火把花根片在皮膚科的臨床應用

韓憲偉，李鐵男，王強

（沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110003）

1 概述

火把花學名昆明山海棠（Tripterygium hypoglaucum hutch，THH），又名粉背雷公藤、六方藤等，是衛(wèi)茅科雷公藤屬落葉披散或蔓狀灌木植物。我國昆明山海棠資源豐富，多集中于云貴高原。其藥用部位為根、根皮及莖枝。火把花的化學成份非常復雜，其中有的成分與雷公藤相似，僅含量有差別，而有的僅見于火把花。作用機制方面有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等作用。本藥初用于腎內科、風濕免疫科，其后臨床各科醫(yī)師根據(jù)其功能特效逐漸應用于臨床，其治療的病種也更為廣泛。本藥經過研發(fā)成為有國藥準字號的中成藥物，本文根據(jù)相關報道將其在皮膚科臨床運用匯總如下。

2 火把花根片在皮膚病中的應用

火把花根片在皮膚病中的臨床應用主要以個案、療效觀察和一些對照試驗的形式報道。一般地說，該藥主要用在對其他藥物治療無效或不能耐受的一些疾病，主要在自身免疫性皮膚病、血管炎性疾病、瘙癢性疾病等方面的應用。

2.1 血管炎性皮膚病

2.1.1 過敏性紫癜（HSP） 國內有學者采用雙盲法隨機對照試驗得出結論，在應用撲爾敏、維生素C、蘆丁片、激素的傳統(tǒng)治療的基礎上加用火把花根片聯(lián)合治療，可以提高療效，減少復發(fā)。此研究主要通過火把根片祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒之功效，針對熱血傷及脈絡血不循經外溢證型效果顯著[1]。朱翠蘭等[2]在應用院內制劑治療本病的同時，治療組加用火把花根片5片/次，3次/d；對照組加用強的松，20 mg/次，2次/d，結果治療組治愈率為85.7%，高于對照組的治愈率（56.0%）。

2.1.2 白塞氏?。˙D） BD的基本病理改變?yōu)檠苎祝蚱浞磸桶l(fā)作，常引起皮膚出現(xiàn)結節(jié)性紅斑、口腔潰瘍，以及視網膜血管閉塞、炎性視神經萎縮等眼部病變，甚至出現(xiàn)嚴重的視功能損害。此病的治療多以全身應用糖皮質激素為主，雖可減輕炎性反應，卻不能有效防止其復發(fā)?；鸢鸦ǜ梢酝ㄟ^抑制細胞免疫、體液免疫等多個環(huán)節(jié)對機體的免疫功能產生作用，達到治愈疾病的目的。劉軍等[3]選擇中西醫(yī)結合治療本病，口服激素潑尼松片+火把花根片為主，輔以辨證使用中藥湯劑及局部眼藥治療；對照組以潑尼松+環(huán)磷酰胺片+局部眼藥治療；總平均用藥時間8～12個月。觀察患者視力、眼部體征、全身并發(fā)癥（口腔潰瘍、皮膚多形性結節(jié)、生殖器潰瘍等）以及熒光素眼底血管造影（FFA）、黃斑區(qū)光學相干斷層掃描（OCT）等檢查結果的變化。治療后，中西醫(yī)結合治療組顯效率43.9%，好轉率41.5%，無效率14.6%，總有效率84.5%；對照組顯效率21.1%，好轉率44.7%，無效率34.2%，總有效率65.8%，可見潑尼松片和火把花根片聯(lián)合中藥的治療方案治療BD有效。

2.1.3 結節(jié)性紅斑 火把花根片作為強的松的替代藥，在治療結節(jié)性紅斑的療效方面有顯著優(yōu)勢。陳永艷等[4]應用火把花根片5片/次，3次/d，配合靜脈滴注丹參注射液；對照組選擇消炎痛片配合靜脈滴注丹參注射液，療程均為15 d，連續(xù)用藥1個月，隨訪6個月，結果示治愈率53.9%，有效率92.3%，復發(fā)率19.2%，上述結果均優(yōu)于對照組。

2.2 過敏性皮膚病

2.2.1 慢性蕁麻疹 慢性蕁麻疹發(fā)病機制復雜，除體液免疫參與外，細胞免疫也發(fā)揮一定作用。組胺參與蕁麻疹的發(fā)生，主要來源于肥大細胞，由肥大細胞通過分泌組胺釋放因子在風團形成過程中起作用。臨床上常遇到某些慢性、頑固性蕁麻疹患者單用抗組胺藥物療效不佳、易復發(fā)的現(xiàn)象。由此，利用火把花根片抑制炎性反應，降低毛細血管的通透性、減少滲出，發(fā)揮較強的抑制病理性免疫反應之功效來治療慢性蕁麻疹可收到滿意療效。牟華光等[5]選擇火把花根片5片/次，3次/d口服，聯(lián)合斯特林片治療4周，結束后隨訪2周，總有效率為93.4%，高于單獨口服斯特林片的總有效率（89.5%）。

2.2.2 激素依賴性皮炎 皮質類固醇激素有很強的非特異性抗炎及抗過敏作用，局部外用能迅速改善自覺癥狀和體征，但使用不當，尤其是長期外用容易出現(xiàn)面部潮紅、灼熱、干燥、脫屑，甚至毛細血管擴張和皮膚萎縮等癥狀，嚴重影響患者的面部美觀。激素遞減法是被公認的治療激素依賴性皮炎最有效的方法，但從治療效果及患者依從性來看，效果并不佳?；鸢鸦ǜ瑸閭鹘y(tǒng)中藥，其有效成分為生物堿、萜類、內酯、酚酸類等，有祛風除濕、舒筋活絡、清熱解毒等功效，對于血熱風熱型激素依賴性皮炎有良好的治療效果。周雅等[6]選擇火把花根片3～5片/次，3次/d，配合每日外用硼酸水洗面，涂抹維膚膏，療程1個月，對照組單獨應用上述外用方法。在臨床療效方面治療組和對照組的治愈率分別是61.90%和10.00%，而總有效率為88.00%和65.00%，2組療效差別顯著。在顯效時間方面，用火把花根片治療時顯效快者僅1周（45.95%），而絕大部分（94.60%）是在2周內見效，而對照組的見效時間多在3～4周時，提示火把花根片有減輕激素依賴性或反跳現(xiàn)象的作用?？诜鸢鸦ǜ椒ê唵?、療效好、顯效時間短，無明顯不良反應，療效確切，不失為激素依賴性皮炎的一種可供選擇的治療方法。

2.2.3 結節(jié)性癢疹 其病因目前尚未明確，可能與遺傳、精神刺激、內分泌障礙等發(fā)病因素有關。應用免疫組化及電鏡技術對結節(jié)性癢疹檢測發(fā)現(xiàn)，在皮損的真皮淺層肥大細胞的數(shù)量增多、體積增大、樹突增多，免疫反應性神經生長因子受體的神經纖維的數(shù)量也增多，這表明肥大細胞及皮膚神經纖維與結節(jié)性癢疹的發(fā)病機制有關，所以穩(wěn)定肥大細胞的細胞膜，阻止其脫顆粒及系列化學介質的釋放，進一步影響皮膚神經纖維的生理功能可能是治療本病的關鍵要素。目前治療藥物包括糖皮質激素、抗組胺類藥物、環(huán)孢素A、氨苯砜等。火把花根片有明顯的抑制病理性免疫反應、抗炎等作用。李文飛等[7]應用小劑量潑尼松聯(lián)合火把花根片治療結節(jié)性癢疹，加速促進結節(jié)消退、止癢效果顯著，起效時間短。起始劑量為火把花根片5片/次，3次/d、潑尼松20 mg/次，1次/d，治療6周后將火把花根片減量為3 片/次，3 次/d，潑尼松 10 mg/次，1 次/d。8 周后火把花根片3片/次，1次/d，潑尼松5 mg/次，1次/d。再2周后停藥，所有病例未出現(xiàn)病情反復現(xiàn)象，而且患者病情繼續(xù)好轉。

2.2.4 濕疹 火把花根片對遲發(fā)型變態(tài)反應有強烈的抑制效果，有抗炎、止癢療效，同時不損傷免疫器官及防御性免疫反應，因此在臨床中應用不會導致感染，停藥后病情無反跳。曲喆[8]治療慢性濕疹時，在對照組中局部外用激素行抗炎、抗過敏治療，在此基礎上給予治療組加服火把花根片，4周后治療組有效率86.67%，對照組52.94%，說明口服火把花根片配合外用激素較單純外用激素可縮短治療時間，提高療效，減少因長期外用激素導致局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，以及皮損面積大時由藥物吸收引起皮質功能亢進癥等不良反應。應用于頑固性濕疹、特應性皮炎（AD）等慢性瘙癢性可獲得良好的療效。

2.3 感染性皮膚病

2.3.1 毛囊炎 胡平[9]報道火把花根片聯(lián)合頭孢曲松鈉治療5例頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎患者，皮損結節(jié)、膿腫均消退，臨床療效較好。5例患者通過兩藥聯(lián)用最終均獲痊愈，隨訪6個月無復發(fā)、無明顯不良反應，考慮可能火把花根片針對該病的抗原抗體反應發(fā)揮了類似皮質類固醇激素的作用。

2.3.2 顏面粟粒性狼瘡 郭秀霞[10]報道1例顏面粟粒性狼瘡男性患者，25歲，因下眼瞼、頰部起結節(jié)后應用利福平、異煙肼抗結核治療無效來診，給予口服火把花根5片/次，3次/d，聯(lián)合維胺脂膠囊25 mg/次，3 次/d、強的松 5 mg/次，2 次/d、替硝唑片0.25 g/次，2次/d，10 d后無新皮損出現(xiàn)，原發(fā)皮損逐漸消退，1個月余皮損全部消退，并遺留凹陷性瘢痕?？紤]火把花根片起到了對機體細胞及體液免疫功能有多重調節(jié)和抗炎作用的療效。

2.4 紅斑鱗屑性疾病

2.4.1 口腔扁平苔蘚（LP） 口腔LP是一種原因不明的慢性、淺表性口腔黏膜常見病，病損最主要表現(xiàn)為白色條紋，有惡變的傾向。應用雷公藤多苷片和火把花根片均能通過抗炎、抗菌、抑制Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應對本病起到較好的治療作用?？梢砸种撇∽儾课幻氀艿耐ㄍ感?，減少滲出，抑制增生，與激素作用效果相仿。相比于雷公藤多苷片，火把花根片由于其制作工藝是衛(wèi)茅科雷公藤屬植物昆明山海棠以去皮之根心入藥，用水煎醇沉法提取有效成分而得，大大降低了毒性成分。對雷公藤多苷的不良反應敏感的患者，可采用雷公藤多苷與火把花根片交替使用，以避免雷公藤多甙的不良反應。

2.4.2 銀屑病 銀屑病是一種良性以表皮過度增生為主的慢性易復發(fā)性皮膚病。主要病理因素是真皮炎性細胞浸潤，表皮細胞增生過度，而感染和免疫功能紊亂?；鸢鸦ǜ辛己玫目寡鬃饔?，能抑制毛細血管通透性增高，減少滲出和水腫，抑制特異抗體生成。王亞美等[11]采用火把花根片治療進行期及靜止期銀屑病，采用短期用藥緩解病情過渡到長期安全控制銀屑病癥狀的“順序療法”：每日單用火把花根片口服，每片相當于原生藥3 g，5片/次，3次/d。1個月為1個療程。病情緩解后改為5片/次，1次/d，連續(xù)服藥半年。服藥期間進行期銀屑病患者外用黑豆餾油軟膏，靜止期外用恩膚霜軟膏各1周。結果示火把花根片對進行期、靜止期的尋常型、關節(jié)型、膿皰型銀屑病患者均有效。

2.4.3 掌跖膿皰病 掌跖膿皰病可同時合并或以后發(fā)生銀屑病，目前有人將其歸入局限性膿皰型銀屑病范疇，但多數(shù)學者認為在病因未明確以前，還是將本病作為一個獨立的疾病來看待。劉洪普等[12]采用復方甘草酸苷注射液配合火把花根片口服，療效明顯優(yōu)于對照組，不失為一種治療掌跖膿皰病的有效方法。

2.5 結締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種多系統(tǒng)、多器官組織損害的自身免疫性疾病，有臨床表現(xiàn)復雜、損害范圍廣、病程遷延反復、治療難度大等特點?；鸢鸦ǜ蓄惣に貥涌寡鬃饔茫軌蛞种撇±硇悦庖叻磻?、抗炎和鎮(zhèn)痛，治療活動期SLE時可顯著發(fā)揮增效減毒，提高臨床療效，控制疾病活動，改善血液流變學指標，且用藥安全性高。王麗[13]研究發(fā)現(xiàn)，火把花根片聯(lián)合小劑量潑尼松治療SLE較單純應用潑尼松，安全有效，不良反應少，可明顯減輕臨床癥狀，控制病情。具體應用為治療組口服火把花根片4片/次，3次/d，連用6個月；聯(lián)合潑尼松20 mg/d，連用6周后逐漸減量至10 mg/d維持。結果通過利用火把花根片的免疫抑制功效可以替代一部分潑尼松作用，削弱大劑量潑尼松帶來的不良反應。但是不能完全取代潑尼松，小劑量潑尼松治療仍需長期堅持。

3 禁忌證及相關不良反應

通過植化分析及藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)火把花根片毒性較小，主要毒性成分雷公藤甲素（Triptolide）僅為雷公藤毒性的十分之一[14]。火把花根片常見不良反應如下。

3.1 胃腸道反應 表現(xiàn)為胃脘不適、惡心、食欲不振、腹瀉、便秘等癥狀，一般癥狀較輕，減量或停用后大多可恢復正常，不影響治療。

3.2 過敏反應 有患者可出現(xiàn)全身紅色丘疹、瘀斑、風團瘙癢等皮膚過敏反應，一般經抗過敏治療即可[15]。

3.3 對月經及生殖毒性的影響 在應用一定劑量或一定時間后卵巢功能出現(xiàn)抑制，出現(xiàn)月經遲至或閉經，停藥后逐漸恢復，而在短期內不會對卵巢功能造成永久性的毀壞，長期應用值得進一步研究[16]。重慶市中藥研究院及重慶市藥物安全評價中心通過SD大鼠灌胃給予昆明山海棠片，進行Ⅰ段生殖毒性實驗研究，各劑量組雄性大鼠生育率、精子形態(tài)及活動度、胚胎發(fā)育、血清睪酮、睪丸臟器質量及臟器系數(shù)、睪丸組織病理學等檢查均有與昆明山海棠片相關的異常改變，提示昆明山海棠片對雄性大鼠有明顯的生殖毒性[17]。所以在選擇治療對象時應綜合考慮患者的年齡、生育要求及臨床癥狀的嚴重程度。對于有生育要求及年輕患者應慎用，而對沒有生育要求、年齡較大的患者可考慮使用。

3.4 對肝功能的影響 亦有個別患者出現(xiàn)肝功能異常及血象改變，如天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶升高（ALT）；還可出現(xiàn)頭昏失眠，乏力、納差，鞏膜黃染等。雷晴等[18]通過實驗研究認為肝臟可能為本藥物急性毒性作用的主要靶器官之一，從而提示臨床肝病患者，應慎用或禁用此藥。

3.5 對血液系統(tǒng)的影響 血象的改變主要是白細胞數(shù)的可逆性下降。李雨蔓等[19]收集河南省內15年間有關雷公藤制劑不良反應報告203例，結果表明白細胞減少者5例、血小板減少者3例。此種情況通常情況下停藥可恢復，再次服藥不一定會下降。

4 預防對策

4.1 服藥劑量與時間的控制 由于火把花根片的治療劑量與中毒劑量接近，因此在用藥過程中應當注意，一定要聽從醫(yī)生的囑咐，在正常用法、用量的基礎上，如果療效欠佳，不可盲目增加服藥劑量，遵從“四小”（女性、兒童、老人、體質弱者初服劑量要?。耙宦保ㄔ黾觿┝克俣纫?，“二算”（兒童及老年人劑量要算）的安全治療原則。

4.2 建立火把花根片不良反應的監(jiān)測體系 研究中藥的使用中如何防控和減少不良反應的發(fā)生，采用藥物不良反應的監(jiān)測是目前行之有效的方法，藥物不良反應的監(jiān)測雖不能阻止不良反應的發(fā)生，但卻能及早檢測出來，可以減少對人類的影響，為藥品的安全性評價提供依據(jù)?；颊咴诜眠^程中需定期檢查肝腎功能、心電圖、血液指標、尿常規(guī)等，對預防不良反應的發(fā)生有重要的意義。

5 與雷公藤多甙片的對比

5.1 相同點 ①同屬于雷公藤類制劑；②作用機制同為抗炎、免疫調節(jié)、抗組胺、類激素等作用；③適用范圍和不良反應的表現(xiàn)也相似；④療程根據(jù)不同疾病，通常為1～3個月。

5.2 不同點

5.2.1 原料藥 火把花根片提取自雷公藤同屬植物昆明山海棠；雷公藤多苷片提取自雷公藤（昆明山海棠的毒性小于雷公藤）。

5.2.2 藥材部位 火把花根片提取自昆明山海棠去皮干燥根芯；雷公藤多苷片藥材部位沒有標示。雷公藤和昆明山海棠不同部位毒性不同，由強到弱分別為花、葉、莖、根皮、去皮根芯。

5.2.3 提取工藝 火把花根片為水煎醇沉法；雷公藤多苷片為醇提和有機溶劑萃取。雷公藤活性成分難溶于水而易溶于有機溶劑，雷公藤多苷片醇提和有機溶劑萃取的方法在獲得有效成分的同時，大量有毒成分也同時被析出，安全性不可控；而火把花根片需要久煎1.5 h以上，在獲得一些難溶于水的有效成分的同時大量有毒成分被破壞，提高了安全性。

5.2.4 質控標準 火把花根片每片含雷公藤甲素4 μg，質控標準嚴格，品質穩(wěn)定；雷公藤多苷片每片含雷公藤甲素<10 μg同時雷公藤內酯甲>10 μg，只有一個質控的范圍，導致不同廠家雷公藤多苷片的成分和不良反應各有不同，難以把控。

5.2.5 檢測標準 每一批次火把花根片都要做乳酸脫氫酶（LD）（50）檢測以控制毒性及批次穩(wěn)定性，雷公藤多苷片無此要求。

綜上所述，火把花根片作為高效低毒中草藥制劑，由于有良好的激素樣作用、無激素的不良反應，常作為激素、免疫抑制劑的輔助或替代藥物。加之其價格便宜、應用方便、不良反應少，在皮膚科臨床上有較廣闊的應用前景。