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    劉沈林從郁論治胃食管反流病之經(jīng)驗

    2022-11-26 12:25:33袁光輝
    江蘇中醫(yī)藥 2022年9期
    關(guān)鍵詞:反酸肝氣情志

    袁光輝 徐 藝

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京 210029)

    胃食管反流病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)如燒心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等,可歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇[1]。長期臨床實踐證明,中醫(yī)藥治療本病可有效緩解臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、減少西藥不良反應(yīng)、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費用[2-3]。劉沈林教授為首屆全國名中醫(yī),著名消化道腫瘤及脾胃病專家,全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,師從國醫(yī)大師徐景藩教授,從醫(yī)四十余載,臨床診療經(jīng)驗豐富,其深受吳門醫(yī)派氣機升降學(xué)說的影響,善于從全身氣機升降平衡著手辨治脾胃病,力求恢復(fù)“脾主升清、胃主降濁”的生理功能。

    劉教授認(rèn)為先天稟賦不足、脾胃虛弱是胃食管反流病的發(fā)病之本,脾胃居于中焦,為人體氣機升降之樞紐,如《素靈微蘊》[4]曰:“胃主降濁,脾主升清。脾升則清氣上達(dá),糞溺無阻;胃降則濁氣下傳,飲食不嘔”,脾胃氣機升降失常,導(dǎo)致胃失和降,胃氣上逆,酸水泛濫,損傷食管。劉教授指出本病與肝關(guān)系密切,肝郁氣滯是發(fā)病之關(guān)鍵,濕、痰、熱、瘀為重要病理因素,而上述病理因素皆可由肝郁氣滯產(chǎn)生,故治療本病應(yīng)以開郁為先,辨證用藥。筆者有幸跟診抄方,受益匪淺,現(xiàn)將劉教授從郁論治胃食管反流病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 因郁致病,變證多端

    《素問·六元正紀(jì)大論》云:“木郁者,肝病也……火郁者,心病也……土郁者,脾病也……金郁者,肺病也……水郁者,腎病也”,提出了木郁、火郁、土郁、金郁、水郁的“五氣之郁”理論。至金元時期,朱丹溪在“五氣之郁”理論的基礎(chǔ)上開創(chuàng)性地提出氣郁致病說,并創(chuàng)立六郁學(xué)說?!兜は姆āち簟穂5]言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁”,即朱丹溪認(rèn)為郁證病機為“氣血怫郁”,其弟子戴氏云:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也,此為傳化失常,六郁之病見矣”,對郁證的病機做了進(jìn)一步的解釋。從廣義而言,郁是由于一系列致病因素,導(dǎo)致人體氣血陰陽失和而產(chǎn)生的病變,六郁中以氣機郁滯為先,氣郁日久,影響血運,變證多端,則可發(fā)展為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁等六郁證候;從狹義而言,郁是由于情志不暢,肝氣郁結(jié),進(jìn)而導(dǎo)致氣機郁滯所引發(fā)的疾病。

    2 開郁為先,辨證施治

    劉教授認(rèn)為胃食管反流病的發(fā)病之本為脾胃虛弱,基本病機為胃失和降,氣逆于上,而病機的演變基礎(chǔ)為“郁”,因此治療本病提倡“以郁為先、以郁為本、以郁為治”。劉教授還認(rèn)為諸多因素皆可致郁,但以氣郁為先,因此臨床診治本病非常重視疏理氣機以開郁。正如《證治匯補·郁證》曰:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當(dāng)順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當(dāng)分多少治之?!?/p>

    2.1 疏肝和胃,理氣開郁 氣郁在臟腑上的反映,主要表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)。肝為將軍之官,主疏泄,調(diào)暢一身之氣機;若情志不暢,肝疏泄失職,則一身之氣機郁滯。劉教授認(rèn)為肝與脾胃關(guān)系十分密切,認(rèn)同黃坤載所說之“肝氣宜升,膽火宜降,然非脾氣之上行,則肝氣不升,非胃氣之下行,則膽火不降”。臨床上此類患者易出現(xiàn)噯氣反酸、胸骨后灼痛、胸脅脹痛、情志抑郁、善太息、舌紅、苔薄白、脈弦等癥狀體征,證屬肝氣犯胃,乃肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,上逆食管所致。劉教授認(rèn)為治療此類氣郁型胃食管反流癥患者當(dāng)予疏肝和胃、理氣開郁之法,常用排氣飲加減。排氣飲出自《景岳全書》,主治氣逆、食滯、脹痛等癥。方中藿香、木香、陳皮、厚樸芳香理氣,配伍香附、枳殼、烏藥理氣止痛和胃,更增澤瀉淡滲利濕。全方共奏理氣開郁、除濕和中之效。臨證若見肝氣犯胃引及脅肋脹痛者,常合用柴胡疏肝散加減;若見肝郁脾虛、便溏不爽者,可加炒白術(shù)、茯苓。劉教授針對本證還常使用醋柴胡、制香附、紫蘇梗、合歡皮、青皮、川楝子、佛手等疏理肝氣之藥,且處方時掌握藥味宜少、藥量宜輕的原則,用藥輕靈,以防耗氣。

    2.2 清宣化濁,醒胃開郁 脾喜燥惡濕,因情志所傷、飲食失節(jié)而致脾胃受損,運化無力,濕濁內(nèi)生,郁而化熱,釀成濕熱困阻于脾,癥見噯腐吞酸、胸骨后灼燒感、胃中嘈雜不安、大便黏膩不爽、脘腹脹滿、口中有甜味、舌紅苔黃膩、脈濡數(shù)等,證屬脾胃濕熱。劉教授認(rèn)為此乃脾經(jīng)濕熱,《內(nèi)經(jīng)》稱之為“脾癉”,并謂“治之以蘭”,基本病機為肝失疏泄,則脾胃運化失司,內(nèi)生濕熱阻滯氣機,脾胃升降失常,胃氣挾酸上逆食管,治當(dāng)清化濕熱、醒胃開郁,方用清中湯、連樸飲加減。清中湯源自《醫(yī)學(xué)心悟》,原書中主治熱厥心痛,方中黑山梔、黃連清熱瀉火燥濕,川楝子、延胡索、香附、陳皮行氣通痹止痛,炙甘草補氣兼以調(diào)和諸藥??诳唷⒖诔?、苔黃者,加黃連;嘔吐酸水者,加淡吳萸、煅瓦楞子;泄瀉或尿黃者,加澤瀉、六一散。劉教授以其清宣化濁的用藥特色,力求化濕濁而不傷陰,用藥如黃芩、竹茹、蘆根、佩蘭、陳皮、石菖蒲、茯苓、白術(shù)等,清化濕熱之外又常佐益氣健脾之品,以顧護(hù)脾胃。

    2.3 化痰降逆,順氣開郁 氣行則津液行,氣結(jié)則生濕,濕聚則成痰成飲。此類患者自述咽喉有不適感,如有物梗,咳嗽,嘔惡痰涎,胸膈痞悶,噯氣,情志不遂則加重,舌苔白膩,脈弦滑。證屬氣郁痰阻,此乃肝疏泄失職,肺失宣降,通調(diào)水道失司,津液失于布散,聚而成痰,又肺胃之氣挾痰上逆食管所致。劉教授認(rèn)為治痰先治氣,應(yīng)遵化痰降逆、順氣開郁之法,方選旋覆代赭湯合二陳湯加減,藥用旋覆花、萊菔子、薏苡仁、半夏、陳皮、紫蘇梗、茯苓、浙貝母、木蝴蝶等。除藥物治療外,劉教授特別強調(diào)情志因素在胃食管反流病發(fā)病中的作用,提出“郁”的病機貫穿胃食管反流病的始終,正如《景岳全書》云:“以情病者,非情不解”,而臨床上胃食管反流病患者多伴有不同程度的“肝郁”,因此給予患者適當(dāng)?shù)娜宋年P(guān)懷,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)與安慰,使肝氣得舒,氣機通暢,正所謂“氣順痰自消”,則諸癥皆愈。

    2.4 清肝瀉熱,和胃開郁 肝郁日久,郁而化火,橫逆犯及脾胃,導(dǎo)致肝胃郁熱,癥見噯氣反酸、胸骨后灼熱感、口干口苦、舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù),證屬肝胃郁熱。故劉教授遵清肝瀉熱、和胃開郁之法,方選化肝煎、左金丸、百合解郁湯加減?;渭宄鲎浴毒霸廊珪罚朔缴平飧螝庵?,平氣逆而散郁火,原書中主治怒氣傷肝,氣逆動火,脅痛脹滿。方中牡丹皮、梔子、澤瀉清肝瀉火,白芍養(yǎng)血斂肝,貝母化痰,青皮、陳皮理氣和胃。兼有肝熱郁痛者,加川楝子、延胡索;口苦、反流味苦者,加青蒿、黃芩。臨證遇此類肝郁化火之證,常用藥如川黃連、制吳茱萸、牡丹皮、梔子、百合等。筆者跟診期間,發(fā)現(xiàn)劉教授喜用“花類藥”治療胃食管反流病證屬郁熱的患者,他認(rèn)為花類藥物如玫瑰花、合歡花、白梅花等是解郁佳品,質(zhì)輕而靈動,芳香理氣而無辛溫剛燥之弊,又因性味不同而各具妙用。臨證若見郁甚傷陰耗血,失眠焦慮者,劉教授常用酸棗仁、首烏藤等養(yǎng)血安神之品;心神不定者常選用龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。

    2.5 化瘀和絡(luò),行氣開郁 《血證論·吐血》[6]曰:“氣為血之帥,血隨之而營運,血為氣之守,氣得之而靜謐?!睔庑袆t血行,氣結(jié)則血凝。肝疏泄失職,氣機郁滯,又肝主藏血,調(diào)節(jié)全身血液運行,氣郁日久影響血運,發(fā)為血郁,此類患者常表現(xiàn)為胸骨后灼痛、燒心吞酸、脅肋部刺痛拒按、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點、脈弦澀,證屬氣滯血瘀。劉教授認(rèn)為此乃氣郁日久,由氣及血,血液運行受阻,不通則痛,治當(dāng)化瘀和絡(luò)、行氣開郁,方用丹參飲、失笑散、柴胡疏肝散加減。胃脘刺痛較甚者,加沒藥或重用延胡索活血止痛。劉教授治瘀善用丹參、當(dāng)歸、甘草、蒲黃、川芎、紫丹參、延胡索等行氣活血之品,其中川芎為點睛之藥,《本草匯言》有云:“川芎者,可上行頭目,下調(diào)經(jīng)水,中開郁結(jié)”,劉教授認(rèn)為此藥乃血中之氣藥,兼具行血中之氣滯和散氣中之血郁雙重特性,臨證用之可達(dá)活血散瘀、行氣開郁之效,蘊含了劉教授氣血同治的學(xué)術(shù)思想。

    3 驗案舉隅

    韓某,男,60歲。2021年11月6日初診。

    主訴:燒心反酸半年余,加重3 d?;颊甙肽昵盁o明顯誘因下出現(xiàn)燒心反酸、惡心嘔吐等癥狀,于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診,服用雷貝拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片后燒心反酸有所好轉(zhuǎn),后未規(guī)律服藥。3 d前患者燒心反酸癥狀加重,嘔吐不止,遂求治于劉教授??滔拢悍此釤陌閻盒膰I吐,胃脘部燒灼樣疼痛,痛竄兩脅,情緒煩躁,口干口苦,舌麻,舌苔薄黃膩,舌質(zhì)偏淡邊有齒印,脈弦數(shù)?;颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。西醫(yī)診斷:胃食管反流??;中醫(yī)診斷:吐酸(胃失和降、肝胃郁熱證)。治以清肝瀉熱、和胃開郁。予化肝煎合左金丸加減。處方:

    牡丹皮10 g,黃連3 g,制吳茱萸2 g,煅瓦楞子30 g,炒海螵蛸15 g,炒白芍10 g,青皮6 g,陳皮6 g,姜半夏10 g,姜竹茹6 g,麩炒枳殼10 g,郁金10 g,炙甘草3 g,茯苓15 g。14劑。每日1劑,水煎,分早晚溫服。

    2021年11月25日二診:患者藥后燒心好轉(zhuǎn),仍有反酸,無惡心嘔吐,近幾日因工作壓力較大,致情志抑郁,悶悶不樂,夜寐欠安,舌苔薄白,脈弦。繼治以清肝瀉熱、和胃開郁。予初診方去姜半夏、姜竹茹,加酸棗仁15 g、玫瑰花6 g、合歡皮10 g以解郁安神,繼續(xù)調(diào)理半個月。

    后患者門診隨診,自訴燒心反酸癥狀已愈,服藥期間情志舒暢、夜寐安好。

    按:本案患者肝郁化火,犯及脾胃,致胃氣挾酸上逆于食管,所以出現(xiàn)反酸燒心、嘔吐不止的癥狀;情志不遂日久,郁而化火,即表現(xiàn)為情緒煩躁、脈弦數(shù)。辨證屬肝胃郁熱、胃失和降。方中牡丹皮清肝瀉火;黃連、制吳茱萸合用以清瀉肝胃;姜半夏、姜竹茹合用降逆止嘔;陳皮、青皮、麩炒枳殼合用調(diào)理氣機;茯苓健脾安神;炒白芍、炙甘草合用和中安胃;郁金行氣開郁;煅瓦楞子、炒海螵蛸制酸止痛。全方共奏清肝瀉火、和胃開郁之效。二診時患者自訴情志不暢、寐差,已無惡心、嘔吐,故去姜半夏、姜竹茹,加合歡皮、玫瑰花、酸棗仁以解郁安神。劉教授臨證見反酸者,常用煅瓦楞子、炒海螵蛸作為制酸藥對,每每收獲良效。此外,胃食管反流病患者大多情志抑郁,郁金有行氣解郁之效。

    4 結(jié)語

    胃食管反流病是脾胃系統(tǒng)常見病,病程較長且容易復(fù)發(fā)。劉沈林教授繼承吳門醫(yī)派辨治脾胃病之精髓,在運用吳門醫(yī)派氣機升降理論的基礎(chǔ)上,強調(diào)“郁”為本病病機之關(guān)鍵,提出從郁論治的診療思路,并指出開郁應(yīng)以流利氣機為先,用藥當(dāng)以運補脾胃為本,斡旋氣機為標(biāo),組方嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)膩,貼合臨床,療效顯著。

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