癥活動(dòng)期，滑膜組織不斷受到炎癥因子刺激，滑膜細(xì)胞充血腫脹，滑膜組織也隨之增厚纖維化，增厚的滑膜組織為新生血管提供生長基床，血管網(wǎng)翳漸漸形成，隨著血管通透性增加，炎性滲出物不斷滲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，即形成關(guān)節(jié)腔積液。另外，滑膜增生時(shí)會(huì)伴生小絨毛樣的突觸，絨毛雖小但侵蝕破壞性較強(qiáng)，可侵蝕軟骨和骨組織，后期關(guān)節(jié)功能會(huì)隨之破壞，另有報(bào)道指出，血管翳形成對關(guān)節(jié)侵蝕起也到關(guān)鍵作用。

早期RA 小關(guān)節(jié)病變常始于關(guān)節(jié)軟組織，近年來隨著超聲技術(shù)的不斷優(yōu)化，多普勒超聲憑借其對軟組織較高的分辨力和敏感性，在早期RA 診斷、鑒別診斷、治療及康復(fù)評定中使用廣泛。診斷方面，多普勒超聲能準(zhǔn)確敏感地辨認(rèn)出病變的滑膜、關(guān)節(jié)腔積液、滑膜內(nèi)增生的血管翳及初步判斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞程度，觀察疾病的活動(dòng)度，可有效減低早期RA 的漏診率。鑒別診斷方面，多普勒超聲可有效鑒別病變組織間差異及參與相似疾病的鑒別，很大程度的降低了RA 的臨床誤診率。治療方面，在多普勒超聲下對關(guān)節(jié)內(nèi)行藥物注射和手術(shù)治療，可使藥物直達(dá)病灶，發(fā)揮藥物的最大效力，并提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和成功率，提高臨床治療效果及安全性，并推動(dòng)新技術(shù)的發(fā)展。康復(fù)評定中，一方面多普勒超聲快捷便利的優(yōu)勢可以幫助臨床醫(yī)師對早期RA 進(jìn)行療效評估，監(jiān)測早期RA 治療后病情變化，為下一步治療提供參考；還可以幫助預(yù)測RA 的復(fù)發(fā)，多普勒超聲對滑膜組織有較高的分辨率，可幫助醫(yī)生觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)殘存的滑膜炎及血流分布情況，對疾病復(fù)發(fā)的可能性給予比較客觀的預(yù)測，對評估病情進(jìn)展和及時(shí)補(bǔ)救治療有較高的價(jià)值。

目前RA 早期診治過程中常見的輔助設(shè)備有MRI、CT、X 線及多普勒超聲。MRI 被認(rèn)為是診斷RA最為精確的方法，但早期不能清楚觀察增生血管、加之價(jià)格昂貴、檢查復(fù)雜，故在臨床上早期診斷時(shí)不常做首要選擇。CT 對骨質(zhì)破壞較為敏感，但對軟組織的辨識能力比較弱，故對早期RA 檢出率較低，價(jià)格僅次于MRI，故早期診治也不做首選。X 線價(jià)格便宜，但射線輻射大，對軟組織敏感度低，在骨質(zhì)破壞診斷時(shí)檢出時(shí)間落后于臨床表現(xiàn)1 年左右，故臨床多排后使用。多普勒超聲較三者相比，在關(guān)節(jié)局部微小病變及對骨侵蝕的檢出率上，精細(xì)度明顯低于MRI、CT，但因其對軟組織有超高的敏感性，且具有快捷簡易、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可重復(fù)、安全無輻射等優(yōu)點(diǎn)，在臨床備受患者及醫(yī)師的青睞，多被選為RA 早期小關(guān)節(jié)病變診治的首選方法。但近年來多普勒超聲在臨床使用過程中也因設(shè)備不同、人員操作差異、觀察差異、治療后療效觀察時(shí)間選取不當(dāng)?shù)仍蛟斐稍\治誤差，這是今后臨床操作時(shí)應(yīng)該避免的問題。