神經(jīng)根型頸椎病的治療研究進(jìn)展

萬知鑫 李躍飛

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué) 吉林長春 130117；2 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 吉林長春 130021）

神經(jīng)根型頸椎病（CSR）在骨科臨床上較為常見，根據(jù)歷年相關(guān)文獻(xiàn)報道稱其發(fā)病率占頸椎病總發(fā)病率的55%～65%，CSR 的臨床治療方案的選擇逐漸成為骨科醫(yī)生以及患者關(guān)注的熱點之一，經(jīng)研究，CSR 的發(fā)病機(jī)制[1]主要是由于頸椎間盤中的髓核突出、關(guān)節(jié)骨刺增生等原因?qū)е骂i脊神經(jīng)根長期受到刺激或壓迫而發(fā)生炎性改變，臨床上主要表現(xiàn)為與受刺激或壓迫的頸脊神經(jīng)根分布區(qū)相一致的頸肩部疼痛、上肢麻木以及放射性疼痛等，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

1 非手術(shù)治療

大部分CSR 患者在經(jīng)過非手術(shù)治療后都可以緩解臨床癥狀，臨床常用的方法包括西醫(yī)藥物治療、中藥內(nèi)服、牽引、正骨手法、針灸、頸椎制動、綜合治療等。單一使用某種方法療效不佳且遠(yuǎn)期療效評價低，臨床實踐上多采用2 種或多種非手術(shù)治療方法聯(lián)合應(yīng)用。

1.1 西藥治療

臨床較為常用的藥物有激素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）以及神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等，項勇等[2]采用塞來昔布聯(lián)合頸神經(jīng)根阻滯治療急性加重期中老年神經(jīng)根型頸椎病，臨床效果十分顯著，大大降低了患者根性疼痛，從而改善頸椎生理功能障礙。吳春生認(rèn)為甘露醇能夠較大程度緩解水腫、瘀血以達(dá)到減輕神經(jīng)根壓迫狀態(tài)，從而緩解疼痛，但甘露醇脫水對電解影響極大，因此具有局限性。而甲潑尼龍琥珀酸鈉在緩解急性神經(jīng)根型頸椎病癥狀上有著顯著療效，不良反應(yīng)發(fā)生率也大大降低，是臨床上優(yōu)先考慮使用的藥物之一。

1.2 中藥治療

中藥治療神經(jīng)根型頸椎病主要有中藥內(nèi)服法和外治法，中醫(yī)治病講究辨證論治原則，因此在臨床上辯證的準(zhǔn)確與否決定著治療療效好壞。中藥價格低廉、攜帶方便、經(jīng)濟(jì)適用性強(qiáng)等特點深受頸椎病患者青瞇。王素利等，應(yīng)用桂枝加葛根湯加減治療中老年神經(jīng)根型頸椎病患者，研究顯示臨床療效滿意，桂枝加葛根湯在藥理方面有消炎、止痛等作用。中藥外治法包括外敷、熏洗、燙熨、中藥離子導(dǎo)入等方法。劉敏娟等，采用溫針聯(lián)合中藥離子導(dǎo)入治療神經(jīng)根型頸椎病110 例，總有效率為94.5%，總結(jié)出中藥離子導(dǎo)入是一種無創(chuàng)性治療方法并能降低全身不良反應(yīng)，提高臨床療效。閆松[3]運用外敷龍血竭粉聯(lián)合正骨手法治療椎動脈型頸椎病的研究中，其總有效率為92.77%，并提出單靠正骨手法緩解頸椎病臨床癥狀局限性較大，聯(lián)合中藥外敷能夠刺激血流和神經(jīng)功能以達(dá)到緩解臨床癥狀的目的。

1.3 針刺治療

中醫(yī)針灸種類繁多，主要有毫針、電針、艾灸、穴位注射、小針刀、腕躁針、眼針等等，其機(jī)理從整體方面來講主要是通過刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)、穴位以得陽氣、生氣血、舒經(jīng)絡(luò)，從而緩解臨床癥狀。周婭妮等采用分經(jīng)針灸治療神經(jīng)根型頸椎病患者60 例，總有效率為93.3%，總結(jié)出分經(jīng)辯證針灸治療頸椎病療效頗佳。趙曉東等[4]采用溫針灸治療神經(jīng)根型頸椎病患者80例，效果顯著，能夠降低炎性指標(biāo)水平，緩解疼痛。

1.4 手法治療

推拿正骨手法主要是通過運用手法作用于頸肩部經(jīng)絡(luò)、穴位、激痛點等部位來調(diào)節(jié)頸椎內(nèi)源性與外源性穩(wěn)定[5]，改善頸椎生物力學(xué)系統(tǒng)的紊亂，頸部經(jīng)筋受陽氣溫養(yǎng)而起到“骨正筋肉、束骨而利關(guān)節(jié)”的作用。各家手法不盡相同，但都是以緩解臨床癥狀為首要目的。以中醫(yī)五體辯證理論為依據(jù)，創(chuàng)立了理筋通脈調(diào)神法，避免反復(fù)使用藥物導(dǎo)致的副作用，提高椎動脈血流速度，臨床療效滿意。

1.5 牽引治療

牽引療法是目前骨科臨床上治療頸椎病較為常用的保守治療方法，其機(jī)理主要是通過拉開頸椎椎體間距減輕椎間盤的壓力，從而減輕脊髓、神經(jīng)根、交感神經(jīng)等的受壓程度以達(dá)到緩解臨床疼痛癥狀的目的。采用自重頸椎牽引裝置治療頸椎病交感癥狀，不僅能起到頸椎牽引的作用，同時能改善頸椎生理曲度，療效顯著。對180 例椎動脈型頸椎病患者進(jìn)行個體化牽引治療，總有效率為96.9%。此外，臨床上應(yīng)當(dāng)重點關(guān)注牽引的角度、牽引的重量以及牽引的時間。

牽引角度有前屈、中立、后伸3 種角度，主要目的是希望牽引的最大應(yīng)力全部作用于病變部位從而取得充分療效。在研究中發(fā)現(xiàn)牽引的最終目的是為了恢復(fù)其頸椎內(nèi)外生理平衡，而不是用于糾正頸椎生理曲度。因此，生理曲度的改變與牽引的角度并無相關(guān)線性聯(lián)系，應(yīng)該結(jié)合患者的影像學(xué)，綜合分析之后再選擇較為合適的牽引位置。

目前頸椎牽引時間臨床大多為20～30 分鐘，牽引時間過短療效不佳，牽引時間過長容易加重病情，因此掌握好最佳牽引時間十分重要。梁英等[6]通過間歇牽引對比持續(xù)牽引的研究中發(fā)現(xiàn)，間歇牽引對頸椎病的治愈率明顯高于持續(xù)牽引。

1.6 頸椎制動

頸托固定，以枕頸部三點為支撐點，穿戴安裝簡單，在初期急性期可作首選方法使用，癥狀緩解或消失后則必須停止使用以防止頸部肌肉萎縮，配合其他牽引、物理治療等效果顯著。

1.7 綜合治療

神經(jīng)根型頸椎病常用的物理治療方法有超聲波、射頻脈沖、紫外線照射、水療等，能夠降低神經(jīng)根及其周圍組織的炎癥水平和水腫程度，改善頸部血液微循環(huán)及神經(jīng)功能，緩解頸部肌肉疼痛、痙攣。目前臨床上常用于輔助聯(lián)合其他療法治療神經(jīng)根型頸椎病。

2 手術(shù)治療

臨床上一般都采取非手術(shù)治療方案，若符合神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)指征的患者則需要手術(shù)介入。手術(shù)治療包括微創(chuàng)治療和開放手術(shù)治療，其基本原則為：（1）消除頸神經(jīng)根壓迫狀態(tài)；（2）恢復(fù)頸椎椎體正常生理曲度；（3）重建頸椎的穩(wěn)定性。

2.1 微創(chuàng)治療

與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)治療具有手術(shù)時間較短、出血少、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但可能存在減壓不徹底、硬脊膜撕裂、遠(yuǎn)期療效不確切等情況。近年來微創(chuàng)治療發(fā)展迅速，主要如下。

2.1.1 頸椎間盤內(nèi)窺鏡術(shù)。

頸椎間盤內(nèi)窺鏡術(shù)分為頸前路椎間盤內(nèi)窺鏡椎間盤摘除椎間融合術(shù)與頸后路椎間盤內(nèi)窺鏡椎間孔切開減壓術(shù)，運用椎間孔鏡技術(shù)切開椎間孔，取得了非常良好的臨床療效，術(shù)后患者恢復(fù)較以往開放手術(shù)更快，創(chuàng)傷更小。在頸前路減壓+融合術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，用患者自體帶三面有骨皮質(zhì)的髂骨作植骨融合臨床療效更佳。

2.1.2 經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)聯(lián)合臭氧氣體注射術(shù)。

采用激光氣化聯(lián)合臭氧消融治療神經(jīng)根型頸椎病患者58 例，總有效率為96.6%，可迅速減輕患者的疼痛癥狀、消除炎性反應(yīng)，此方法安全性高，療效確切且經(jīng)濟(jì)、便捷，較單獨使用臭氧氣體注射術(shù)療效更佳。

2.1.3 單極靶點射頻熱凝術(shù)。

射頻治療是近幾年來比較熱門的椎間盤微創(chuàng)介入方法之一，主要機(jī)理是通過射頻針在椎間盤內(nèi)形成電場，發(fā)出的射頻能量汽化部分髓核，使髓核的體積縮小從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，其熱凝效應(yīng)還能消除炎癥、水腫程度。采用射頻熱凝靶點消融術(shù)治療35 例神經(jīng)根型頸椎病患者，患者主觀滿意優(yōu)良度為94.3%，療效顯著。

2.2 傳統(tǒng)開放手術(shù)

手術(shù)治療具體分為前路術(shù)式、后路術(shù)式，以及前后聯(lián)合入路術(shù)式。前路術(shù)式主要為前路椎間盤切除融合術(shù)、頸椎間盤置換等頸椎動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)手術(shù)；后路術(shù)式可分為椎板切除術(shù)、椎板成形術(shù)。但無論是哪種入路方式，到目前為止沒有任何隨機(jī)臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來比較各種手術(shù)方式的優(yōu)劣，對于選擇哪種手術(shù)方式一直處于爭論中。 臨床上常見有相鄰兩個節(jié)段病變、椎間隙減壓困難、頸椎椎體穩(wěn)定性較差、頸椎生理曲度變直等，情況頗為復(fù)雜，選用椎間盤切除+椎體次全切+植骨融合術(shù)，能夠很好地解決這一問題。在研究中發(fā)現(xiàn)，增加頸椎的生理曲度可以使頸椎的峰體感覺誘發(fā)電位振幅不斷增加，這有利于其神經(jīng)信號的傳導(dǎo)，從而減輕患者臨床疼痛癥狀。傳統(tǒng)開放手術(shù)是臨床常用手術(shù)方式，能夠從根本上解決患者疼痛癥狀。但因其感染率高、頸椎穩(wěn)定性較差、加速上下節(jié)段椎間盤退變、椎體曲度變直等一系列因素，因此在臨床上應(yīng)用受到限制。

3 小結(jié)

隨著社會醫(yī)學(xué)和科技的不斷發(fā)展，神經(jīng)根型頸椎病的治療變得多種多樣, 治療方法主要是非手術(shù)治療與手術(shù)治療。手術(shù)治療必須建立在明確診斷和清晰的手術(shù)指征的條件下進(jìn)行，不能因為經(jīng)濟(jì)效益而主觀擴(kuò)大手術(shù)指征，一味地選擇手術(shù)治療，這不僅是對醫(yī)療資源的浪費，也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

近年來我國人口老齡化程度不斷增加，頸椎病的發(fā)病率也隨之增加。作為一名中醫(yī)醫(yī)學(xué)生，不論是遇到什么樣的頸椎病患者，都應(yīng)當(dāng)以“保守治療為第一選擇，手術(shù)治療為第二選擇”為原則。中醫(yī)保守治療方法治療頸椎病具有安全性高、便捷性好、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、療效性穩(wěn)定等優(yōu)勢，這不僅能體現(xiàn)中華民族傳統(tǒng)醫(yī)療特色，也是中國傳統(tǒng)醫(yī)療展示在世界醫(yī)療之林的一面光輝旗幟，應(yīng)該被廣泛推廣應(yīng)用。如古話說“摒百家之短，融百家之長”，由于神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，單一的治療方法難以取得很好的療效, 中醫(yī)綜合治療為治療本病的發(fā)展趨勢。因此,有必要結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和設(shè)備進(jìn)一步研究，有待對其進(jìn)行大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床研究，中西醫(yī)結(jié)合治療神經(jīng)根型頸椎病，是能夠取得更好的臨床療效。