陳達(dá)燦教授治療皮炎濕疹類皮膚病用藥特色探析

劉維，鄧家侵，劉俊峰

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

陳達(dá)燦教授是廣東省名中醫(yī)、岐黃學(xué)者及全國(guó)中醫(yī)藥專家，國(guó)醫(yī)大師禤國(guó)維、朱良春教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事中醫(yī)皮膚科臨床、教學(xué)和科研工作30余載，醫(yī)術(shù)精湛，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其是在特應(yīng)性皮炎（AD）、濕疹、蕁麻疹等皮膚病的治療方面有著獨(dú)到的見(jiàn)解和深厚的造詣。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其在治療皮炎濕疹類皮膚病的用藥特色及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 馬齒莧與金銀花

馬齒莧別名五行草，民間亦稱長(zhǎng)命草、長(zhǎng)壽菜，性寒，味酸，歸肝、大腸經(jīng)，功用清熱解毒、涼血止痢。金銀花又名雙花、忍冬花，性寒，味甘，歸肺、心、胃經(jīng)，有清熱解毒、疏散風(fēng)熱的功效。

臨床上陳教授常將二藥同用來(lái)治療皮炎濕疹類皮膚病。AD、蕁麻疹和濕疹急性發(fā)作期，皮損表現(xiàn)為鮮紅、灼熱或腫脹，伴有瘙癢、身熱、口渴、煩躁、眠差、便干、溲黃、舌紅、苔少或薄黃等一派心火熾盛、熱入營(yíng)分之象，陳教授常采用金銀花、馬齒莧配伍連翹、淡竹葉、丹參、羚羊角粉，一方面以辛涼清輕宣散，透熱轉(zhuǎn)氣，另一方面清心涼營(yíng)除煩，意以祛除熱邪，宣暢氣機(jī)，使?fàn)I熱向外從肌表透達(dá)而解。藥理研究發(fā)現(xiàn)，連翹含有的維生素P能增強(qiáng)毛細(xì)血管的致密度，丹參有影響過(guò)敏介質(zhì)釋放、促進(jìn)組織修復(fù)及再生以及調(diào)節(jié)免疫的作用[1]。

AD的皮膚屏障功能異常與絲聚蛋白基因失功能突變、角層中神經(jīng)酰胺的含量降低使皮膚保濕作用減弱密切相關(guān)，而屏障功能障礙增加了環(huán)境接觸的刺激物及過(guò)敏原穿透進(jìn)入皮膚激發(fā)炎性反應(yīng)或致敏[2]?，F(xiàn)代藥理分析，馬齒莧含有去甲腎上腺素，能與血管內(nèi)皮α受體結(jié)合，使血管收縮，抑制毛細(xì)血管通透性，從而抑制炎性腫脹[3]。一方面通過(guò)抗炎、抗過(guò)敏而起到調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用[4]；另一方面通過(guò)增加絲聚合蛋白（FLG）的基因表達(dá)，降低蛋白酶激活受體-2（PAR-2）水平，減少經(jīng)皮水分丟失量（TEWL），從而增加角質(zhì)層水分含量，恢復(fù)和重建皮膚屏障功能[5]。金銀花的水提物能通過(guò)減少抗卵清蛋白特異性IgE抗體的產(chǎn)生，拮抗Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，同時(shí)通過(guò)抑制肥大細(xì)胞的組織胺釋放，在一定程度上抑制過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生[6]；金銀花煎劑能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，對(duì)炎性反應(yīng)早期的毛細(xì)血管通透性增加及滲出有明顯的抑制作用，可以減輕局部炎性滲出[7]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，濕疹患者的破損、糜爛、滲液部位以及AD患者90%以上的皮損和無(wú)皮損皮膚上有金黃色葡萄球菌的定植現(xiàn)象，而臨床上并不見(jiàn)感染表現(xiàn)，金黃色葡萄球菌的產(chǎn)物及某些菌株分泌的腸毒素起了超抗原作用，促進(jìn)T細(xì)胞增生，激發(fā)、擴(kuò)大炎性反應(yīng)，從而使皮損進(jìn)一步加劇，炎性反應(yīng)的反復(fù)發(fā)生往往是治療的難點(diǎn)[2]。此外，AD的發(fā)病機(jī)制還與輔助型T細(xì)胞1（Th1）/Th2不平衡引起IgE水平增高、吞噬功能降低、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞趨化性的缺陷等免疫異常有關(guān)。

藥理研究顯示，馬齒莧對(duì)金黃色葡萄球菌及某些致病性真菌有抑制作用[1]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，馬齒莧提取液可有效抑制小鼠耳廓腫脹，提高大鼠足部致癢閾，明顯改善大鼠的急性濕疹癥狀，有消炎止癢作用[4]；馬齒莧與甘草配伍局部應(yīng)用可減輕AD模型小鼠的臨床癥狀，抑制皮膚增厚和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，降低血清 IgE、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-6 的含量和皮損中 IL-4、IL-6、IL-13 及干擾素-γ（IFN-γ）mRNA的表達(dá)，從而達(dá)到免疫調(diào)節(jié)作用[8]。金銀花素有“中藥抗生素”之稱，有廣譜抑菌、抗過(guò)敏、抗炎等作用；研究表明，金銀花對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種致病菌有較強(qiáng)的抗菌活性，能促進(jìn)白細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)IL-2的作用，可減少因皮膚糜爛并發(fā)細(xì)菌感染可能[9]。

除內(nèi)服外，陳教授亦常用金銀花、馬齒莧煎水外洗，并根據(jù)不同病程階段的皮損表現(xiàn)隨癥加用相應(yīng)的中藥。急性期皮損鮮紅、灼熱、腫脹者，加野菊花、地膚子、蒲公英、白蘚皮以清熱解毒、消腫止癢；糜爛、滲液者，加黃柏、黃芩、苦參、蛇床子以清熱燥濕止癢；慢性期皮損色淡、干燥粗糙、苔癬樣變者，尤其是AD的干皮癥，加黃精、海金砂、艾葉、甘草以潤(rùn)燥護(hù)膚止癢。

研究發(fā)現(xiàn)，白鮮皮提取物可通過(guò)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少組胺等炎性介質(zhì)的釋放，從而降低毛細(xì)血管通透性，緩解過(guò)敏反應(yīng)[10]；黃柏能顯著抑制炎性介質(zhì)的釋放[11]；黃芩苷有抗炎、抗菌、免疫調(diào)節(jié)等作用，可以改善Th17/調(diào)節(jié)型T細(xì)胞（Treg）的免疫失衡[12]；苦參堿能抑制卵白蛋白（OVA）誘導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，恢復(fù)IL-4、IL-5、IgE和IL-13水平[13]；蛇床子的有效成分-R2有拮抗組胺和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒、抗炎、止癢以及抑制Ⅰ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)等藥理作用[14]；艾葉含有揮發(fā)油，并能抑菌，降低毛細(xì)血管通透性，抑制大鼠皮膚被動(dòng)過(guò)敏反應(yīng)及組胺的釋放，對(duì)速發(fā)型超敏反應(yīng)有顯著的抑制作用[15]；海金沙含脂肪油，其煎劑對(duì)金葡菌等多種細(xì)菌有抑制作用[1]；黃精性平質(zhì)潤(rùn)，外用有較好的滋潤(rùn)皮膚的作用，可改善其干燥粗糙的膚質(zhì)；薄荷中含有的薄荷醇等成分，可促進(jìn)藥物透皮吸收，麻醉局部神經(jīng)末梢，起到清涼止癢的作用[16]；甘草的醇提取物在外對(duì)金葡菌有抑制作用，甘草（次）酸及甘草酸有糖皮質(zhì)激素樣抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，與馬齒莧配伍應(yīng)用后治療效果提高[8]。

2 防風(fēng)與蘇葉

防風(fēng)，性微溫，味辛、甘，歸膀胱、肝、脾經(jīng)；其緩和柔潤(rùn)，溫而不燥，緩而不峻，氣味俱薄，性主升浮，善行周身，有祛風(fēng)止癢、勝濕止痛之功效，炒制后有升發(fā)脾陽(yáng)的作用；《本草綱目》謂其“乃風(fēng)藥中之潤(rùn)劑”，云：“防者，御也。其功療風(fēng)最要，故名?！薄胺里L(fēng)，治風(fēng)通用，……治風(fēng)去濕之仙藥也，風(fēng)能勝濕故爾”[17]。蘇葉，性溫偏燥，味辛，歸肺、脾經(jīng)，功用疏風(fēng)解表、行氣寬中、解魚(yú)蟹毒。

皮炎濕疹類皮膚病患者最突出最常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀就是瘙癢?！督饏T要略》言：“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體發(fā)癢?！闭^“風(fēng)勝則癢”，陳教授認(rèn)為致病之風(fēng)邪分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，急性發(fā)作期以風(fēng)團(tuán)、丘疹、脫屑為主要皮疹伴有汗出、惡風(fēng)常與外風(fēng)有關(guān)。因此，在辨證的基礎(chǔ)上加用防風(fēng)和蘇葉既可加強(qiáng)發(fā)表祛風(fēng)止癢之力，又能化濕和中，二藥相須為用，尤宜于食用魚(yú)、蝦、蟹引起過(guò)敏反應(yīng)伴有腹痛、吐瀉等胃腸道癥狀者。

研究發(fā)現(xiàn)，紫蘇葉能降低IgE水平，通過(guò)產(chǎn)生IL-10將Th2免疫應(yīng)答轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖吣褪躘18]；紫蘇中的黃酮類物質(zhì)有很強(qiáng)的抗氧化性、抗過(guò)敏作用[19]。大鼠和家兔含防風(fēng)血清也能明顯抑制組胺引起的豚鼠離體回腸平滑肌收縮，防風(fēng)對(duì)組胺所致的藥物性哮喘及卵白蛋白所致的過(guò)敏性休克有一定的保護(hù)作用，提示其可能通過(guò)多環(huán)節(jié)對(duì)抗組胺等介質(zhì)、抑制IgE產(chǎn)生、中和變應(yīng)原而發(fā)揮抗過(guò)敏作用[20-21]。

3 白蒺藜與鉤藤

白蒺藜又名刺蒺藜，性平，味辛、苦，歸肝經(jīng)。功效平降肝陽(yáng)、疏肝解郁、祛風(fēng)止癢；《名醫(yī)別錄》謂其能“主治身體風(fēng)癢，頭痛”[22]，性升而散，既可治療風(fēng)邪目赤，又可以疏泄肝氣。鉤藤，性涼，味甘，歸肝、心包經(jīng)，功效清熱息風(fēng)、平降肝陽(yáng)、清泄肝火；《本草新編》載：“此物（鉤藤），去風(fēng)甚速，有風(fēng)癥者必宜用之”[23]。

《素問(wèn)》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，陳教授認(rèn)為慢性期病情纏綿難愈，長(zhǎng)期的瘙癢折磨易致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，特別是女性。情志不暢，氣郁化火，肝陽(yáng)上亢，生風(fēng)化燥，或濕邪郁久化熱，耗損津液，傷及肝陰，而致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，表現(xiàn)為皮損干燥、粗糙、脫屑、肥厚、皸裂，伴眩暈頭痛、煩躁易怒、口燥咽干、舌紅少津，治療上陳教授常于處方中加入二藥以平肝潛陽(yáng)息風(fēng)。小兒有“肝常有余”的生理特點(diǎn)，陳教授認(rèn)為AD患兒在發(fā)作期往往伴有肝火偏旺的表現(xiàn)，如過(guò)度興奮、沖動(dòng)任性、易激惹、多動(dòng)多語(yǔ)、注意力不集中等，故常在自擬“培土清心方”中加入白蒺藜、鉤藤，并配伍羚羊角粉、珍珠末、牡蠣以增強(qiáng)清熱平肝、止癢安神之功。

研究發(fā)現(xiàn)，刺蒺藜能抑制組胺引起的豚鼠離體氣管、回腸平滑肌收縮[21]。鉤藤總堿有明顯的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，有鎮(zhèn)靜止癢的作用[24]；異鉤藤堿（IRN）通過(guò)抑制單胺氧化酶（MAO）發(fā)揮部分抗抑郁樣作用[25]。

4 龍齒與牡蠣

龍齒為古代多種大型哺乳動(dòng)物的牙齒化石，性涼，味甘、澀，歸心、肝、腎經(jīng)，《名醫(yī)別錄》謂其“主小兒大人驚癇”[22]；牡蠣為牡蠣的貝殼，咸澀質(zhì)重，性微寒，歸肝、腎經(jīng)；《本草綱目》記載牡蠣既能“清熱除濕”，又可“補(bǔ)腎安神”。二藥均有鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽(yáng)、收斂固澀之功，常相須為用。龍骨、牡蠣是《傷寒論》中的常用藥對(duì)，共有五方合用二藥，癥見(jiàn)煩躁、驚狂、臥起不安時(shí)多用。清代名醫(yī)徐靈胎曰：“龍得天地元陽(yáng)之氣以生，藏時(shí)多，見(jiàn)時(shí)少，其性至動(dòng)而能靜，故其骨最黏澀，能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾皆能已之。且斂正氣而不斂邪氣，……”[26]。因龍齒鎮(zhèn)心安神作用較龍骨更強(qiáng)，故陳教授常用龍齒與牡蠣相配伍。

皮炎濕疹類皮膚病發(fā)作期通常皮疹鮮紅，瘙癢劇烈，會(huì)嚴(yán)重影響睡眠及精神狀態(tài)，患者常因“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)而出現(xiàn)心煩急躁、焦慮不安、失眠多夢(mèng)、易醒等神經(jīng)精神癥狀，因此，改善睡眠質(zhì)量和精神狀態(tài)等促發(fā)因素對(duì)于緩解癥狀、縮短病程尤為重要。對(duì)于體質(zhì)偏熱、心肝火旺非虛寒者，陳教授常在處方中隨證加入龍齒、牡蠣以增鎮(zhèn)心安神、除煩助眠之功，常可提高臨床療效。牡蠣有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，慢性濕疹有結(jié)節(jié)者用之，療效更佳；伴汗多、胃痛吞酸者，可改用煅牡蠣以增強(qiáng)斂陰止汗、制酸止痛之功。此外，煅龍齒外用有收濕斂瘡之功，可與枯礬共為細(xì)末，摻敷患處，用于濕瘡癢疹及瘡瘍潰后久不愈合。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，龍齒可降低小鼠腦組織單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其代謝產(chǎn)物，有安神、抗驚厥作用[27]；龍齒、牡蠣的主要成分均為碳酸鈣，鈣離子能致密毛細(xì)血管，降低血管壁的通透性，并能抑制骨骼肌的興奮性[1]，起到抗過(guò)敏作用。

5 槐花

又名槐蕊，為豆科落葉喬木槐樹(shù)的花蕾或花。味苦，性微寒，歸肝、大腸經(jīng)，功效涼血止血、清肝瀉火?！毒霸廊珪?shū)》謂其能“清心、肺、脾、肝、大腸之火，除五內(nèi)煩熱，……及皮膚風(fēng)熱。涼大腸，殺疳蟲(chóng)，治癰疽、瘡毒、陰瘡、濕癢、痔漏，解楊梅惡瘡，下疳伏毒，大有神效”[28]。

陳教授認(rèn)為槐花善清瀉肝火及血分熱邪，藥性沉降，以清利大腸濕熱見(jiàn)長(zhǎng)。肺與大腸相表里，“肺主皮毛”，故槐花亦能疏皮膚熱邪，尤其適用于邪入血分位在下焦者，常予生品以清熱涼血止血；而證屬血熱但兼脾胃虛弱、腹瀉者，常用炒槐花或槐花炭。陳老認(rèn)為槐花性寒通泄，炒炭后可減弱其苦寒之性不致傷中，且“炒炭存性”，留其功效，雖清熱涼血之功減弱，然收斂止血之效增強(qiáng)，兼具收澀緩和其通利之性，并能起到引經(jīng)入下焦及血分的作用。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)槐花有抗感染、抗炎、收縮血管等作用，其所含主要成分蘆?。ㄊ|香甙）有維生素P樣作用，能夠降低毛細(xì)血管通透性和脆性，增加毛細(xì)血管抵抗力[29]，且炒制后蘆丁含量增加[30]，作用更顯著，故有“人體血管保護(hù)神”之稱。

6 結(jié)語(yǔ)

藥對(duì)是中藥復(fù)方中最小的組方單位，兩藥配對(duì)應(yīng)用不僅有相輔相成、協(xié)同增效的作用，還可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、糾偏矯枉。陳教授常用的多個(gè)藥對(duì)及中藥或來(lái)自臨證經(jīng)驗(yàn)或源于經(jīng)方，簡(jiǎn)捷精煉，不僅從中醫(yī)辨證論治的理論角度有良好的療效，而且現(xiàn)代藥理和實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)能通過(guò)不同的途徑多靶點(diǎn)發(fā)揮抗過(guò)敏作用，為臨床用藥提供了可靠的依據(jù)，因此無(wú)論內(nèi)服還是外用皆可有效地治療濕疹皮炎類皮膚病。