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    黃雅慧辨治便秘驗案3 則

    2022-11-26 12:25:33
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:腹脹滿津液大腸

    黃 晨 徐 聰

    (襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科,湖北襄陽 441100)

    指導:黃雅慧

    功能性便秘(functional constipation,F(xiàn)C)是一種腸道功能性疾病,主要表現(xiàn)為排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感等[1]。根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點可將FC分為慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘3 種類型[2],屬于臨床常見疾病。流行病學調(diào)查及回顧性研究顯示,我國老年人便秘患病率為18.1%,兒童的患病率為18.8%,均顯著高于一般人群的8.2%[3]。便秘不僅會導致痔瘡、肛裂等肛門部疾病,還可誘發(fā)和加劇各種心腦血管疾病[4]。大多數(shù)就診的患者都有多年便秘史,且長期服用助排便藥物,用藥不當可能導致一些繼發(fā)性病變,如大腸黑變病、結(jié)腸息肉等。便秘日久,毒素難以及時排出體外,滯于腸內(nèi)可引起毒血癥,甚至誘發(fā)腸癌。目前針對便秘的治療,多以口服瀉藥或外用潤滑劑為主,遠期效果欠佳。如果患者長期使用瀉藥,導致體內(nèi)水分丟失過多,可進一步造成電解質(zhì)紊亂,進而誘發(fā)其他疾病[5]?!秱摗分袑⒈忝貧w于“陽結(jié)”“陰結(jié)”“脾約”范疇,主要責之于氣、血、津、液、精等物質(zhì)的耗傷,以及五臟六腑功能的失調(diào)[6]。

    黃雅慧教授是陜西省名中醫(yī),從事消化病臨床、教學和科研工作30余年,對于脾胃病科常見病及疑難雜癥有其獨到的診治思路。黃師認為便秘不外乎寒、熱、虛、實。寒者多為陰寒內(nèi)結(jié),腑氣不通;熱者多為素體陽盛或嗜食肥甘厚膩及辛辣厚味,釀濕生熱,壅滯腸道;虛者多為津液虧虛,腸失濡潤,無力推動;實者多為邪滯胃腸,壅塞不通,尤以氣機郁滯多見。大多數(shù)便秘患者因病情遷延日久以及濫用各種藥物,多屬虛實夾雜。黃師遵循治病求本原則,辨證施治,治療便秘療效顯著,現(xiàn)擇其治療不同證型便秘驗案3則介紹如下。

    1 增水行舟治便秘

    陳某,男,59歲。2019年8月6日初診。

    主訴:大便干結(jié)6年余,加重3個月?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)大便干結(jié),3~5日一行,長期服用番瀉葉輔助排便,效果不佳。3個月前因飲食不節(jié)后癥狀加重,大便5~7日一行。2019年7月28日查腸鏡示大腸黑變病。刻下:脘腹脹滿,伴右下腹疼痛,咽干,口苦,噯氣,咯白痰,納眠可,小便可,舌淡、少苔,脈沉細。西醫(yī)診斷:慢傳輸型便秘;中醫(yī)診斷:便秘(津虧腸燥證)。治則:滋陰潤燥,理氣通腑。方選增液承氣湯加減。處方:

    玄參15 g,麥冬15 g,生地黃30 g,枳實15 g,厚樸10 g,柴胡10 g,黃芩10 g,太子參15 g,半夏12 g,陳皮12 g,茯苓15 g,炙甘草6 g,白芍30 g,竹茹12 g,郁金10 g,瓜蔞仁30 g,火麻仁15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2019年8月13日二診:患者服藥后諸癥均明顯緩解,現(xiàn)大便2日一行,先稀后干,伴噯氣,自覺腹部有游走性氣體,咽干、口苦較前緩解,咯痰量減少,舌淡、苔白,脈沉細。予初診方去黃芩,加紫蘇子15 g、山藥30 g、川芎10 g、桔梗10 g,瓜蔞仁減量為20 g,炙甘草增量為10 g,7劑。

    2019年8月22日三診:患者大便1~2日一行,質(zhì)可,咽干、口苦明顯改善,余癥消失。繼守二診方加減,7劑。

    后隨訪,調(diào)治月余而愈。

    按:本案患者大便干結(jié)排出困難、口苦、咽干、舌淡、少苔,可辨為津虧腸燥型便秘。患者長期服用番瀉葉,日久津液虧虛,腸道澀滯,無水行舟,故治以增液承氣湯以增水行舟為主,佐以理氣通腑。因芒硝、大黃為大苦大寒之品,易耗損胃氣,使用不當反而耗傷津液,黃師治病倡導顧護胃氣,故去芒硝、大黃,取玄參、麥冬、生地黃三藥,且生地黃用量較大,一般用25 g或30 g,取其養(yǎng)陰之功;患者口苦、咽干,黃師認為此乃小柴胡湯方證,故用小柴胡湯和解少陽,易人參為太子參以防內(nèi)生燥熱,并取其生津之效;患者長期咯白痰,痰濕素盛,脈沉細,取溫膽湯化痰理氣和胃;白芍配炙甘草酸甘化陰,以養(yǎng)肝體行其用,增液潤腑;瓜蔞仁寬胸散結(jié),配伍火麻仁以潤腸通便。二診時,患者大便先稀后干、舌淡、苔白,故去黃芩,瓜蔞仁減量,以防苦寒傷胃;患者自覺腹部有游走性氣體,故予紫蘇子行氣和胃,山藥健脾生津,川芎、桔梗疏理氣機,增加炙甘草用量以和中。腸潤,則如舟得水可行,故大便得行。

    實驗研究表明,結(jié)腸中水通道蛋白9(AQP9)低表達會導致慢傳輸型便秘[7],而進一步研究表明,增液湯可通過增加遠端結(jié)腸組織中AQP9的含量,進而增加腸道液體以發(fā)揮“增液行舟”的功效,治療慢傳輸型便秘[8]。津虧腸燥型便秘多見于身體素虛,或年老體弱,或婦女產(chǎn)后,或長期服瀉藥者。該類患者以大腸津液虧損為主,病程一般較長,且有長期服用助排便藥物史,服藥越久,津虧益甚,若仍以硝黃類治之,易犯虛虛實實之戒,導致癥狀日益加重。熱病日久傷陰,肺胃津液虧虛,四布乏源,腸道失潤;大腸主津,又主傳化糟粕,津虧則大腸無以滋養(yǎng),傳導功能失司,長期易導致惡性循環(huán)。黃師以增水行舟調(diào)治便秘,液可生,燥得解,便遂排,臨床療效顯著。

    2 健脾溫陽治便秘

    宋某,女,25歲。2020年1月4日初診。

    主訴:排便困難6年余,加重1個月?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難,3~5日一行,不干,量少,常服用番瀉葉以助排便,并間斷于外院開服中西藥物治療,療效不佳。1個月前受涼后癥狀加重,大便5~7日一行??滔拢簢啔?,進食稍多后脘腹脹滿,平素怕冷,手腳冰涼,口腔潰瘍反復發(fā)作,月經(jīng)后期,量少、色淡,舌淡、苔白,脈沉細。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(脾腎陽虛證)。治則:健脾益氣,溫陽通便。方選簡化腎氣湯(黃師自擬方)加減。處方:

    生地黃30 g,熟地黃30 g,山藥30 g,附子8 g,肉桂8 g,肉蓯蓉30 g,厚樸10 g,枳實15 g,當歸30 g,生白術(shù)30 g,川牛膝10 g,牡丹皮10 g,茯苓15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年1月12日二診:患者自訴大便2日一行,噯氣及脘腹脹滿較前緩解,仍覺怕冷,舌淡、苔薄白,脈細。予初診方去枳實,加淫羊藿15 g,7劑。

    2020年1月20日三診:患者大便日一行,怕冷、手腳冰涼癥狀明顯改善,脘腹脹滿癥狀消失,繼予二診方加減,7劑。

    后隨訪,調(diào)治1個月而愈。

    按:本案患者便秘長達6 年,平素怕冷,手腳冰涼,且月經(jīng)量少、色淡,辨證屬脾腎陽虛。黃師自擬之簡化腎氣湯取金匱腎氣丸意,《景岳全書·新方八略引》曰:“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮”,故重用生地黃、熟地黃滋陰補腎生精,配合山藥養(yǎng)脾益精,陰生則陽長;“益火之源,以消陰翳”,附子、肉桂乃辛溫補陽之品,肉蓯蓉溫陽通便;加入行氣之厚樸、枳實以理氣通腑除脹;當歸補血潤腸通便;生白術(shù)健脾通便、益胃生津,現(xiàn)代藥理學研究證明,生白術(shù)能顯著改善功能性便秘模型大鼠的便秘癥狀,使大便含水量、炭末推進率、腸道傳輸能力等均得到明顯改善[9];患者易患口腔潰瘍,此乃虛火上浮,加川牛膝引火下行;牡丹皮活血散瘀;茯苓淡滲健脾。全方共奏健脾益氣、溫陽通便之功,證治有方,故得良效。二診時,患者噯氣及脘腹脹滿較前緩解,故去枳實;仍覺怕冷,故加淫羊藿溫補腎陽。

    當今之人,因排毒或瘦身,亂服瀉藥,殊不知瀉藥大多苦寒,久服苦寒傷及脾胃,則便秘愈重。黃師認為久服苦寒必傷脾胃,中陽不足,則不能蒸化津液,溫潤腸道,猶如嚴冬之際,河面冰凍,舟楫難行,故成便秘,此型便秘多見于身體虛弱或年老體衰者。若過食生冷之物,或久服苦寒之品,寒涼傷及中焦,大腸傳導不能,津液難行;或平素脾胃虛弱,因脾胃為氣血生化之源,日久氣血虧虛,氣虛則腸道蠕動乏力,血虛則腸失濡養(yǎng),腸中干澀,大便干結(jié);脾虛日久及腎,《內(nèi)經(jīng)》所謂“腎開竅于二陰”,腎陽不足,溫煦失職,則陰寒內(nèi)結(jié),傳導失司,糟粕難出,故成便秘。黃師自擬簡化腎氣湯以溫陽為主,同時以陰中求陽,患者陽氣乃復,腸道得溫,大便可下。

    3 疏肝理氣治便秘

    陳某,女,38歲,2020年3月7日初診。

    主訴:大便難解1月余?;颊?個月前因瑣事與配偶爭吵,后出現(xiàn)大便難解,3~5日一行,曾服大承氣湯、枳術(shù)丸及用開塞露等中西藥治療,療效甚微。1周前查腸鏡未見明顯異常??滔拢捍蟊汶y解,伴脘腹脹滿,進食后加重,矢氣少,心情煩躁易怒,兩脅痛,小便黃,納眠差,月經(jīng)量少,色暗紅,經(jīng)期推后10 d,舌淡體胖、邊有齒痕、苔白,脈弦細。西醫(yī)診斷:功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(肝郁脾虛證)。治則:疏肝解郁,健脾益氣。方選柴胡疏肝散加減。處方:

    柴胡10 g,川芎10 g,枳殼15 g,陳皮12 g,白芍15 g,炙甘草6 g,萊菔子15 g,生白術(shù)30 g,黃芪20 g,桃仁10 g,生地黃30 g,首烏藤20 g,連翹15 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2020年3月16日二診:患者大便2日一行,質(zhì)偏稀,脘腹脹滿明顯減輕,脅痛有所緩解。舌淡、邊有齒痕、苔薄白,脈微弦。予初診方去桃仁,加茯苓15 g、生薏苡仁20 g,生白術(shù)減量為20 g,7劑。

    2020年3月25日三診:患者藥后大便1~2日一行,質(zhì)可,脅痛及脘腹脹滿癥狀基本消失。繼予二診方加減,7劑。

    后隨訪,調(diào)治2周而愈。

    按:本案患者因與配偶爭吵有明顯的情緒不暢,后出現(xiàn)排便困難,發(fā)病時間較短,脘腹脹滿,煩躁易怒,兩脅痛,結(jié)合舌脈、月經(jīng)史,辨為肝郁脾虛證,予柴胡疏肝散加減。方中柴胡功善疏肝解郁,川芎活血行氣止痛,枳殼、陳皮理氣行滯,白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝、緩急止痛,萊菔子消食除脹,生白術(shù)、黃芪健脾益氣,桃仁、生地黃養(yǎng)血活血、潤腸通便,首烏藤養(yǎng)血安神以改善睡眠,連翹防止諸藥辛香燥烈。全方共奏疏肝解郁、健脾益氣之效,主次兼治,療效顯著。二診時,患者訴大便質(zhì)偏稀,結(jié)合患者舌淡、邊有齒痕,考慮其平素脾胃虛弱,故去桃仁,減少生白術(shù)用量,加茯苓、生薏苡仁淡滲健脾寧心。

    《素問·五藏別論》曰:“魄門亦為五臟使”,即五臟之治亂皆可直接影響魄門的啟閉。肝喜條達惡抑郁,調(diào)暢全身氣機,其功能失司可導致魄門啟閉失常;肝主疏泄,調(diào)節(jié)脾胃升降,肝氣條達,則脾胃受納運化有常,升降有序,大腸傳導功能正常,糞便得以正常排出。黃師認為,此型便秘多與情志有關(guān),內(nèi)傷七情,思慮過度,肝郁氣結(jié),氣郁化火,火灼津液,大便干結(jié);久坐少動,氣機郁滯不暢,則大腸傳導不利。三焦暢達,則升清降濁功能得以正常發(fā)揮,魄門開闔有常,可使糟粕有規(guī)律地排出體外。

    4 結(jié)語

    功能性便秘作為一種常見病,嚴重影響人們生理、心理健康,其發(fā)生常與肺脾胃肝腎的功能失調(diào)相關(guān)[10],故臨床治療便秘不應只從腸論治,應詳詢病史,依據(jù)舌脈及兼癥以辨證論治。黃師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗,認為便秘多以虛實夾雜為主,多因臟腑功能失調(diào)導致大腸傳導功能失司,故臨床治療應詳辨臟腑,探討癥結(jié)所在,并重視對臟腑功能的調(diào)節(jié)。治療上避免峻下猛攻及長期使用苦寒藥物,應時刻注意顧護脾胃及對氣血津液的養(yǎng)護,同時擅長運用川芎、枳殼、陳皮等理氣之品,使得“氣以通降為順”,最終使機體達到陰平陽秘的狀態(tài)。黃師還認為患者自身擁有合理健康的生活方式十分重要,宜保持心情舒暢,進行輕便的體育鍛煉,注意清淡飲食及養(yǎng)成定時登廁的習慣。

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