?？藦娘L(fēng)論治小兒脾胃病之經(jīng)驗淺析

★ 俞竟一 王志莉 楊珂娜 ?？耍?成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都 6007；.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 60075）

常克為成都中醫(yī)藥大學(xué)兒科教授、博士生導(dǎo)師，入選國家中醫(yī)藥管理局首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承指導(dǎo)老師、四川省名中醫(yī)、四川省中醫(yī)藥管理局學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人。其從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及科研工作40余載，擅用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床，守正創(chuàng)新，效驗頗豐。筆者現(xiàn)將?？私淌趶娘L(fēng)論治兒童脾胃病之經(jīng)驗淺述于下。

風(fēng)者，百病之始也，風(fēng)邪是引起多種疾病的首要因素，其性主動，變化多端，傷人于無形。幼兒臟腑嬌嫩，形氣未充，如錢乙《小兒藥證直訣·變蒸》有云：“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，小兒脾常不足，加之食飲不節(jié)，外感風(fēng)邪侵襲易由口鼻入，內(nèi)乘于脾胃，風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，風(fēng)氣通于肝，小兒常脾虛肝旺，肝木克脾土，故常多發(fā)為脾胃病。

1 從風(fēng)論治脾胃病之病因病機

小兒脾胃疾病為兒科第二常見疾病，常見的病證有腹痛、嘔吐、泄瀉、厭食、積滯、疳病等［1］。風(fēng)為百病之首，風(fēng)邪常兼雜它邪而傷人致病，凡寒、濕、暑、燥、熱諸邪，常依附于風(fēng)邪而侵犯人體，風(fēng)邪終歲常在，且風(fēng)邪傷人，無孔不入，表里內(nèi)外均可傷及，易發(fā)生多種病證。小兒臟腑先天發(fā)育不足，為稚陰稚陽之體，平素易感邪而發(fā)病，受外界環(huán)境影響較多，風(fēng)邪最易乘病，故在中醫(yī)兒科臨床診療中應(yīng)突出從風(fēng)論治疾病的重要性。

“風(fēng)”有廣義與狹義之分，狹義之風(fēng)是指外感六淫中的一種病邪，為六淫之首。廣義的風(fēng)為所有外感致病因素的統(tǒng)稱?！端貑枴わL(fēng)論》云：“故風(fēng)者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！憋L(fēng)邪致病可有“外風(fēng)” “內(nèi)風(fēng)”之別。

1.1 風(fēng)從外感

外風(fēng)特指六淫風(fēng)邪由外界侵犯人體，如從肌表、口鼻而入，或兩者同時受邪，如發(fā)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕等。小兒胃小且脆弱，容物不多，飲食自倍，脾胃乃傷，感外邪后易致脾胃不和，納運失健，故小兒常表現(xiàn)為厭食。小兒內(nèi)傷乳食，停聚中脘，積而不化，氣滯不行，發(fā)為積滯，而后經(jīng)多種病邪夾雜或喂養(yǎng)不當及小兒稟賦不足，導(dǎo)致脾胃受損，津液消亡，臨床上進一步發(fā)展成慢性消耗性疾病，即疳證。正如《小兒藥證直訣·諸疳》所云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也?！逼⒅魃?，脾具有升降轉(zhuǎn)輸作用，將胃腸道吸收的水谷精微及水液上輸于心、肺等臟，通過心肺化生氣血，以濡養(yǎng)全身。若脾氣為邪所困，不得升清，則為“清氣在下，則生飧泄”?！缎核幾C直訣·慢驚》曰：“風(fēng)在脾胃，故大便不聚而為瀉 ”，故發(fā)為泄瀉。

小兒肺臟嬌嫩，易受外邪侵襲，肺衛(wèi)御邪之力尚弱，風(fēng)邪變幻多端，可與寒、暑、濕等各種邪氣互為病理因素而傷于肺，肺氣肅降之職能受損，肺與大腸相表里，腸腑氣機停滯不前，大便運行緩慢，且肺主宣發(fā)，津液運行失布，腸道不潤，發(fā)為便秘?，F(xiàn)今社會氣候環(huán)境變化多端，每逢季節(jié)交換，寒溫交替，虛邪賊風(fēng)乘小兒抵抗力低下而入，發(fā)為外感，由表入里，肺病及脾，故小兒感冒病常并發(fā)夾痰、夾滯等兼夾證。

風(fēng)善行數(shù)變，意為風(fēng)性善動不居一處，常游走不定，風(fēng)邪致病具有病位行無定處、發(fā)病迅速及病情變幻無常的特點。小兒外感風(fēng)邪后易合它邪，感邪即發(fā)，如小兒急性腹痛、腹瀉等脾胃病，患兒常表現(xiàn)為腹痛，起病急、疼痛位置不固定、病情發(fā)展快，若急性腹瀉者，起病急，病勢兇，發(fā)為暴瀉，傳變也快。

1.2 傷風(fēng)內(nèi)動或內(nèi)外兼雜

我國最早兒科學(xué)專著《顱囟經(jīng)》提及“三歲以下小兒呼為純陽，元氣未散”。小兒既為純陽之體，而生理病理特點表現(xiàn)為三有余四不足，臟腑嬌嫩，又為稚陰稚陽之體，肝常有余，脾常不足。小兒感外風(fēng)后擾動肝臟，肝為陽臟，肝陽上亢則生風(fēng)，發(fā)為肝病，如哭叫目直、呵欠頓悶、項急等。肝五行屬木，脾土常弱，凡病或新或久，皆引動肝風(fēng)，風(fēng)氣又通于肝，則發(fā)脾病，乏力泄瀉，不思飲食。

小兒肺臟嬌嫩，易遭受外來之風(fēng)侵襲，邪氣由口鼻而入，內(nèi)乘脾胃，中焦氣機升降失調(diào)，氣機壅滯，郁而化熱，脾開竅于口，風(fēng)熱火邪循經(jīng)上擾，則口舌生瘡作痛，脾不升清則精微不布，小腸泌別清濁失司，合污而下，致成泄瀉，隨之引發(fā)的還有腹痛、厭食、疳證等［2］。兒童還常因外界環(huán)境不適，易受驚嚇，自身神氣不足，情志不遂，肝氣失于條達，橫逆沖胃，胃氣上逆發(fā)為嘔吐。

蜀地處西南，因其盆地地形及多潮濕陰雨天氣，濕邪困遏人體之陽氣，脾胃升降失司，故多發(fā)脾胃病。此處人民常年嗜食辛辣及糕點蜜餞等，味辛食物可發(fā)散解表、行氣活血、發(fā)汗祛除濕邪。相關(guān)研究顯示，氣候濕度也影響人體對甜源食材的需求度，人在高溫高濕環(huán)境中消耗的能量大，為維持平衡，采取甜食來補充能量［3］。故蜀地小兒除“陽常有余”的生理特性外，還具有地方獨有的病理因素，加之風(fēng)邪最易侵襲，邪氣入里或脾胃夾濕化熱等多因素夾雜，患兒體內(nèi)蘊結(jié)脾胃伏火，引起口瘡、厭食、便秘等。

2 從風(fēng)論治脾胃病之治法方藥

常克教授總結(jié)外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)的致病特性，針對兒童脾胃病的病因病機，強調(diào)從風(fēng)論治小兒脾胃病的重要性。故在辨證論治上要厘清標本虛實，法當祛除外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)、運脾調(diào)肝等，并順應(yīng)小兒的生理特性，方藥使用多有辛散祛風(fēng)、疏肝理氣、健脾升陽等性質(zhì)，最終達到脾升胃降、氣血沖和的狀態(tài)。脾胃乃中焦氣機斡旋之地，氣血生化之源，亦為后天之本，若脾胃未受邪擾，則四季脾旺而小兒常安，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

2.1 祛除外邪以消風(fēng)

《素問·至真要大論》有云：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之?！痹谂R床辨證施治中針對風(fēng)邪兼雜的不同邪氣，應(yīng)予以疏散外風(fēng)并祛其邪氣之法。

《幼幼集成》云：“小兒之病，傷食最多?！蔽釒熣J為小兒肺臟嬌嫩，肺氣不足，加之脾胃功能尚未健全，飲食喂養(yǎng)稍有不慎易導(dǎo)致脾胃受損，外感邪氣兼雜脾胃受損，故出現(xiàn)厭食、積滯等病證。臨床治以疏風(fēng)散邪、消食和胃，方藥為《丹溪心法》中的保和丸加用蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、桔梗、枳殼，命名為保風(fēng)湯。保和丸由山楂、神曲、陳皮、半夏、萊菔子、茯苓、連翹組成，具有消食導(dǎo)滯之功，是治療食積的首方。吾師針對外感夾積的患兒，在原方基礎(chǔ)上加用辛溫之藥荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)散寒解表；蟬蛻性甘、寒，歸肺經(jīng)，疏散風(fēng)熱，外解表邪；桔梗開宣肺氣、枳殼苦降下氣，一升一降，順應(yīng)脾胃氣機升降有序之勢；全方共奏祛除外風(fēng)、消食和胃之功。《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》有云：“小兒吐瀉者，皆由脾胃虛弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)寒暑濕，邪干于正之所致也?！?/p>

?？私淌谡J為從風(fēng)論治泄瀉不能僅局限于從風(fēng)邪致病的病因病機討論，還應(yīng)聚焦于風(fēng)藥在組方論治中的作用。風(fēng)藥多性溫、升散，除燥濕以外，其作用趨勢向上，又可順應(yīng)脾主清、升發(fā)陽氣的功能特點，故云風(fēng)勝濕。?？私淌谶x用荊芥、防風(fēng)、升麻、柴胡、炒蒼術(shù)、姜厚樸、陳皮、炙甘草、豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組合成荊芥1號方，予以荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)燥濕，荊芥祛風(fēng)散邪，防風(fēng)為“風(fēng)藥中之潤劑”，性平和，祛風(fēng)范圍廣，也可治脾虛、清陽不升之泄瀉，方遵古訓(xùn)，運用平胃散中炒蒼術(shù)、陳皮、姜厚樸等藥以健脾理氣化濕，在仲景名方五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉等淡滲利濕藥物的基礎(chǔ)上，輔以升麻、柴胡適時升發(fā)陽氣止瀉，恰好順應(yīng)小兒臟氣清靈、隨撥隨應(yīng)之特點。

小兒脾胃病并不單發(fā)一種病癥，如積滯日久，郁而發(fā)熱，火為陽邪，其性炎上，可伴發(fā)睡眠不安、夜啼、磨牙、口瘡等兼病。吾師不拘泥于古方，辨證與辨病相結(jié)合，若有飲食積滯，則患兒常夜寐不安、眠時喜俯臥位，胃不和則臥不安，此為飲食積滯、神不守位。導(dǎo)師自擬四消丸（山楂、神曲、隔山撬、雞矢藤），并加用自擬睡睡系列方中的睡睡2號方（荊芥、防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻）治療，四消丸有消食健脾之功，睡睡2號方主祛風(fēng)安神，二方合用針對食積并發(fā)眠差患兒效果甚佳。其中運用睡睡2號方治療脾胃病，意為取其祛風(fēng)之性，因風(fēng)者善行、善動，風(fēng)者散之，能助脾運化，脾以運為職，需有吹噓振作之功，乃能暢中州氣化，而育萬物［4］。

2.2 脾病治肝以息風(fēng)

基于小兒“肝常有余，脾常不足”的生理特性，肝脾二臟的相關(guān)性在生理及病理上均相互影響，其相關(guān)性可概括為“氣機相調(diào)，營血互養(yǎng)”［1］。肝木之氣主升、主疏泄，脾主運化水谷，脾土得肝之疏泄能更好地運化精微，氣機升降有序、營血互養(yǎng)，肝臟體陰用陽，水谷精微充養(yǎng)肝臟，肝木得升發(fā)陽氣能更好地促進小兒生長發(fā)育?，F(xiàn)代中醫(yī)兒科臨床大家汪受傳經(jīng)臨床實踐，積累“脾病治肝法”之經(jīng)驗，提出調(diào)理脾胃者，非惟脾病治脾，胃病治胃，而必調(diào)和五臟則病自愈；若肝脾不和，則治在平肝調(diào)脾，扶土抑木［5］。

然小兒臟腑稚嫩，易感受外邪，邪擾肝風(fēng)妄動，或因?qū)W齡期及青少年正處于主觀意識形成階段，易情志不和導(dǎo)致肝臟疏泄太過或不及，肝氣郁結(jié)或肝氣橫逆，肝木克脾土，脾胃氣機不暢，常發(fā)為嘔吐、功能性腹痛等脾胃病。

吾師在功能性腹痛治療中，經(jīng)對癥祛除病因后，治法以疏肝行氣止痛為主，自擬行勻散（青皮、陳皮、枳殼、延胡索、香附、臺烏、川楝子）治療，其中青皮與陳皮同為橘的果實，青皮為幼果外皮，陳皮為成熟果皮，二者皆可疏肝理氣，陳皮偏于健脾之效、而青皮疏肝破氣止痛之力甚好。青皮、陳皮藥對見于化肝煎，其組合與藥物升降浮沉之性有關(guān)，寓青皮之降與陳皮之升于一爐而使三焦氣機得條暢［6］。川楝子性苦寒，歸肝經(jīng)，功主疏肝瀉熱、行氣止痛，配伍延胡索行氣活血，更增強疏肝止痛之功，枳殼在《醫(yī)學(xué)啟源·主治秘訣》中載：“破心下堅痞，利胸中氣，化痰，消食?！迸_烏辛溫，除行氣止痛外，還可溫腎散寒，對寒凝腹痛效果顯著，腹痛日久，入絡(luò)入血，香附疏肝解郁，為氣中血藥，延胡索為血中之氣藥，二者相須為用，行氣止痛之力更甚，但在臨床論治中應(yīng)中病即止，不可過用殺伐。全方共奏疏肝行氣止痛之效，使得肝脾調(diào)和，氣血通暢，效如行云流水，則腹痛愈。

吾師針對小兒脾胃存在伏火的病理特點，常使用瀉黃散類方治療脾胃病。瀉黃散由北宋錢乙所創(chuàng)，首載于《小兒藥證直訣》，由藿香、梔子、防風(fēng)、石膏、甘草五味藥組成，方中重用防風(fēng)疏散脾胃伏火，藿香芳香悅脾，石膏、梔子清熱瀉火，甘草解毒和中。縱觀全方，遵從“火郁發(fā)之”之旨，疏散中佐以清瀉，而非寒涼直折火邪，能瀉脾胃伏火而無損傷脾胃之慮［7］。吾師臨床辨病在瀉黃散的基礎(chǔ)上，加用銀花、連翹、蒲公英、黃芩組成清黃散，銀花、連翹之品疏風(fēng)散邪，清熱解毒；蒲公英入肝、胃二經(jīng)，有利濕清肝之效；黃芩清里熱、燥濕瀉火解毒。全方諸藥合用外散風(fēng)熱之邪、內(nèi)清脾胃積熱，內(nèi)外兼治，效如桴鼓。

小兒脾胃積熱易致陽明胃熱亢盛，熱迫汗出或熱灼津液，故發(fā)為汗證。吾師還認為小兒愛汗出，與肝氣升發(fā)、肝熱上蒸有關(guān)，據(jù)此自擬大汗湯（黨參、石膏、知母、生甘草、厚樸、枳實、檳榔、牽牛子、蒺藜、夏枯草、鉤藤、石決明）治療［8］。大汗湯由白虎湯加減、自擬通腑散及平肝湯組成。方中以白虎湯為基礎(chǔ)化裁，人參換黨參，其性平和，健脾生津，以石膏配知母清熱益胃生津，取清陽明經(jīng)氣分熱之意，正如《素問·評熱病論》有云：“人所以汗出者，皆生于谷”；厚樸、枳實、檳榔、牽牛子此四味藥有通腑消積化熱之用；鉤藤、夏枯草清熱平肝，蒺藜平肝抑陽并息風(fēng)，石決明平肝收斂止汗。全方從消食積、清胃熱、平肝斂汗三方面共同治療，療效甚佳。

3 結(jié)語

目前脾胃系統(tǒng)疾病依然是兒科常見病、多發(fā)病。小兒脾胃病的常見病因有飲食不節(jié)、喂養(yǎng)不當、先天不足、情志失調(diào)、疾病藥物損傷等，感受外邪亦為主要病因。諸多外邪中，以風(fēng)為首，吾師強調(diào)應(yīng)重視從風(fēng)論治脾胃病的重要性，除從“風(fēng)”論與脾胃病病因病機的相關(guān)性外，亦有運用風(fēng)藥治療脾胃病的臨證經(jīng)驗，可為臨床治療脾胃病提供諸多借鑒，值得深入探討。