張錫純從五臟論治胃痞學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)

揣 強(qiáng) 劉建平 郎曉猛 趙蒙蒙 劉龍輝 孫超迪 劉 悅

（1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，河北石家莊 050090；2.河北省中醫(yī)院，河北石家莊 050011；3.河北省中西醫(yī)結(jié)合胃腸病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北石家莊 050011）

胃痞是以患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，而外無脹急之形，且觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等疾病[1]。對(duì)于上述疾病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常以抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、殺滅幽門螺桿菌、緩解焦慮抑郁狀態(tài)等為主，有一定的療效，但存在副作用大、藥物依賴性強(qiáng)、撤藥困難等缺點(diǎn)。而中醫(yī)借藥物之四氣五味平衡人體陰陽(yáng)，以藥性之升降浮沉改善臟腑氣機(jī)升降，從而達(dá)到“治病求本”。

張錫純（1860—1933），字壽甫，河北鹽山人，為近代匯通中西醫(yī)學(xué)術(shù)思想之大家，其將畢生所學(xué)、所悟、所驗(yàn)融為一書《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，該書流傳后世，被后世譽(yù)為“第一可法之書”。張錫純治療脾胃病有其獨(dú)到見解，他基于五臟整體觀、陰陽(yáng)五行理論、取象比類等方法，經(jīng)過長(zhǎng)期臨床實(shí)踐形成自己獨(dú)具特色的完整的辨治體系，現(xiàn)將張錫純從五臟論治胃痞學(xué)術(shù)思想及用藥特點(diǎn)介紹如下。

1 胃氣以降為順

張錫純認(rèn)為：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時(shí)時(shí)藉其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜，更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便”[2]411，“脾主升清，所以運(yùn)津液上達(dá)。胃主降濁，所以運(yùn)糟粕下行”[2]120。胃屬六腑之一，主受納、腐熟水谷?！端貑枴の宀貏e論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，闡釋了六腑以傳送飲食及糟粕為主的基本生理特點(diǎn)；又云：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛；食下，則腸實(shí)而胃虛”，描述了飲食物從入到出，胃腸腑的動(dòng)態(tài)變化過程，以“實(shí)而不滿”為特性。李東垣《脾胃論》云：“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令……乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令……乃濁陰為地者也”，提出了臟氣法時(shí)論，形象地說明了人體氣之升降猶如天地四時(shí)之氣一樣，升降浮沉，正常有序。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中亦有胃不通降即病之論述。張錫純總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出胃氣以降為順，認(rèn)為如果胃氣不降，氣機(jī)上逆則會(huì)出現(xiàn)胃脘及胸膈滿悶，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)“便結(jié)”“嘔噦”“呃逆”“吐衄”“胸膈煩熱”等兼癥[3]。

2 胃痞責(zé)在五臟

《素問·太陰陽(yáng)明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之?！幨苤畡t入五藏……；入五藏則?滿閉塞……”，最早闡釋了人體正氣不足則邪氣內(nèi)襲五臟，提出五臟功能失常，則會(huì)出現(xiàn)“痞”?！端貑枴げC(jī)氣宜保命集》云：“脾小能行氣于肺胃，結(jié)而不散則為痞”，論述“痞”責(zé)在脾?！毒霸廊珪吩疲骸芭瓪獗﹤螝馕雌蕉Α?，認(rèn)為“痞”責(zé)在肝。《臨證指南醫(yī)案》云：“氣結(jié)則上焦不行，下脘不通……如天地不相交，遂若痞卦之義”，闡述肺失宣降，氣機(jī)失常，“痞”責(zé)在肺。張錫純秉承前人觀點(diǎn)，并多有發(fā)揮，認(rèn)為心肺陽(yáng)虛、肝脾失調(diào)、腎虛沖逆均可致胃痞。

2.1 心肺陽(yáng)虛 從心肺來看，張錫純[2]97認(rèn)為：“心肺居臨其上，正當(dāng)太陽(yáng)部位，其陽(yáng)氣宣通，若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實(shí)借其陽(yáng)氣宣通之力，以運(yùn)化精微而生氣血……”此外，還有關(guān)于“心肺陽(yáng)虛，致脾氣不升，胃郁不降，飲食不能運(yùn)化精微，亦為飲邪，停于胃口而為滿悶……”[2]96的論述?！秲?nèi)經(jīng)》云：“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！毙臑椤瓣?yáng)中之太陽(yáng)”，“陽(yáng)氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”。人之陽(yáng)氣如同天上的太陽(yáng)一樣重要，如果陽(yáng)氣不足，火不足，無力暖土，則無法發(fā)揮正常身體機(jī)能。張錫純運(yùn)用取象比類法，形象地描述胃腑之上，心肺部位猶如天上的太陽(yáng)，陽(yáng)氣充足則時(shí)時(shí)傳送陽(yáng)氣于胃腑，助其傳化飲食精微；如果心肺陽(yáng)氣不足，無法發(fā)揮其溫煦作用，若“陰?kù)F連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生”[2]97。痰飲既成，阻滯氣機(jī)，壅滯胃氣，則胃氣不降。同時(shí)肺氣主宣降，肺氣宣降有常，則胃氣得以下降。誠(chéng)如陳修園所云：“肺主一身之氣化，氣舒則開胃進(jìn)食”，如果心肺陽(yáng)虛，肺失宣降，則必然影響胃腑氣機(jī)，致胃失和降。

2.2 肝脾失調(diào) 從肝脾來看，張錫純認(rèn)為胃痞病癥多由于肝脾失調(diào)，“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”[2]412?！秲?nèi)經(jīng)》有“厥陰不治，求之陽(yáng)明”之論。張仲景秉承其意曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝五行屬木，脾胃屬土，如果肝木過盛，克傷脾土，則會(huì)影響脾胃正常氣機(jī)，則胃氣上逆。對(duì)此，張錫純又多有發(fā)揮，認(rèn)為肝與脾相輔相成，互為根本，提出“實(shí)脾，即所以理肝”[2]119?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[2]119中又引用黃元御的論述加以佐證：“是故肝氣宜升，非脾土之氣上行，則肝氣不升。膽火宜降，非胃土之氣下行，則膽火不降?！绷硪环矫?，“兼有相火寄生其中”，“為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之腐熟”[2]412。對(duì)于相火理論，張錫純提出其有先后天之分，認(rèn)為命門是先天相火，而后天相火寄于肝膽中[4]，因其所寄相火能幫助脾胃消化腐熟飲食物，故治療脾胃疾病多肝脾同治。

2.3 腎虛沖逆 從腎臟來看，“腎主閉藏，以膀胱為腑者也。其閉藏之力，有時(shí)不固，必注其氣于膀胱，膀胱膨脹，不能空虛若谷，即不能吸引胃中水飲，速于下行而為小便，此痰之所由來也”[2]98?！秲?nèi)經(jīng)》云：“腎者，胃之關(guān)也”，“腎者，主水……”，闡明腎臟在正常水液代謝過程中起主導(dǎo)作用，通過腎陽(yáng)的氣化作用，協(xié)助肺臟、脾臟運(yùn)化水液，下輸于膀胱，并且通過氣化作用，使膀胱中的水液清升濁降，精微輸送至全身，廢液排出體外。張錫純不拘一格，認(rèn)為腎氣閉藏不及，其氣輸注膀胱，引起膀胱不能吸納水飲，導(dǎo)致水飲留于脾胃中焦，日久變生痰濕，影響脾胃氣機(jī)，而致胃氣不降；又因“腎中氣化不攝，則沖氣易于上干。為其上隸陽(yáng)明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運(yùn)化水飲，此又痰之所由來也”[2]98。張錫純首創(chuàng)沖氣上沖而引起胃氣上逆之說，認(rèn)為沖氣上逆多由于腎之?dāng)z納失司或肝膽氣逆，“因沖脈隸屬陽(yáng)明”，如果沖氣上逆，則會(huì)引起胃氣上逆。

3 從五臟論治胃痞

《素問》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬……必先五臟，疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平?！睆堝a純認(rèn)為胃痞之基本病機(jī)為胃氣不降，但引起胃氣不降之病機(jī)多為五臟功能失常，故在治療上，謹(jǐn)守病機(jī)，分別施以通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等治法以治療胃痞，且通降胃氣貫穿始終。

3.1 從心肺論治 對(duì)于心肺陽(yáng)虛引起的胃痞，張錫純自擬理飲湯[2]96，方藥為于術(shù)四錢、干姜五錢、桂枝尖二錢、炙甘草二錢、茯苓片二錢、生杭芍二錢、橘紅錢半、川厚樸錢半，法在宣通心肺、行氣利濕。本證乃“因心肺陽(yáng)虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運(yùn)化精微，亦為飲邪，停于胃口為滿悶”。本方同時(shí)還可治療因飲邪所致“短氣”“喘促”“咳吐黏涎”“身熱”等癥。此方證是因心肺陽(yáng)虛，心陽(yáng)不足，肺失宣降，從而留飲生痰，停于中焦，脾氣不升，胃氣不降，胃腑氣機(jī)阻滯，而現(xiàn)滿悶；若痰飲停于胸肺，則見短氣、喘促、咳吐黏涎、身熱等癥。故張錫純以桂枝、干姜宣通心肺陽(yáng)氣，使其“暖光普照，陰霾自散”；以少量川厚樸通胃中陽(yáng)氣，助其下行，順降胃氣；以橘紅助于術(shù)、茯苓、炙甘草利痰飲，調(diào)和中焦；以生杭芍滋陰清熱，利小便。如此數(shù)藥并用，痰消飲去，滿悶得除，諸證皆平。

3.2 從肝脾論治 對(duì)于肝脾不和引起的胃痞，張錫純自擬升降湯[2]119，方藥為野臺(tái)參二錢、生黃芪二錢、白術(shù)二錢、廣陳皮二錢、川厚樸二錢、生雞內(nèi)金二錢、知母三錢、生杭芍三錢、桂枝尖一錢、川芎一錢、生姜二錢，法在升肝扶脾。本證多因肝郁脾虛，肝郁則疏泄失職，脾虛則運(yùn)化失常，二者互相影響，從而引起胃氣不降，胃脘痞悶。張錫純認(rèn)為“人之元?dú)猓谀I，而萌芽于肝……”[2]119，肝臟為元?dú)饷妊恐K腑，隨意平肝、伐肝，容易損傷元?dú)猓视蒙倭抗鹬?、川芎以升發(fā)肝氣；以知母、生杭芍滋陰清熱；方中其余藥物，如廣陳皮、白術(shù)、生黃芪可補(bǔ)脾升脾，川厚樸、生雞內(nèi)金降胃消食。張錫純深諳肝脾相助之理，旨在降胃，而法并非拘于降胃，待肝脾恢復(fù)本身自然氣化，則胃氣自降。

3.3 從腎沖論治 對(duì)于腎虛不攝，沖氣上逆，張錫純自擬理痰湯[2]98，方藥為生芡實(shí)一兩、清半夏四錢、黑脂麻三錢、柏子仁二錢、生杭芍二錢、陳皮二錢、茯苓片二錢，法在納腎降沖，以降胃氣。本證為腎虛攝納失司，沖氣上逆。腎失攝納引起水液代謝異常，從而留飲生痰，停于中焦脾胃，阻滯胃腑氣機(jī)，加之沖氣上逆，則必然會(huì)引起胃氣上逆。故以清半夏為君，降沖胃氣逆以治其標(biāo)；又重用生芡實(shí)納腎降沖以治其本；用黑芝麻、柏子仁潤(rùn)燥補(bǔ)腎助其攝納；茯苓、生杭芍滋陰滲利以利尿；陳皮降胃氣以助君。本方斂降結(jié)合，標(biāo)本同治，使腎攝痰消，沖安胃降。

4 胃痞之用藥特色

4.1 通降胃氣 對(duì)于通降胃氣，張錫純首推赭石?？偨Y(jié)體會(huì)赭石之特性有六：引胃氣下行；直達(dá)大腸通便；鎮(zhèn)安沖氣；制約肝木過盛；引浮越相火下行；不傷氣分而益于血分[5]。并且其認(rèn)為赭石煅用藥效減弱，生品功效顯著。此外張錫純多喜用厚樸、清半夏、竹茹等藥通降胃氣[6]，且秉承葉天士之意：“厚樸多用破氣，少用通陽(yáng)”[2]97，對(duì)于胃氣不降之病癥，以少量厚樸通胃中陽(yáng)氣，使其下降。張錫純認(rèn)為“半夏稟秋金收降之性，故力能下達(dá)，為降胃安沖之主藥”[2]296，但藥房恐其毒性，皆用白礬水煮之，從而不適宜降氣，故降胃安沖，張錫純多用清半夏，即用微溫水淘洗數(shù)次，而后用之。張錫純認(rèn)為竹茹善開胃郁，可降胃中上逆之氣使之下行，故用其治療胃痞、嘔吐、吐血等胃氣上逆之證[2]308。

4.2 升發(fā)肝氣 對(duì)于升發(fā)肝氣，張錫純善用桂枝、生麥芽、茵陳、柴胡等藥。文中引用徐靈胎之論述：“凡用之藥，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情……”張錫純深明其理，并述“桂之枝形如鹿角，直上無曲，故善理肝木之郁使之條達(dá)”，“為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降”[2]292。故張錫純多用其疏發(fā)肝氣，以及治療肝脾關(guān)系失調(diào)所致之胃氣不降等癥?；凇霸?dú)饷妊坑诟巍钡挠^點(diǎn)，張錫純認(rèn)為麥芽為谷之萌芽，與肝氣同氣相求，故入肝經(jīng)，調(diào)達(dá)肝氣，為疏肝妙品。茵陳為青蒿嫩苗，清肝膽之熱，理肝膽之郁，清肝理肝之余，不會(huì)損傷元?dú)狻２窈A少陽(yáng)生發(fā)之氣，故善疏肝氣，散膽火；其五行屬木，木能疏土，又善于疏通胃土之郁，心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚多用之。

4.3 健脾助運(yùn) 對(duì)于健脾助運(yùn)，張錫純喜用白術(shù)、茯苓、山藥、芡實(shí)、雞內(nèi)金等藥[7]。其認(rèn)為白術(shù)色微黃，土氣最厚，為健脾要藥，以浙江于潛白術(shù)為最優(yōu)，故臨證多用之。認(rèn)為茯苓氣味皆淡，能化胃中痰飲為水液，輸脾達(dá)肺，下循三焦水道而出膀胱，故為滲濕利痰主藥，且其瀉中有補(bǔ)，能培土生金，故又益于脾胃及肺。張錫純善用山藥，認(rèn)為其色白入肺，味甘入脾，性平可多服常服，且認(rèn)為炒用會(huì)使其蛋白質(zhì)焦枯，故尤喜用生山藥，因其富含蛋白汁液，能補(bǔ)充胃液，滋胃化食。芡實(shí)一藥，可斂腎氣、健脾止瀉，基于腎失攝納-沖氣上逆-胃氣上逆，張錫純喜用芡實(shí)，斂腎以降沖，從而奏安沖降胃之功。張錫純認(rèn)為雞內(nèi)金為雞之脾胃，為消化瘀積要藥，健補(bǔ)脾胃妙品，脾胃、臟腑之積皆能消化，故消積助運(yùn)多用之。

5 驗(yàn)案舉隅

案1.郭智庵，常常滿悶，飲食停滯，間有嘔吐，大便非通利之品不行，多次服藥無效，已有一年余，診脈六部皆郁，重按無力。張錫純治其重用生赭石細(xì)末一兩，生懷山藥、炒懷山藥各七錢，全當(dāng)歸三錢，生雞內(nèi)金二錢，厚樸、柴胡各一錢，并囑其待大便日行一次再來?yè)Q方。后連服八劑前來?yè)Q方，生赭石降至六錢、柴胡降至五分，又加白術(shù)錢半，連服十余劑遂痊愈。[2]411

解析：本案患者病機(jī)為胃氣不降，癥見胃脘滿悶、飲食停滯、間有嘔吐、大便不下。張錫純重用生赭石為君以降胃氣，佐以少量厚樸通陽(yáng)，以助胃下行；又用生雞內(nèi)金解郁健胃；考慮既病年余，脈象重按無力為虛，故用生熟山藥以補(bǔ)氣健脾、滋胃助運(yùn)，張錫純認(rèn)為生山藥補(bǔ)充胃液，滋胃化食，故生熟并用，又用全當(dāng)歸補(bǔ)虛潤(rùn)腸以通便；恐鎮(zhèn)降之藥影響全身氣化，故用柴胡升提脾氣，恢復(fù)人身正常氣化。后大便日行一次，減量生赭石，柴胡隨之降至五分，以順應(yīng)人身正常氣化，又加白術(shù)補(bǔ)氣健脾以收功。張錫純因機(jī)立法，因法用藥，全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，考慮周到。

案2.姚景仁，業(yè)商，因勞心太過，得肝郁胃逆證，胃脘滿悶，胸中煩熱，時(shí)常呃逆，間作嘔吐，大便燥結(jié)。診脈左部沉細(xì)，右部弦硬而長(zhǎng)大于左部數(shù)倍。張錫純?yōu)槠涫璺剑荷魇粌?、生懷山藥一兩、天冬一兩、寸麥冬六錢、清半夏（水洗三次）四錢、碎竹茹三錢、生麥芽三錢、茵陳二錢、川續(xù)斷二錢、生雞內(nèi)金二錢、甘草錢半。連服二十余劑，肝氣已升，胃氣已降，后又再擬補(bǔ)氣健胃之劑以收功。[2]576

解析：此證因肝氣郁結(jié)、沖氣上逆，迫使胃氣不降，而現(xiàn)胃脘滿悶、胸中煩熱、呃逆、嘔吐、便結(jié)等胃氣不降之癥。張錫純基于“元?dú)饷妊坑诟巍保视蒙溠?、茵陳以升發(fā)肝氣；用生赭石、清半夏以安沖降胃，竹茹清熱降胃；以川續(xù)斷補(bǔ)肝助肝，恢復(fù)其自然之氣化，則肝氣自升；生山藥，二冬養(yǎng)胃陰；生雞內(nèi)金行瘀健胃助其化食。諸藥并用，肝氣升，脾氣運(yùn)，胃氣和，從而諸癥皆除。

6 結(jié)語

張錫純基于胃氣以降為順的原則，認(rèn)為胃氣不降是胃痞的基本病機(jī)，但引起胃氣不降之機(jī)，多由于五臟功能失調(diào)，如心肺陽(yáng)虛、肝脾失調(diào)、腎虛沖逆等，治療上運(yùn)用通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等法，故胃痞病癥“責(zé)在五臟”，“治在五臟”。張錫純先生博古通今，深研經(jīng)典，廣納眾長(zhǎng)，匯通中西，開拓創(chuàng)新，為當(dāng)今難治性消化系統(tǒng)疾病的治療留下了寶貴經(jīng)驗(yàn)，提供了重要思路，值得后輩深度挖掘、學(xué)習(xí)與借鑒。