剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療進展

李志清

永州市中心醫(yī)院 湖南 永州 425000

剖宮產(chǎn)切口部妊娠（Cesareanscarpregnancy，CSP）指早孕期妊娠胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)后的子宮瘢痕處。目前CSP的確切發(fā)病率尚不清楚，據(jù)國外文獻報道，其發(fā)病率約為1∶1800到1∶2656，約占剖宮產(chǎn)后異位妊娠中的6.1%，是剖宮產(chǎn)后嚴重的遠期并發(fā)癥[1-2]。近些年，由于人口老齡化及二胎政策的開放導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率大幅上升、超聲和磁共振成像（MRI）技術(shù)的改善、陰道超聲檢查的廣泛使用及醫(yī)生意識的提高等諸多因素的綜合作用，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)切口部妊娠的發(fā)病率明顯增加。目前關(guān)于其發(fā)病機制仍不完全清楚，大部分學(xué)者認為由于多種因素造成子宮內(nèi)膜及肌層損傷，破壞了子宮下段前壁肌層的延展性，此處瘢痕病灶存在微小管道及裂隙，受精后受精卵運動到此并通過此損傷內(nèi)膜浸潤至子宮肌層內(nèi)，形成瘢痕妊娠。若CSP發(fā)生漏診，繼續(xù)妊娠至中晚期，則可能發(fā)展為胎盤粘連、胎盤植入或兇險性前置胎盤，若處理不當，術(shù)中易造成大出血、子宮破裂及鄰近臟器損傷，導(dǎo)致患者喪失生育功能甚至死亡。因此，臨床上必須早診斷、早終止、早清除，以減少對患者的損害，保留其生育功能[3]。但目前國內(nèi)外對CSP的診療尚無標準的方案，對于CSP的治療需尋找一種更為規(guī)范、安全、有效的方式。本篇綜述目的是討論在微創(chuàng)時代下CSP治療方案的選擇及其相關(guān)研究進展。

1 分型

目前，臨床上關(guān)于CSP的分型方式較多。根據(jù)CSP的植入方式分為內(nèi)源性和外源性，內(nèi)源性是指妊娠囊向?qū)m腔內(nèi)生長，外源性是妊娠囊大量植入瘢痕并向膀胱或腹腔生長。2016年我國專家共識[3]主要依據(jù)孕囊著床的位置、形態(tài)、與膀胱間子宮肌層厚度以及瘢痕滋養(yǎng)層血流信號將CSP分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，在Ⅲ型中還包括向膀胱隆起的包塊型。2019年國內(nèi)有學(xué)者[4]提出CSP臨床分型為：Ⅰ型為孕囊著床于瘢痕處，孕囊和膀胱間最小前壁肌層厚度＞0.3cm；Ⅱ型為妊娠囊和膀胱間最小前壁肌層厚度0.1～0.3cm，妊娠囊或包塊凸向?qū)m腔生長或輕度凸向膀胱；Ⅲ型為妊娠囊和膀胱間最小前壁肌層厚度≤0.1cm或肌層不連續(xù)，包塊或妊娠囊明顯凸向膀胱，彩色多普勒見局部豐富的血流信號或形成動靜脈瘺。

2 治療

2020年，母胎醫(yī)學(xué)會發(fā)布了最新指南[5]用以指導(dǎo)CSP的診治。目前治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠的方法多種多樣，包括宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、剖腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)、銳性刮宮術(shù)、負壓吸引清宮術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、氨甲蝶呤（包括局部引導(dǎo)注射和全身給藥）、直接氯化鉀注射、針引導(dǎo)囊減壓、高強度聚焦超聲成像（HIFU）以及這些方法的組合。但尚無統(tǒng)一的最佳治療方法。臨床醫(yī)師需根據(jù)患者情況、醫(yī)療條件等綜合因素選擇最高效、安全的個體化治療方法。對于不同分型的CSP治療方式的選擇也不同，熊明濤等[6]研究認為依據(jù)超聲準確分型指導(dǎo)制定個體化方案治療CSP，可明顯改善患者的預(yù)后。目前臨床上常見的CSP治療方式主要有以下幾種。

2.1 期待治療

2020年指南指出僅對早期胚胎死亡或胚胎停育為特征的CSP可考慮期待治療，否則不推薦對剖宮產(chǎn)切口部妊娠進行期待治療（1B級）。對于選擇期待治療和繼續(xù)切口部妊娠的患者，推薦在妊娠34～35周行剖宮產(chǎn)終止妊娠。汪志輝等[7]在CSP期待治療的研究中指出期待至中晚孕期大多會發(fā)展為胎盤植入，早期干預(yù)治療后再次受孕率高且再發(fā)CSP率較低。期待治療過程中發(fā)生胎盤植入、兇險性前置胎盤、子宮破裂、大出血的風險較大，不建議期待治療，而在早期診斷胚胎不可存活，可通過嚴密超聲監(jiān)測、定量人絨毛促性腺激素（β-hCG）、監(jiān)測孕婦癥狀來進行期待治療，不可存活的CSP期待治療與子宮動靜脈畸形的產(chǎn)生有關(guān)。

2.2 藥物治療

藥物治療指局部或全身使用殺胚藥物，局部或囊內(nèi)注射氨甲蝶呤是臨床上藥物治療的首選方案，而目前關(guān)于氨甲蝶呤局部注射最佳劑量尚無統(tǒng)一標準，從1～50mg·kg-1不等。其他藥物有米非司酮、氯化鉀、高滲糖、天花粉等。冷穎[8]對22例CSP患者回顧性分析研究中指出口服米非司酮、宮頸注射垂體后葉素聯(lián)合清宮術(shù)治療低危、內(nèi)凸型CSP操作簡單、術(shù)中出血少、療效顯著。國外文獻回顧發(fā)現(xiàn)[9]，單一氨甲蝶呤或多種藥物聯(lián)合的保守方法曾作為一線治療選擇，但患者治愈時間長，發(fā)生大出血、子宮破裂等風險高，現(xiàn)已不作為一線方案。采用藥物保守方案時，需密切監(jiān)測、備好預(yù)案及搶救措施。國內(nèi)有關(guān)文獻報道[10]推薦使用中西醫(yī)結(jié)合方法，手術(shù)后聯(lián)合中藥，可減少患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、閉經(jīng)等并發(fā)癥，但其療效和安全性尚缺乏大樣本的臨床試驗研究。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 清宮術(shù) 最新指南指出單純的銳性刮宮不被推薦作為主要的CSP治療方法，在無輔助治療的情況下，單純的擴宮和刮宮會增加出血、穿孔的風險，但超聲引導(dǎo)下的負壓抽吸術(shù)有較高的療效和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。李燕雄等[11]研究認為對于瘢痕處子宮肌壁2～4mm厚度且有生育要求的CSP孕婦，不推薦采用清宮術(shù)。一般來說，清宮術(shù)的手術(shù)方式相對簡便，費用不昂貴，手術(shù)損害小，術(shù)后恢復(fù)快。但由于滋養(yǎng)層細胞、絨毛組織可能植入到子宮肌層，甚至穿透子宮前壁漿膜層侵入至膀胱，清宮后會導(dǎo)致瘢痕缺陷加重、憩室形成、子宮前壁破裂、術(shù)中術(shù)后大出血、甚至膀胱損傷而需急診剖腹探查，如果清宮不全引起殘留，需再次手術(shù)。

2.3.2 宮腔鏡手術(shù) 除Ⅲ型CSP外，藥物或清宮術(shù)治療失敗、內(nèi)生型、妊娠物向?qū)m腔生長、病情穩(wěn)定、孕周＜7周的CSP患者可考慮宮腔鏡手術(shù)[12-13]。宮腔鏡能夠清晰觀察明確孕囊著床于子宮的具體部位后吸引瘢痕處妊娠囊，手術(shù)時間短，直視下操作避免大出血、子宮穿孔、宮內(nèi)組織殘留等，能有效止血，宮腔鏡聯(lián)合超聲能更有效、安全、徹底的清除妊娠物。劉寶等[14]探討宮腔鏡治療部分Ⅱ型CSP的研究中得出：對于孕囊＜3cm、孕周＜8周的Ⅱ型CSP，宮腔鏡手術(shù)安全有效，但要求術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗。王麗娟等[15]對40例CSP患者的隨機對照研究指出，宮腔鏡手術(shù)治療Ⅰ型、Ⅱ型CSP能精準止血、減少損傷、避免盲目破壞子宮內(nèi)膜，安全性和依存性較高。董黎淑等[16]通過隨機對照研究，對比雙側(cè)子宮動脈栓塞與宮頸注射垂體后葉素后清宮術(shù)的治療效果，發(fā)現(xiàn)垂體后葉素注射后行宮腔鏡下負壓清宮術(shù)出血量更少、術(shù)后康復(fù)更快、月經(jīng)恢復(fù)周期快、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。有文獻報道由于5mm厚的電切割環(huán)會增加損傷子宮前壁及膀胱的風險，對于子宮肌層最薄處厚度＜3mm的CSP，一般不推薦行宮腔鏡手術(shù)治療[16]。

2.3.3 腹腔鏡手術(shù) 隨著微創(chuàng)手術(shù)的逐漸成熟和普遍開展，腹腔鏡治療CSP得到了發(fā)展，對于妊娠組織凸出向腹腔或膀胱生長、病灶血流動力學(xué)穩(wěn)定、子宮前壁漿膜層瘢痕組織較薄且血流豐富的CSP患者，腹腔鏡手術(shù)有較大的優(yōu)勢。石永云[17]報道采用腹腔鏡手術(shù)成功治療60例Ⅲ型CSP患者，手術(shù)效果顯著，術(shù)后幾乎無并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短，術(shù)中360°全方位放大視野可清楚觀察盆腔臟器的結(jié)構(gòu)及形態(tài)，清晰暴露術(shù)區(qū)視野。但其也有不可避免的局限性，如術(shù)中出現(xiàn)子宮破裂、出血或嚴重的腹腔粘連等特殊情況，為避免危及患者生命，可能需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除子宮，且氣腹和套管針所引起的手術(shù)并發(fā)癥也不可避免。隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和手術(shù)醫(yī)師操作的成熟，上述并發(fā)癥的發(fā)生率也在逐漸降低。

2.3.4 經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù) 陰式手術(shù)時下拉宮頸前唇，經(jīng)陰道操作切開黏膜、分離間隙、上推膀胱、剪開腹膜進入腹腔，于妊娠包塊最突出處切開，快速吸出或鉗夾出包塊內(nèi)的妊娠囊。LIY等[18]對54例CSP患者回顧性分析認為經(jīng)陰道手術(shù)治療CSP是有效且相對安全的方式。國外文獻報道[19]經(jīng)陰道手術(shù)操作簡單無需特殊器械，經(jīng)自然腔道的操作術(shù)后胃腸蠕動更早恢復(fù)，直視下更快速操作及止血，但操作空間較狹小，完全切除率低、出血量多、發(fā)生逆行感染等潛在風險較高，同時對術(shù)者操作要求較高，需要其有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗。2016專家共識指出，孕周＞10周或包塊直徑＞6cm的CSP患者不主張選擇陰式手術(shù)。2020年指南推薦經(jīng)陰道手術(shù)作為外科方法治療剖宮產(chǎn)切口部妊娠，在切除瘢痕組織后子宮肌層可重新愈合，雖然尚不清楚此術(shù)式是否降低了CSP的復(fù)發(fā)風險。

2.3.5 經(jīng)腹手術(shù) Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，尤其Ⅲ型中的包塊型，子宮瘢痕處肌層菲薄、病灶血流信號豐富、有生育要求、病情緊急且無法行腔鏡手術(shù)時可選擇開腹手術(shù)。子宮瘢痕處極薄的瘢痕組織物應(yīng)盡可能切除，確保切口縫合后上下緣肌層組織能完美愈合[20]。開腹手術(shù)由于存在創(chuàng)傷大、容易破壞子宮肌層的延續(xù)性而形成憩室、出血量多、手術(shù)時間長、費用昂貴等缺點，因此，臨床上一般不主張開腹手術(shù)作為治療CSP的首選方案。

2.3.6 子宮切除術(shù) 目前，臨床上一般不推薦子宮切除術(shù)作為治療CSP患者的常規(guī)方式，除非患者出現(xiàn)大出血，無生育要求，為挽救患者生命，不得已而選擇的手術(shù)方式。

2.4 輔助治療

2.4.1 子宮動脈栓塞術(shù) 子宮動脈栓塞術(shù)（Uterinearteryembolization，UAE）可快速降低瘢痕病灶大小，并減少其周圍血供，以致栓塞后病灶出血減少，對病情危重的大出血患者，是迅速止血、保留患者子宮的較佳治療方法，UAE可聯(lián)合其他方式有效的處理CSP使治療效果更佳。蔣曉輝等[21]對60例CSP患者采用隨機對照研究指出子宮動脈栓塞治療CSP可明顯降低術(shù)中損傷，但該項手術(shù)對設(shè)備和手術(shù)人員技術(shù)水平的要求較高，其昂貴的價格也增加了患者的經(jīng)濟負擔。有關(guān)文獻報道[22]子宮動脈栓塞損害卵巢血供，影響卵巢功能，造成子宮內(nèi)膜“沙漠化”、引起宮腔粘連，嚴重影響CSP患者再次妊娠。因此，以上諸多因素限制了其應(yīng)用和推廣。

2.4.2 超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管球囊術(shù)在壓塞多種原因引起的并發(fā)出血的CSP妊娠囊或者預(yù)防出血時，超聲引導(dǎo)下置入8～10號的Foley導(dǎo)管可作為一種擁有很好耐受性和有效性的手術(shù)方式選擇。

2.5 聯(lián)合治療

由于CSP特殊復(fù)雜的病理及預(yù)后，臨床上根據(jù)患者個體情況，通常選擇兩種或多種方式聯(lián)合治療，如氨甲蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、氨甲蝶呤聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)、氨甲蝶呤聯(lián)合宮（腹）腔鏡等；子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動脈栓塞聯(lián)合宮（腹）腔鏡等。龐琴霞等[23]對64例CSP患者回顧性分析指出腹腔鏡下子宮動脈阻斷聯(lián)合病灶切除治療術(shù)前胚囊較大、血清β-hCG水平較高的CSP，具有術(shù)中出血少、術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)快等優(yōu)勢。李英等[24]對65例確診CSP患者行腹腔鏡下先阻斷雙側(cè)子宮動脈后行宮腔鏡病灶清除術(shù)，除僅1例術(shù)后殘留再次手術(shù)外，其他患者術(shù)后均恢復(fù)良好，損傷小，效果可觀。張寧寧等[25]對58例Ⅱ型CSP患者行術(shù)前子宮動脈栓塞后聯(lián)合宮腔鏡及宮腹腔鏡治療，手術(shù)成功率高達86.4%，未增加術(shù)中出血、術(shù)后組織殘留等風險。近些年，CSP患者治療方式出現(xiàn)了新方法、新術(shù)式，如美奧舒冷刀系統(tǒng)，高強度聚焦超聲（High-intensity focused ultrasound，HIFU）。美奧舒冷刀系統(tǒng)[26]優(yōu)勢在于無電灼傷和高溫熱損傷，可保護宮腔內(nèi)生理環(huán)境，不損傷子宮內(nèi)膜，可避免宮腔粘連，手術(shù)時間短，出血量極少。但其對于CSP患者預(yù)后及隨后妊娠結(jié)局的影響仍缺乏大樣本多中心的臨床研究[27]。歐陽振波等[28]采用Meta分析對HIFU與UAE治療CSP的療效進行比較，結(jié)果表明兩者在療效上無明顯差異，HIFU具有住院時間更短、出血更少和治療費用更低等優(yōu)點。

3 隨訪及預(yù)后

對于CSP患者出院后要定期密切隨訪，根據(jù)患者具體情況制定個體化隨訪方案。血清β-hCG水平不僅與患者預(yù)后有關(guān)，而且能準確判斷術(shù)后是否復(fù)發(fā)[29]，需嚴格隨訪β-hCG降至正常水平，超聲隨訪妊娠病灶包塊完全消失。對于育齡期有生育要求的患者，再次妊娠時間需控制在CSP治愈后3～6個月以上，且再次妊娠時仍有發(fā)生切口部妊娠的風險。沒有生育要求的患者需嚴格、有效避孕，避免意外妊娠再次發(fā)生CSP。有關(guān)CSP患者的預(yù)后及其再次妊娠結(jié)局，目前仍缺乏大量的臨床研究及隨訪資料。馬運娥等對102例CSP患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)CSP手術(shù)治療后再次CSP發(fā)生率為17.9%。陶曉玲等對CSP治療后再入院的影響因素及不同治療方案的最佳獲益人群多因素Logistic回歸分析指出：孕周、囊胚大小、瘢痕厚度是影響患者需再次入院治療的獨立高危因素，當孕周≥7.12周，胎囊大小≥2.52cm，瘢痕厚度≤2.98mm時發(fā)生率最高，并指出在臨床中應(yīng)對上述瘢痕妊娠患者提高注意。

4 預(yù)防

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后危險的長期并發(fā)癥，因此降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防CSP的根本措施。主要有以下幾項措施：①加強孕期管理，避免過大兒的發(fā)生，做好宣教，告知鎮(zhèn)痛措施的選擇，增加產(chǎn)婦及家屬對自然分娩的信心；②臨床醫(yī)師需加強意識，嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率；③剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期合理使用抗生素預(yù)防感染，選擇避免損傷子宮的切口縫合方式；④做好產(chǎn)婦宣教，告知母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，嚴格有效避孕，有研究表明CSP的患病率與剖宮產(chǎn)后妊娠次數(shù)成正相關(guān)；⑤若確診妊娠，應(yīng)在8周前超聲檢查確定孕囊與剖宮產(chǎn)瘢痕的關(guān)系；⑥臨床醫(yī)師在剖宮產(chǎn)術(shù)、人工流產(chǎn)術(shù)、手取胎盤術(shù)、平滑肌瘤剔除術(shù)等操作中應(yīng)盡量避免損害子宮內(nèi)膜及肌層，以降低醫(yī)源性子宮瘢痕的發(fā)生。前次剖宮產(chǎn)術(shù)后若形成憩室，發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕的面積更大、組織更薄，極大地增加了子宮破裂的風險。

5 小結(jié)與展望

CSP是剖宮產(chǎn)術(shù)后潛在的危險醫(yī)源性后果，被稱之為一種特殊類型的異位妊娠，但不同于異位妊娠之處在于，妊娠囊仍然位于宮腔內(nèi)，可形成活胎的妊娠結(jié)局，然而，這種情況極大地增加了孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險。由于其日趨上升的發(fā)病率、復(fù)雜的病理及預(yù)后、嚴重的后果已引起了人們越來越多的關(guān)注和重視。對于前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠的患者，需注意早期超聲檢查，警惕CSP發(fā)生。CSP治療以保護產(chǎn)婦生命健康為首要目標，盡可能保留生育能力是次要目標。應(yīng)在考慮妊娠可行性、孕周、產(chǎn)婦健康、未來計劃生育意愿、醫(yī)生技能和經(jīng)驗以及機構(gòu)資源等綜合因素之后做出針對患者的個體化治療策略，任何處理方法仍有相當大的并發(fā)癥風險。由于目前最佳的治療方案尚不確定，在微創(chuàng)時代下如何選擇高效、安全、經(jīng)濟的方法，仍需長期、大樣本、回顧性研究及前瞻性研究進一步證實。