糖尿病患者的胃為什么會“癱瘓”

■張 默

糖尿病胃輕癱又稱糖尿病胃麻痹，是繼發(fā)于糖尿病以胃自主神經(jīng)功能紊亂而引起的胃動力低下為特點的臨床綜合征。它是糖尿病胃腸自主神經(jīng)病變常見的癥狀。據(jù)統(tǒng)計，20%～40%的糖尿病患者伴有不同程度的胃輕癱，其多發(fā)生于糖尿病病史較長、血糖控制欠佳的糖友。

糖尿病引起的胃輕癱有一定的特點，其中女性患病率高于男性。2 型糖尿病患者癥狀出現(xiàn)通常晚于1 型糖尿病患者或者特發(fā)性胃輕癱患者（即原發(fā)性胃輕癱）。

胃輕癱的主要癥狀包括飽腹感、惡心、嘔吐、上腹部疼痛和體重減輕等。隨著病程的延長，癥狀會逐漸加重，約33%的特發(fā)性及糖尿病性胃輕癱出現(xiàn)周期性發(fā)作。1 型糖尿病胃輕癱被診斷前，平均癥狀持續(xù)時間為6 年，而2 型糖尿病患者為4年。與特發(fā)性胃輕癱相比，糖尿病患者的嘔吐癥狀更為嚴(yán)重，而特發(fā)性胃輕癱患者的早期飽腹感和餐后飽脹更明顯。

糖尿病胃輕癱的病因

糖尿病胃輕癱患者消化間期移行性復(fù)合運動缺乏，餐后近端胃的張力減弱，胃的容受性舒張功能下降，胃竇收縮頻率、振幅下降，幽門張力增高，胃竇、幽門、十二指腸運動失調(diào)，使胃排空延遲。胃電圖觀察到糖尿病胃輕癱患者胃電振幅降低和節(jié)律紊亂，發(fā)病原因與以下幾個方面有關(guān)。

血糖升高 高血糖可使糖尿病患者進餐后胃排空延遲，尤其進固體餐的胃半排空時間明顯延長。血糖從正常水平低限升至高限即可對胃排空造成影響，血糖水平升高使胃排空速率下降。

自主神經(jīng)病變 長期高血糖可誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，使支配胃腸的神經(jīng)受累，胃張力降低，胃蠕動減慢，而引起胃排空延遲或胃-幽門-十二指腸動力異常，主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)損害。

胃腸激素分泌異常 糖尿病患者一般胰高血糖素水平增高，該激素具有抑制胃蠕動、減弱胃收縮的能力。高血糖又使腸抑胃肽的分泌進一步減弱，使胃張力低下，胃排空延遲。胃輕癱患者有多種胃腸激素如胃動素、胰高血糖素、生長抑素的分泌異常。胃腸激素以神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌激素的方式參與胃腸道運動的調(diào)節(jié)，它們的分泌異常使胃的運動異常。

食管肌肉收縮異常 糖尿病患者迷走神經(jīng)功能紊亂，影響食管肌肉的收縮和食管排空緩慢。

胃酸缺乏 糖尿病患者常伴有免疫缺陷，可引起胃酸缺乏，殺滅胃內(nèi)細菌不力，易引起胃部感染、發(fā)炎，影響胃的消化功能。

微血管病變 糖尿病微血管病變使胃黏膜血流量明顯降低，推測胃黏膜微循環(huán)灌注不良也可能是造成胃輕癱的原因之一。

胃細胞內(nèi)因子異常 糖尿病患者胃細胞內(nèi)因子減少，引起維生素B12不足，進一步致使神經(jīng)功能失調(diào)，促使嘔吐，以致出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血。

糖尿病胃輕癱臨床常用的檢查方法有：1.胃排空測定。使用核素法，用99mTc 和113mIn 分別標(biāo)記固體食物和液體食物，測定各個時間的胃排空率及計數(shù)胃半排空時間（T50）。此法準(zhǔn)確，是目前判定胃排空狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。2.胃內(nèi)壓測定。3.胃電圖（EGG）。4.不透X 線標(biāo)志物透視檢查，更廣泛用于糖尿病胃輕癱的早期診斷。5.鋇餐X 線造影、鋇牛排試驗、放射性同位素胃排空掃描。

糖尿病胃輕癱的治療干預(yù)

胃輕癱的發(fā)生與高血糖相關(guān)，此外糖尿病自主神經(jīng)病變和腸神經(jīng)肌肉炎癥和損傷也與之相關(guān)。國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)表明，三分之二的糖尿病患者存在消化道癥狀，且糖尿病性胃腸病的臨床癥狀缺乏特異性，臨床診斷比較困難，會引起誤診、漏診。因此，應(yīng)關(guān)注糖尿病患者的胃腸道并發(fā)癥，并給予干預(yù)。

控制血糖

高血糖是引起糖尿性胃輕癱的一個重要因素，胃排空延遲使食物排空受阻，影響餐后血糖，導(dǎo)致血糖水平起伏，形成惡性反饋。因此，積極控制血糖是治療中極為重要的一環(huán)，CGM（連續(xù)血糖監(jiān)測）及給予胰島素依賴患者胰島素泵治療有利于嚴(yán)格的血糖管理。

不過需要注意的是，胃排空延遲在2 型糖尿病可產(chǎn)生有益效果，因為它會推遲餐后高血糖峰值。然而，在接受糖尿病胰島素治療的患者中，這種延遲可能導(dǎo)致餐后早期低血糖發(fā)作。

常用的消化道系統(tǒng)藥物治療

促胃動力藥 這是目前主要的治療方式，臨床多使用多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺4 受體激動劑及胃動素受體激動劑。甲氧氯普胺、多潘立酮是多巴胺受體拮抗劑，可促進胃排空，緩解惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，作為首選。但甲氧氯普胺有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，多潘立酮會引起心律失常，使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。紅霉素是胃動素受體及膽堿受體激動劑，可改善胃排空，但由于胃動素受體的下調(diào)，治療2 周后會產(chǎn)生快速耐受，且許多藥物會干擾紅霉素代謝，增加紅霉素血漿濃度，增加室性心律失常和猝死的風(fēng)險。

便秘治療 糖尿病胃輕癱患者可因胃排空延遲或障礙引起便秘不適，普盧卡必利可改善結(jié)腸運動，縮短結(jié)腸轉(zhuǎn)運時間，增加自發(fā)排便。

腹痛治療 內(nèi)臟疼痛定位不明確，故糖尿病性胃腸病患者腹痛定位不明，且疼痛常與胃腸道功能障礙引起的惡心、嘔吐、便秘相關(guān)。功能性胃腸病患者及慢性疼痛可引起抑郁、焦慮等精神疾病，抗抑郁藥可用于鎮(zhèn)痛治療，如三環(huán)類抗抑郁藥有鎮(zhèn)痛和神經(jīng)調(diào)節(jié)的功能。另外，加巴噴丁等抗驚厥藥也可治療腹痛。

其他治療方式

內(nèi)鏡治療 幽門痙攣是部分糖尿病性胃輕癱患者胃排空延遲的重要原因，因此開發(fā)了一系列針對幽門痙攣的治療方式：內(nèi)鏡下注射肉毒桿菌毒素A；經(jīng)幽門支架置入；G-POEM（內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)）。

營養(yǎng)支持 治療胃輕癱的首要目標(biāo)是維持水、電解質(zhì)平衡，因此營養(yǎng)支持、控制血糖以及補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)是首選療法?；颊邞?yīng)根據(jù)營養(yǎng)師的建議，少量多次攝入低脂、低纖維食物。脂肪可減慢胃排空，纖維可增加腹脹及飽食感。建議胃輕癱患者分餐，進食液體含量較多食物。由于食物顆粒的直徑影響胃排空，為了加速胃排空，糖尿病胃輕癱患者建議小顆粒飲食，且使用胰島素的糖尿病胃輕癱患者，由于胃排空緩慢，易發(fā)生餐后低血糖，小顆粒飲食可以避免低血糖的發(fā)生。

另外，除了注重日常飲食外，控制好血糖是關(guān)鍵；要調(diào)整進餐次數(shù)；減少高脂肪和高膳食纖維食物的攝入；避免攝入高脂肪的食物以及不易消化的食物；充分咀嚼食物，減少胃腸道負擔(dān)；避免飯后躺臥。