不同教學(xué)方法在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索

馬明崴 孫 娟 劉 東 康維明

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以單純課堂講授教學(xué)模式為主，難以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)改革現(xiàn)狀。近年來(lái)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(problem-based learning，PBL)、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(team-based learning，TBL)、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(case-based learning，CBL)等與傳統(tǒng)教學(xué)模式相互配合、相互補(bǔ)充，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育提供了很多新的思路。在以往的報(bào)道中，單獨(dú)使用TBL、PBL、CBL等教學(xué)方法對(duì)于教學(xué)質(zhì)量的提高有很好的幫助[1～4]。聯(lián)合使用多種教學(xué)模式可以大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)可以在外科教學(xué)中提升學(xué)生的實(shí)踐水平，做到理論與實(shí)際相結(jié)合，也可以增進(jìn)同學(xué)的合作意識(shí)和責(zé)任感，為培養(yǎng)一個(gè)合格的臨床醫(yī)生以及鍛煉良好的外科思維起到不可忽視的作用[1]。本研究采用自制的臨床教學(xué)模式調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院在讀94名臨床醫(yī)學(xué)生(包括八年制及本校研究生)進(jìn)行在線調(diào)查，以探討外科教學(xué)中不同教學(xué)方式方法的效果以及聯(lián)合使用的效果。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院94名2012級(jí)八年制以及本校在讀研究生：其中43名八年制學(xué)生，51名在讀研究生，其中男性38名，女性56名。

2.教學(xué)內(nèi)容和方法：PBL教學(xué)法是指以問(wèn)題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心、以教師為引導(dǎo)的小組討論及自學(xué)式的教學(xué)。在外科學(xué)教學(xué)中，PBL具體形式為以小組為單位，對(duì)外科理論或者手術(shù)中遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論，老師提出外科問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生討論以及查閱資料回答問(wèn)題，老師提前將外科病例資料發(fā)給學(xué)生(包括患者資料、主訴、病史、查體和輔助檢查等內(nèi)容)，設(shè)置問(wèn)題例如在一場(chǎng)手術(shù)中需要保護(hù)或者去除的解剖結(jié)構(gòu)或者手術(shù)方式的選擇以及術(shù)后康復(fù)問(wèn)題等等，學(xué)生以小組為單位查閱文獻(xiàn)后討論。TBL教學(xué)法是基于團(tuán)隊(duì)進(jìn)行學(xué)習(xí),以解決問(wèn)題為目標(biāo)，重視解決問(wèn)題的過(guò)程以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。外科見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中，學(xué)生會(huì)被隨機(jī)分成小組，以小組為單位安排外科科室見(jiàn)實(shí)習(xí)，并且會(huì)定期安排小組學(xué)習(xí)時(shí)間，在這段時(shí)間中學(xué)生會(huì)分享外科見(jiàn)實(shí)習(xí)中遇到的問(wèn)題以及困惑。在外科教學(xué)中TBL形式也包括小組聯(lián)合動(dòng)物模型手術(shù)，小組對(duì)外科病例或者某一外科疾病進(jìn)行匯報(bào)等，例如定期安排同學(xué)對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行小組手術(shù)，共同進(jìn)行闌尾切除術(shù)、脾切除術(shù)等。CBL教學(xué)法是指以病例為基礎(chǔ), 以問(wèn)題為引導(dǎo), 以學(xué)生為主體, 以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。常見(jiàn)的形式為巡診、外科疑難復(fù)雜病例討論、病例分析，選取的病例可以為臨床中遇到的典型病例也可為文獻(xiàn)報(bào)道的疑難病例。學(xué)生在老師的引導(dǎo)下對(duì)外科常見(jiàn)疾病比如膽石癥、骨折等的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷和治療進(jìn)行分析和總結(jié)，并適度拓展。

多種方法聯(lián)合的教學(xué)方法：理論學(xué)習(xí)采用傳統(tǒng)的以授課為主的教學(xué)方式，即LBL教學(xué)法，可以專業(yè)地分章節(jié)將知識(shí)講解給學(xué)生；實(shí)踐課則通過(guò)合理安排時(shí)間采用CBL如病例巡診討論的形式、TBL如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及PBL如小組學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。LBL、CBL、TBL、PBL在外科的教學(xué)中聯(lián)合使用和有機(jī)結(jié)合具體表現(xiàn)為除了傳統(tǒng)的授課教學(xué)外，可以定期安排病例巡診，針對(duì)疑難或者經(jīng)典病例進(jìn)行病例巡診并且結(jié)合課堂上所涉及的知識(shí)，在每周固定的時(shí)間安排動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作，可以針對(duì)LBL上講解的手術(shù)方法進(jìn)行針對(duì)性的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，同時(shí)每周組織學(xué)生進(jìn)行小組教學(xué)討論，主題可以為老師提出的問(wèn)題也可以是學(xué)生在臨床中遇到的問(wèn)題或者是TBL小組操作中遇到的問(wèn)題。多種教學(xué)方法通過(guò)相互借鑒，相互促進(jìn)來(lái)達(dá)到有機(jī)結(jié)合的目的，例如CBL+TBL則是以小組討論的形式對(duì)病例進(jìn)行匯報(bào)巡診。CBL、TBL、PBL的教學(xué)中引用LBL中涉及的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)在PBL中可以針對(duì)CBL、TBL遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論，CBL討論的內(nèi)容可以采用TBL小組見(jiàn)實(shí)習(xí)中遇到的病例。多種方法可以相互融合，共同使用。

3.調(diào)查問(wèn)卷：調(diào)研小組通過(guò)多次討論擬定調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容。研究者借助騰訊問(wèn)卷平臺(tái)設(shè)計(jì)《關(guān)于我校外科教學(xué)中多種方法的調(diào)查研究》電子版，其內(nèi)容包括在讀八年制和研究生的一般情況、其對(duì)外科教學(xué)的滿意度、對(duì)多種教學(xué)方法聯(lián)合的看法以及評(píng)價(jià)，對(duì)外科學(xué)課程教學(xué)模式的意見(jiàn)或建議等。由研究者發(fā)放，進(jìn)行不記名填寫，所填信息均嚴(yán)格保密。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)發(fā)放后，調(diào)查對(duì)象在線填寫、提交問(wèn)卷。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究共發(fā)放94份調(diào)查問(wèn)卷，共收回有效問(wèn)卷94份，其有效回收率為100%。運(yùn)用Excel 2019和SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行問(wèn)卷信息整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用頻數(shù)、百分比描述問(wèn)卷情況，并且記錄學(xué)生對(duì)外科教學(xué)中多種方法及其聯(lián)合的教學(xué)方式的看法。

二、結(jié) 果

1.醫(yī)學(xué)生對(duì)于TBL教學(xué)方式的體驗(yàn)：85.1%的學(xué)生認(rèn)為開(kāi)展小組外科學(xué)習(xí)交流及小組外科操作(TBL)可以有效調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性；87.2%的學(xué)生認(rèn)為在團(tuán)隊(duì)為中心的教學(xué)方式中，大家可以輪流分配任務(wù)，共同完成任務(wù)，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任感和合作意識(shí)；57.4%的學(xué)生認(rèn)為由于不同學(xué)生之間學(xué)習(xí)能力、配合程度總會(huì)存在差距，這對(duì)TBL的教學(xué)效果比較影響；76.6%的學(xué)生表示在TBL開(kāi)展中，學(xué)生對(duì)問(wèn)題進(jìn)行研究討論后能及時(shí)進(jìn)行總結(jié)和反饋；66.0%的學(xué)生認(rèn)為其對(duì)學(xué)習(xí)和生活時(shí)間安排不太影響。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為外科教學(xué)中開(kāi)展TBL教學(xué)可以調(diào)動(dòng)積極性，培養(yǎng)責(zé)任感，可以對(duì)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)反饋，基本不影響日常學(xué)習(xí)生活。

2.醫(yī)學(xué)生對(duì)于CBL教學(xué)方式的體驗(yàn)：88.3%的學(xué)生認(rèn)為開(kāi)展外科巡診病例討論(CBL)可以有效發(fā)揮學(xué)習(xí)積極性；92.6%的學(xué)生認(rèn)為在病例討論的開(kāi)展過(guò)程中，能有效夯實(shí)基礎(chǔ)的同時(shí)提高分析、交流、合作的能力；88.3%的學(xué)生表示這種方式對(duì)學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，快速適應(yīng)臨床有幫助；63.8%的學(xué)生表示在CBL開(kāi)展過(guò)程中存在查找資料、討論解決問(wèn)題耗時(shí)較長(zhǎng)的問(wèn)題；52.1%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)復(fù)雜少見(jiàn)病例時(shí)的困難程度較大。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為外科教學(xué)中開(kāi)展CBL教學(xué)可以調(diào)動(dòng)積極性，提高合作交流能力，幫助適應(yīng)臨床，但也存在學(xué)習(xí)中耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)以及學(xué)習(xí)復(fù)雜病例困難等情況。

3.醫(yī)學(xué)生對(duì)于PBL教學(xué)方式的體驗(yàn)：80.9%的學(xué)生對(duì)開(kāi)展外科臨床問(wèn)題討論(PBL)教學(xué)方式較為滿意；52.1%的學(xué)生認(rèn)為開(kāi)展以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)困難較小；84.0%的學(xué)生認(rèn)為在PBL教學(xué)方法中可以有效調(diào)動(dòng)積極性和主動(dòng)性；83.0%的學(xué)生認(rèn)為PBL可有效提高自身自學(xué)能力和解決問(wèn)題能力。多數(shù)學(xué)生認(rèn)為外科教學(xué)中開(kāi)展PBL教學(xué)可以調(diào)動(dòng)積極性，提高自學(xué)和解決問(wèn)題能力，PBL教學(xué)困難相對(duì)較小。

4.醫(yī)學(xué)生對(duì)于多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式的看法：62.8%的學(xué)生更喜歡多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式；73.4%的學(xué)生可以適應(yīng)多種方式聯(lián)合的教學(xué)模式且堅(jiān)持實(shí)施；71.3%的學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)比較，外科教學(xué)中多種方法聯(lián)合對(duì)臨床見(jiàn)習(xí)過(guò)渡階段很有幫助；55.3%的學(xué)生認(rèn)為其在掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)同時(shí)，增強(qiáng)了知識(shí)的靈活運(yùn)用和臨床思維的培養(yǎng)方面幫助最大；34%的學(xué)生則認(rèn)為其在調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的積極性和主觀能動(dòng)性幫助最大；86.2%的學(xué)生表示有適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)在上述教學(xué)模式整合過(guò)程中參與和操作。多數(shù)學(xué)生對(duì)多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式較為認(rèn)同和滿意，通過(guò)CBL、PBL、LBL、TBL的有機(jī)結(jié)合和相互融合可以有效幫助臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)前過(guò)渡，且給予學(xué)生機(jī)會(huì)參與其中。在開(kāi)放性問(wèn)題中，較多學(xué)生認(rèn)為筆者學(xué)校外科教學(xué)應(yīng)該采取小組臨床問(wèn)題學(xué)習(xí)、病例討論、動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)(PBL、CBL、TBL)共同聯(lián)合的教學(xué)模式，這樣不僅可以鞏固授課教學(xué)的內(nèi)容，也可以多層次了解外科學(xué)。有的學(xué)生建議需要注重理論，重視實(shí)踐，豐富學(xué)生實(shí)踐機(jī)會(huì)，有的學(xué)生建議老師多與學(xué)生溝通，提高老師參與度，也有的學(xué)生建議課程中挑選包含豐富思辨內(nèi)容的有代表性病歷，鼓勵(lì)課前查閱資料，親自床旁看患者，鼓勵(lì)踴躍發(fā)言，最后有條理地總結(jié)該病和該患者的診治思維。

三、討 論

本研究表明，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式在外科教學(xué)中可以顯著調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，其中巡診病例討論、小組聯(lián)合學(xué)習(xí)、小組觀摩手術(shù)等形式可以讓學(xué)生充分參與其中，從而獲得學(xué)習(xí)滿足感和收獲感。在Shimizu等[2]開(kāi)展的研究中，PBL教學(xué)方法可以促進(jìn)學(xué)生更加積極地學(xué)習(xí)。Ahintas等[3]在藥學(xué)課程應(yīng)用TBL教學(xué)方式，學(xué)生評(píng)價(jià)課程更加有趣。既往研究表明CBL可以提高學(xué)習(xí)積極性[4]。因此，將多種方法聯(lián)合以及相互融合應(yīng)用于外科教學(xué)中，可以提升外科教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，讓課程更有趣味性。同時(shí)，聯(lián)合教學(xué)方法可以不局限于一種形式，課程可以應(yīng)用病例討論，小組合作動(dòng)物手術(shù)以及外科文獻(xiàn)討論等多種形式，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，豐富課程內(nèi)容。

本研究在多種方面表明多種教學(xué)方式方法可以在幫助學(xué)生掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)同時(shí)，增強(qiáng)知識(shí)的靈活運(yùn)用以及臨床思維的培養(yǎng)。外科教學(xué)處在臨床見(jiàn)實(shí)習(xí)過(guò)渡階段，聯(lián)合運(yùn)用TBL、PBL、CBL、LBL可以有效幫助學(xué)生適應(yīng)臨床[5～7]。每種教學(xué)方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)。LBL的優(yōu)點(diǎn)在于教師傳授知識(shí)較為全面且系統(tǒng)，有利于夯實(shí)基礎(chǔ)外科知識(shí)，比如外科手術(shù)原則、外科基本術(shù)式。TBL的優(yōu)點(diǎn)在于小組內(nèi)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，幫助學(xué)生明白自身劣勢(shì)并加以改進(jìn)，且增強(qiáng)組內(nèi)合作意識(shí)，比如通過(guò)小組合作手術(shù)提高學(xué)生積極性，或者小組聯(lián)合病例匯報(bào)培養(yǎng)同學(xué)責(zé)任感并且組內(nèi)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。CBL的優(yōu)勢(shì)在于以病例為基礎(chǔ)，可以提高綜合分析臨床問(wèn)題以及應(yīng)對(duì)實(shí)際問(wèn)題能力，通過(guò)外科病例巡診，使得同學(xué)更全面具體掌握外科的診斷思路。PBL可以幫助醫(yī)學(xué)生適應(yīng)臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，具體形式為小組問(wèn)題討論，這可以幫助掌握具體知識(shí)點(diǎn)并且加深印象，Karimi[8]研究表明PBL可以提升醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)。Zhao等[9]研究表明，PBL聯(lián)合CBL相比單一教學(xué)模式，學(xué)生滿意度更高。Liu等[10]研究表明，PBL聯(lián)合LBL比單一LBL教學(xué)模式效果更好，有利于提高教學(xué)效率，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。Yang等[11]研究表明，TBL聯(lián)合LBL可以提升學(xué)習(xí)效果。因此，在外科教學(xué)中聯(lián)用多種教學(xué)方式有利于幫助臨床過(guò)渡，夯實(shí)外科學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，通過(guò)聯(lián)用多種教學(xué)方法，可以讓學(xué)生在外科教學(xué)中有較大獲益。

每種教學(xué)方法都有其固有缺陷[12,13]。本研究中，有的學(xué)生表示LBL存在教師對(duì)課堂中及課堂后出現(xiàn)的問(wèn)題反饋不及時(shí)的問(wèn)題；TBL教學(xué)中由于不同學(xué)生學(xué)習(xí)能力，配合程度存在差異，會(huì)影響教學(xué)效果；有的學(xué)生表示CBL開(kāi)展過(guò)程中存在耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)問(wèn)題；由于見(jiàn)實(shí)習(xí)剛剛開(kāi)始接觸臨床，學(xué)生面臨外科基礎(chǔ)不扎實(shí)等問(wèn)題，開(kāi)展小組就臨床問(wèn)題討論(PBL)學(xué)生認(rèn)為有一定困難。因此，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合需要教學(xué)設(shè)計(jì)者更加精密的設(shè)計(jì)以及充分的課前準(zhǔn)備，在CBL教學(xué)中合理選擇病例的難度，選擇經(jīng)典或易誤診的外科病例；在TBL教學(xué)中，需要充分調(diào)動(dòng)每一位學(xué)生的參與度和平衡其發(fā)言機(jī)會(huì)，盡量平衡每位學(xué)生的手術(shù)參與機(jī)會(huì)；在PBL中則需要選擇合適的問(wèn)題導(dǎo)向，盡量選擇外科的原則問(wèn)題或者常見(jiàn)手術(shù)操作問(wèn)題。在課程設(shè)計(jì)時(shí)，充分評(píng)估課程難度以及課程課時(shí)，合理穿插TBL、CBL、PBL的教學(xué)方法，讓學(xué)生在獲得收獲的同時(shí)，減少其對(duì)其他課程學(xué)習(xí)和生活的影響。有的學(xué)生建議4種方法優(yōu)化整合，增加CBL課時(shí)；有的學(xué)生建議以LBL為主，輔助TBL、CBL，對(duì)外科重難點(diǎn)困惑使用PBL。在外科教學(xué)中，教學(xué)設(shè)計(jì)者可以提前調(diào)研，了解學(xué)生需求，根據(jù)課程內(nèi)容，以及學(xué)生反饋因地制宜地選擇不同教學(xué)方法聯(lián)合使用[14]。總體來(lái)說(shuō)，在外科學(xué)教學(xué)方法中，優(yōu)化課程整合與多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式具有應(yīng)用和推廣價(jià)值，但對(duì)外科教學(xué)實(shí)施者和設(shè)計(jì)者要求更高，需要耗費(fèi)更多時(shí)間和精力。

本研究對(duì)外科教學(xué)中不同教學(xué)方式方法進(jìn)行探索，根據(jù)問(wèn)卷反饋，學(xué)生對(duì)多種方法聯(lián)合的教學(xué)方式的評(píng)價(jià)較好，且在臨床學(xué)習(xí)中收獲更多，值得在外科學(xué)課程教學(xué)中應(yīng)用和推廣。本研究為探索性研究，僅調(diào)查了94名臨床醫(yī)學(xué)生，存在一定的局限性；結(jié)果為描述性，缺乏一定的說(shuō)服力。需要進(jìn)一步的研究，為外科課程教學(xué)中教學(xué)方式的改良提供參考依據(jù)。