青春期崩漏辨治心得

朱名宸

十堰市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科，湖北十堰 442012

青春期崩漏是青春期少女常見病、多發(fā)病之一，臨床上表現(xiàn)為經(jīng)血非時而下，或陰道突然大量出血，或淋漓下血不斷；前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”。若經(jīng)期延長達2周以上者，應屬崩漏范疇，稱為“經(jīng)崩”或“經(jīng)漏”[1]?！氨馈笔家娪凇饵S帝內經(jīng)》，《素問·陰陽別論》云：“陰虛陽搏謂之崩?！薄奥笔家娪凇督饏T要略·婦人雜病脈證并治》，原文曰:“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者?！盵2]

崩漏為婦科臨床常見病、多發(fā)病、疑難病，青春期崩漏可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學的青春期功能失調性子宮出血(功血)的范疇，其發(fā)病率占全部功血的21.3 %[3]，包括稀發(fā)排卵、無排卵和黃體功能不足等類型，主要因下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常而引起，常見于多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常等疾病。青春期少女作為特殊群體，多由于學習緊張，中考、高考壓力較大，經(jīng)常熬夜、晚睡或休息不足而發(fā)病?；颊咴缙诔霈F(xiàn)輕度的月經(jīng)紊亂，往往容易被忽視，常常到了病情發(fā)展嚴重才來就診。崩漏嚴重者可造成中度貧血，出現(xiàn)頭暈、乏力、疲憊、記憶力下降，或子宮內膜病變，一定程度上影響了青春期少女的身心健康。目前，西醫(yī)針對本病多采用激素療法，雖有一定療效，但毒副作用較大，遠期療效亦不甚滿意。中醫(yī)治療本病有獨特的優(yōu)勢，既能有效止血，又可根據(jù)月經(jīng)周期辨證施治，具有較好療效?，F(xiàn)將個人治療青春期崩漏的經(jīng)驗簡要介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

功血是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，可分為無排卵性和有排卵性功血，青春期功血多為無排卵性[4]。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調節(jié)尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋作用存在缺陷，卵泡刺激素呈持續(xù)低水平，無黃體生成素陡直高峰的形成而不能排卵，進而導致子宮內膜受單一雌激素刺激而無孕酮對抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血[4]。

《諸病源候論》指出：“沖任之脈虛損，不能制約經(jīng)血，故非時而下?！薄兜は姆ā吩唬骸氨老掠膳K腑損傷，沖任二脈氣血俱虛故也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。”以上內容說明在月經(jīng)產(chǎn)生的機制中，腎氣起著主導作用，為月經(jīng)來潮的關鍵。腎為天癸之源，沖任之本，內寓元陰元陽，與胞宮相系。腎藏精，主生殖，精血互化，為月經(jīng)來潮的物質基礎。崩漏的發(fā)病是腎-天癸-胞宮軸的嚴重失調，其主要病機是沖任損傷，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉失常，常見病因病機有腎虛、脾虛、血熱和血瘀。崩漏病機復雜，涉及多臟，可單獨致病或相兼致病，又可互為因果，病情復雜，纏綿難愈。對于青春期崩漏，臨床多以肝腎陰虛、相火偏旺為主。青春期少女因天癸始至，腎氣未充，腎精不足，水不涵木，相火亢盛，陰虛內熱，熱擾沖任，血溢脈外而致崩漏；且因學習壓力大，情志抑郁，肝失疏泄致氣滯血瘀，或肝郁化熱擾動血海而致崩漏。青春期崩漏臨床常見月經(jīng)淋漓不凈，或量多如注，伴頭眩目暈、口舌干燥，或顏面痤瘡、煩熱急躁、腰膝酸痛、四肢無力，舌質紅，苔少，脈細數(shù)等。

2 青春期崩漏的診治特點

2.1 分期治療，辨證施治

《丹溪心法·附余》云：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以還其舊。”治療青春期崩漏應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，以及“塞流”“澄源”“復舊”之法。凡驟然出血、量多勢急者，當以塞流澄源治其標；出血量少勢緩淋漓不凈者，當以澄源之法治其本；出血停止后，則當用澄源復舊之法復其常[5]。澄源之法往往貫穿疾病治療的始終。青春期崩漏虛證、熱證多，而實證、寒證少，臨證時，當視病情而定，機圓法活。常喜用陳氏滋水涵木湯(海寧陳氏女科)[6]為基礎方加減治之，以涼血止血、滋陰清熱為主，同時兼顧調理沖任氣血、肝脾腎三臟，以恢復胞宮藏瀉功能。并根據(jù)患者經(jīng)血量、色、質以及臨床病情緩急，結合舌脈，辨證施治，加減化裁，分期治療。陳氏滋水涵木湯由炒生地、炒牡丹皮、炒白芍、山茱萸、女貞子、炙龜板、黑山梔、炒黃芩、茜草炭、煅牡蠣、烏賊骨組成，功效主要為滋陰清熱、涼血止血、固攝沖任。對于暴急血崩者、或久漏不止者，加固澀止血藥以止血防脫，如血余炭、烏梅炭、棕櫚炭、地榆炭、藕節(jié)炭等；若出血日久，夾大量血塊者，加止血化瘀藥，如三七、炒蒲黃、茜草等。血勢減緩，或血止后，正本清源，調周復舊。治療以滋陰清熱為主，補腎固沖任，疏肝清肝，健脾補養(yǎng)氣血。

2.2 正本澄源，調周復舊

2.2.1 強調補腎固沖任 “腎為先天之本”，“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。李東垣《蘭室秘藏·經(jīng)漏不止有三論》曰：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡相火，故血走而崩也?！鼻啻浩谔旃锸贾粒I氣未充，腎精不足，又因學業(yè)緊張，輕度的月經(jīng)紊亂易被忽視，常常不能及時就診，崩漏之病常遷延時久，耗血傷陰，相火妄動，熱迫血行，致漏下不止，間或血崩。而腎虛往往引起肝脾功能失調。肝腎同源，腎陰虛則水不涵木，因此，治療青春期崩漏，重在滋補腎水，固攝沖任。補腎氣，養(yǎng)腎陰，以使腎氣足，精血充沛，腎中陰陽調和，封藏功能正常，沖任得固，崩漏得止。臨床上喜用炒生地、山茱萸、墨旱蓮、女貞子、醋龜甲等，補腎滋陰，旨在“壯水之主，以制陽光”[7]，往往取得較好療效。加鹽杜仲、鹽續(xù)斷補腎固沖任則效果更佳。

2.2.2 注重疏肝清肝 月經(jīng)的正常與否，與肝關系密切。這在青春期女子中尤為重要，故有“女子以肝為先天”之論，《傅青主女科》指出:“肝之性急，氣結則急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也?！迸右愿窝獮橛?，肝臟為風木之臟，喜調達而惡抑郁，主藏血，主疏泄。青春期少女學業(yè)繁重，競爭壓力大，常致情志不暢，郁怒傷肝，肝失疏泄；肝之疏泄功能異常，常使氣血紊亂，氣滯血瘀，沖任失司。另有肝熱內擾，肝郁化熱，擾動血海，迫血妄行，以致出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、崩漏等，因此，調治崩漏之法，注重疏肝、清肝。疏肝之法，一是重視與患者溝通，使心病得解，肝氣得疏。臨床中認真聽取患者病情陳述，耐心開導；醫(yī)患溝通充分使患者對醫(yī)者充分信任，從而更好地遵醫(yī)囑、配合治療，提高療效。二是應用疏肝藥物。治肝之法詳載于王旭高之《西西書屋夜話錄·治肝三十法》，原文曰：“疏肝之法，如肝氣自郁本經(jīng)，兩脅氣脹或痛者，宜疏肝，如香附、郁金、蘇梗、青皮、橘葉之屬，兼寒，加吳萸；兼熱，加丹皮、山梔；兼痰，加半夏、茯苓?！贝朔▽嵱薪?jīng)驗之談，筆者有時亦加入如柴胡、玫瑰花、玳玳花等疏肝之品，使肝氣得疏，疏泄功能正常，月經(jīng)調，崩漏止。清肝之法在于清肝之熱、養(yǎng)肝之陰，筆者參照《西西書屋夜話錄·治肝三十法》之清肝法，臨床常選用柴胡、白芍、牡丹皮、黃芩、梔子、竹葉、連翹、夏枯草等，效果顯著。

2.2.3 重視健脾補養(yǎng)氣血 《血證論》曰:“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰‘崩中’?！?《沈注金匱要略·卷十六》云:“人五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼楹筇熘荆魃褰禎?、運化水液，主統(tǒng)血。若素體脾虛，或飲食勞倦，憂思過度，損傷脾氣，脾傷氣陷，則不僅導致水液停聚成濕，而且統(tǒng)攝失司，沖任失固，不能制約經(jīng)血而致崩漏?！陡登嘀髋啤吩疲骸捌楹筇熘荆I為先天之本，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”脾為后天之本，腎為先天之本，先后天相互資生。脾胃為后天生化之源，沖任連及肝腎，隸屬陽明。脾氣強健則氣血生化有源，腎中精氣亦能得以充養(yǎng)。月經(jīng)的主要成分是血，各種原因導致的崩漏首先是經(jīng)血的不斷丟失，“血為氣之母，血能載氣”，經(jīng)血丟失的同時氣亦隨之渙散，傷及脾氣，可致頭暈、納呆、疲勞乏力、便溏等；脾運不健，氣血生化乏源，更加重氣血之虛，腎氣、腎精來源亦不足。脾虛失統(tǒng)，沖任不固，加重崩漏的發(fā)生，或使崩漏復發(fā)。因此，臨床中應重視顧護脾胃功能及氣血的調養(yǎng)，常用四物湯、四君子湯補氣養(yǎng)血，加大棗、黃芪，使氣旺血充。佐砂仁、白蔻等防止滋補之藥滋膩礙胃，炒白術、蒼術、炒陳皮、姜半夏、茯苓等健脾利濕助運。

2.3 擅用對藥，增強療效

對藥指臨床上常用且相對固定的兩味中藥配伍形式，是方劑的最小配伍單位和核心部分，也是藥物上升到藥方的關鍵環(huán)節(jié)。《神農本草經(jīng)》于兩藥配伍效應上便記載：藥“有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者”。對藥在臨床應用中具有重要地位。筆者臨床上常用以下對藥來增強療效。

2.3.1 海螵蛸配茜草 此配伍最早見于《素問·腹中論》中用于治療血枯經(jīng)閉的烏賊骨丸。海螵蛸又名烏賊骨，性味咸澀微溫，咸可入血，澀以收斂，能止血，止帶，制酸，止痛?！渡褶r本草經(jīng)》認為本品“主女子赤白，漏下經(jīng)汁。”《藥性論》認為本品能“止婦人漏血”，可用于各種出血性疾病。茜草味苦性寒而入肝經(jīng)，味苦可通行經(jīng)脈，性寒可清熱涼血，《本草綱目》謂其“通經(jīng)脈，治骨節(jié)風痛，活血行血?！眱伤幒嫌?，寒溫并用，一走一守，一行一澀，活血而不傷血，止血而不留瘀。用于治療婦人崩漏、帶下諸疾久治不愈者有良效。常用量為海螵蛸20 g，茜草20 g。

2.3.2 三七粉配白茅根 三七粉甘微苦溫，歸肝胃經(jīng)，有化瘀止血、消腫定痛之功，專走血分，為止血要藥，可用于多種出血證的治療；因其與人參同科同屬，故還具有較好的補氣強壯作用。白茅根味甘性寒而多津，歸肺、胃、小腸經(jīng)，長于涼血止血、清熱利尿，可用于血分有熱之出血，《滇南本草》謂本品“止吐血，衄血，治血淋，利小便，止婦人崩漏下血”。二者相伍，一寒一溫，一潤一燥，一陰一陽，止中有散，補中有行。止血而無涼遏，化瘀而不傷正氣，故具有良好的止血作用，崩漏屬于寒熱者均可選用。常用量為三七粉6～15 g 沖服，白茅根30 g。

2.3.3 女貞子配旱蓮草 女貞子味甘苦性微涼，歸肝、腎經(jīng)，本品清中有補，滋而不膩，擅長滋腎水、益肝陰、清虛熱，常用于治療肝腎不足、陰虛火旺之婦科諸疾。《神農本草經(jīng)》載其“味苦平，主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百病”。旱蓮草性寒，味甘酸，具有滋補肝腎、涼血止血之功，《本草正義》謂其“入腎補陰而生長毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品?！眱烧呦嗪?，名曰二至丸，《攝生眾妙方》稱之為“女貞丹”，具有補肝腎、涼血止血之功。主治婦人經(jīng)期延長，淋漓不盡等。本藥對對于崩漏屬于陰虛火旺者尤佳。常用量為女貞子15 g，旱蓮草15 g。

2.3.4 續(xù)斷配杜仲 續(xù)斷味苦甘辛，性微溫，入肝、腎經(jīng)。本品長于補益肝腎、強筋健骨、止血安胎，常用于治療肝腎虧虛、沖任失調所引起的胎動不安或崩漏下血等證。《神農本草經(jīng)疏》認為本品“為治胎產(chǎn)、續(xù)絕傷，補不足……理腰腎之要藥”。杜仲甘溫，入肝腎經(jīng)，具有補肝腎、調沖任及安胎之功，為治療肝腎虧虛，下元虛冷，崩漏下血之要藥。兩藥相伍，補益肝腎之功得到加強，用于治療崩漏屬于肝腎不足，沖任失調者有良效。常用量為續(xù)斷15 g，杜仲15 g。

3 病案舉例

患者楊某，女，15歲，十堰市實驗中學學生。2017年4月16日以“月經(jīng)紊亂兩年，陰道不規(guī)則流血45天”為主訴前來就診。患者13歲月經(jīng)初潮，近兩年月經(jīng)紊亂，周期15～50天不等，經(jīng)期6～10天，有時陰道淋漓出血反復不止，月經(jīng)量多，色鮮紅，行經(jīng)時伴小腹痛、腰痛，在西醫(yī)醫(yī)院診斷為排卵障礙性異常子宮出血，并服用中、西藥治療，療效不佳。末次月經(jīng)：2017年3月5日，出血量多，至3月13日出血量減少，淋漓出血，3月24日陰道流血稍增多，至今未凈?？滔拢宏幍懒餮慷?，色鮮紅，小腹時有隱痛，腰酸，倦怠乏力，急躁易怒，大便偏干。舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細數(shù)。診斷為崩漏。證屬肝腎陰虛，虛火內擾，沖任不固。治以滋陰降火，涼血固沖。處方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，烏梅炭12 g，炒白芍30 g，姜半夏12 g，炒陳皮12 g，姜竹茹12 g，煅牡蠣30 g(先煎)，鹽杜仲15 g，鹽續(xù)斷15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，地榆炭30 g，藕節(jié)炭20 g，蒲黃炭15 g(包煎)，建曲15 g，焦山楂15 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

二診：2017年4月25日。服上方后陰道流血量減少，無小腹隱痛，乏力、腰酸好轉，偶有急躁易怒，大便調。舌質淡紅，苔薄黃膩，脈弦細。處方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，烏梅炭12 g，炒白芍30 g，姜半夏12 g，炒陳皮12 g，姜竹茹12 g，煅牡蠣30 g(先煎)，鹽杜仲15 g，鹽續(xù)斷15 g，女貞子15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，佛手12 g，焦山楂15 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

三診：2017年5月2日。藥后血止，小腹無不適，煩躁漸消，腰酸好轉。舌質紅，苔薄黃膩，脈弦細。繼予上方鞏固治療，共7付，水煎服，每日一付。

四診：2017年5月10日。末次月經(jīng)5月8日?，F(xiàn)行經(jīng)3天，量多，色鮮紅，偶有腰酸及小腹隱痛，無急躁，時逢經(jīng)期，感冒咳嗽，痰少色黃，質黏稠。處方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，炒白芍15 g，炒陳皮12 g，姜竹茹12 g，鹽杜仲15 g，鹽續(xù)斷15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，炒荊芥8 g，炒白芷12g，炒蒺藜10 g，浙貝母15 g，化橘紅10 g，蜜紫菀20 g，炒黃芩15 g，桑葉30 g，魚腥草30 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

五診：2017年5月18日。藥后行經(jīng)5日即凈，咳嗽咳痰痊愈，無腰酸，無腹痛，二便調。后以陳氏滋水涵木湯隨證加減治療1個半月，隨訪至今，患者月經(jīng)規(guī)律，崩漏未再復發(fā)。

按語：患者為青春期少女，天癸始至，腎氣未充，腎精不足，沖任虛損，不能制約經(jīng)血；崩漏日久，失血較多，陰精虧損；肝腎陰虧，相火妄動，熱迫血行，導致經(jīng)亂無期，經(jīng)血妄行，故出血量多，淋漓不凈；漏下不止，氣血虧虛，以致倦怠乏力；經(jīng)血不止，氣血虧虛，腰府及胞宮失養(yǎng)， 故腰酸、小腹隱痛；肝腎陰虛，虛熱內擾，肝陽偏亢，故急躁易怒。先予以陳氏滋水涵木湯滋陰降火，涼血固沖，治病求其本，同時應用炭類藥物加強止血作用，使諸證好轉，相火得除，肝火得清，沖任得固，故崩漏血止。后又兼表證隨證加減治之，表證除，繼以陳氏滋水涵木湯養(yǎng)陰清熱、涼血止血為主塞流，佐以補腎固沖、健脾助運之劑以澄源、復舊，固本善后，則患者行經(jīng)規(guī)律，乃至痊愈。