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    宮頸高級別鱗狀上皮內病變錐切術后高危型HPV持續(xù)感染的研究進展

    2022-11-26 07:10:40吳真坤
    今日健康 2022年7期
    關鍵詞:載量感染率宮頸癌

    吳真坤

    江西省撫州市第一人民醫(yī)院 江西 撫州 344000

    宮頸癌是全球第四大最常見的女性惡性腫瘤。2020年全球范圍內有60萬宮頸癌病例被診斷出來,有34萬患者死于宮頸癌,與2018年相比患病例數(shù)與死亡例數(shù)均上升,正嚴重威脅著女性的生命健康。目前,已確認人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)與宮頸癌的病因學聯(lián)系,約95%~99%的宮頸癌病例與生殖器感染高危型(high?risk,HR)?HPV有關。宮頸低級別鱗狀上皮內病變(low?grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)多自然消退,特別是年輕女性及孕婦。因此對于HR?HPV持續(xù)感染的LSIL患者,建議12個月時進行聯(lián)合篩查。宮頸高級別鱗狀上皮內病變(high?grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)進展為癌的概率很高,2012年美國陰道鏡和宮頸病理學會建議組織學診斷為HSIL的女性接受物理或切除治療。目前臨床上HSIL以錐切治療為主,包括轉換區(qū)大環(huán)切除術(large loop excision of the transformation zone,LLETZ)或環(huán)形電切術(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)、激光錐切術(laser conization,LC)和冷刀錐切術(cold knife conization,CKC),不僅可以達到祛除病變的目的,也可有效清除HPV感染[1-2]。

    然而,部分患者治療后HR?HPV仍持續(xù)存在,其發(fā)生宮頸癌的幾率是正常人的5倍。有研究報道HSIL治療后仍有5%~16%的女性被診斷為治療后的HSIL或癌癥。因而明確HSIL錐切術后HR?HPV持續(xù)感染的危險因素,對患者進行風險分層、選擇最佳管理方法及獲取最大療效具有重要意義。本文就HSIL錐切術后HR?HPV持續(xù)感染的危險因素的研究作一綜述。

    1 HSIL治療后HR?HPV持續(xù)感染的定義與持續(xù)感染率

    HSIL治療后HR?HPV持續(xù)感染的定義尚無統(tǒng)一意見。HOFFMAN等將其定義為治療前、治療時發(fā)現(xiàn)的HPV感染直到治療后仍存在;其中在連續(xù)測量的兩個時間點均存在HR?HPV感染被稱為HR?HPV持續(xù)感染;在連續(xù)測量的兩個時間點是同一類型的HR?HPV感染被稱為特定類型的HR?HPV持續(xù)感染。這兩個時間點是指基線HPV檢測與治療后首次隨訪HPV檢測的時間。目前尚無關于這兩個時間點的確切時間間隔的報道,有研究使用小于6個月、6~12個月或大于12個月作為連續(xù)測量兩個時間點的時間間隔。HSIL患者錐切術后HR?HPV的清除機制尚未明確,HPV持續(xù)感染率通常隨著隨訪時間延長而逐漸下降,其平均清除時間主要在術后5~6個月。ZHANG等報道在錐切術后4、8、12、18和24個月的HR?HPV持續(xù)感染率分別為50.0%、28.8%、22.4%、15.4%和13.5%[3]。

    2 HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的危險因素

    2.1 HR?HPV感染的相關因素

    2.1.1 HR?HPV亞型

    目前,HPV 16、52和58是我國最常見的HR?HPV亞型,而HPV 16和18是與宮頸病變進展關系最密切的兩種亞型。HPV16/18的致癌潛力大,其HPV DNA易整合入宿主細胞DNA中,感染HPV 16/18的女性HSIL術后HR?HPV清除率可能低于其他 HR?HPV亞型。BRUNO等的研究顯示,宮頸上皮內瘤變(cervical in?traepithelial neoplasia,CIN)Ⅲ的患者術后6個月HPV 16的持續(xù)感染率為27.9%(29/104),占持續(xù)感染者總數(shù)的76.3%[4]。PIRTEA等對HSIL錐切術后患者的HPV持續(xù)性是否與亞型相關進行前瞻性研究,也發(fā)現(xiàn)HPV 16的持續(xù)感染率最高。然而,HPV非16/18型的致癌性相對較低,感染了宮頸但未發(fā)生病變的部位相對更多,可能導致術后易持續(xù)感染。王依妮等回顧性分析了632例行錐切治療的HSIL患者的臨床資料,在術后6、9個月進行HR?HPV轉陰率的比較,發(fā)現(xiàn)HPV16/18感染者低于非16/18型,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。RABASA等對216例HSIL患者進行前瞻性隊列研究,數(shù)據(jù)顯示LEEP術后6個月HPV 59、53、58的持續(xù)感染率分別為37.5%(3/8)、35.7%(5/14)、35%(7/20),均大于HPV 16(14.2%,17/120)及HPV 18(10.0%,1/10)。與OUH等研究結果一致。此外,多項國外研究表明,HPV持續(xù)感染與HPV 16/18感染無關。SO等納入160例女性進行隊列研究,結果表明HPV 16/18感染與術后HPV持續(xù)感染無關。但是,由于HPV 16/18的致癌性比其他HR?HPV更高,因此不論治療后HPV 16/18是否易持續(xù)感染,對于這類患者均應嚴密隨訪。

    2.1.2 術前HR?HPV載量

    高病毒載量代表著HPV復制活躍程度,被認為是治療前HPV持續(xù)感染的危險因素,可能與術后HPV持續(xù)感染也密切相關。YU等對860例CIN患者研究LEEP術后HPV持續(xù)感染的危險因素,發(fā)現(xiàn)術前病毒載量>100 RLU/PC的患者術后易出現(xiàn)HPV持續(xù)感染(P=0.027)。有研究報道,高病毒載量可能會增加HPV?DNA與宿主DNA之間的整合,在整合細胞的克隆選擇向癌癥發(fā)展后,病毒載量可以再次降低,因此CIN患者的病毒載量隨宮頸病變程度的增加而減少。因此OUH等在研究中將宮頸病變等級分為CIN Ⅱ與CIN Ⅲ,多因素分析發(fā)現(xiàn)隨著病毒載量的增加(病毒拷貝數(shù)>105),患者術后HPV持續(xù)感染的風險顯著增加(OR=2.063,P<0.050),進一步證明術前病毒載量對患者術后HPV持續(xù)性的影響。然而,ZHANG等僅分析了CIN Ⅲ患者,發(fā)現(xiàn)術前病毒載量>500 RLU/PC與HPV持續(xù)感染無關。結果上的差異因各研究選擇的高病毒載量截點的不同有關,有待深入研究。因此,對于術前高病毒載量的患者,應加強術后隨訪及管理[5]。

    2.1.3 多重感染

    HPV多重感染與性伴侶的行為、HPV亞型及免疫機制有關,比單一感染更常見,也被認為治療前HPV持續(xù)感染的危險因素,而是否影響術后HPV清除尚未明確。PIRTEA等的前瞻性研究顯示,與單一HPV 16感染相比,包含HPV 16的多重感染沒有更高的持續(xù)感染率。王依妮等在術后6、9、12、18、24個月,進行HR?HPV轉陰率的比較,HR?HPV單一型感染者均高于多重感染者,但差異均無統(tǒng)計學意義。陶佳等對HSIL患者的HPV轉歸因素進行研究,也發(fā)現(xiàn)多重感染不是HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的獨立危險因素。然而OUH等對398例CIN Ⅱ/Ⅲ的患者進行術后HPV持續(xù)感染危險因素的分析,發(fā)現(xiàn)治療前HR?HPV多重感染是術后持續(xù)感染的獨立危險因素(OR=4.752,P<0.001),但未將影響術后HPV持續(xù)感染的HPV亞型納入混雜因素的分析。術前HPV感染種類越多,機體清除病毒感染時間越長,目前證據(jù)有限,需要更多的研究來確定多重感染與術后HPV持續(xù)感染的關系?;谀壳暗难芯?,可建議多重及單一感染的患者采用相近的隨訪頻率及時間。

    2.2 錐切方式

    LEEP/LLETZ手術治療CIN在復發(fā)率、切緣陽性率、殘留病灶率等方面與CKC相當。近年來,多項研究也表明HSIL患者CKC或LEEP術后存在相似的HR?HPV清除率。KILIC等研究HSIL治療后HPV持續(xù)存在的影響因素,158例患者行LEEP治療,135例行CKC治療,發(fā)現(xiàn)雖然行LEEP治療者HPV清除率低于多重感染行CKC治療者,但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.583)。另外,BOGANI等的研究顯示,雖然與接受LC的患者相比,接受LEEP的患者切緣陽性的風險更高,但兩組之間的術后HR?HPV持續(xù)存在的風險一致(P=0.256)。然而魏華莉等的隨機對照研究顯示,接受LEEP治療的HSIL患者,宮頸病變殘留、復發(fā)、術后HR?HPV持續(xù)感染率均高于接受CKC治療的患者,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.050)。切緣陽性的患者CINⅡ+殘留或復發(fā)的風險顯著增加,因此無論HSIL患者采取哪種錐切治療方式,治療方式是否與持續(xù)HPV感染,只要發(fā)現(xiàn)切緣陽性均應加強管理、長期隨訪,預防宮頸癌的發(fā)生[6]。

    2.3 年齡和絕經狀態(tài)

    HPV的清除與機體免疫密切相關。隨著患者年齡的增大,人體的免疫功能逐漸降低;而絕經女性的卵巢功能衰退、雌性激素水平相應降低、陰道上皮內糖原減少,造成陰道內PH值上升,抵抗力減弱,導致HPV在陰道內長期滯留。因此,年老及絕經可能是HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的危險因素。SO等對160例HSIL患者進行回顧性隊列研究,發(fā)現(xiàn)絕經是術后HR?HPV持續(xù)感染的獨立危險因素(OR=5.1,P=0.001),絕經的老年女性(>50歲)術后HR?HPV持續(xù)感染的風險顯著增加。ZHANG等發(fā)現(xiàn)與50歲以下的女性相比,55歲以上的女性術后HR?HPV持續(xù)感染的風險增加了4.3倍。然而LARA?PENARANDA等的橫斷面回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡>35歲及絕經與HSIL術后HPV持續(xù)感染無關。OUH等的研究多因素分析結果與其一致。這可能是因為后兩個研究納入的老年患者數(shù)量和比例有限,不能充分反映老年患者的HPV清除情況。因此,對于HSIL治療后的年老及絕經患者應及時定期進行HPV檢測,了解HPV的感染情況,有利于更早發(fā)現(xiàn)患者宮頸病變復發(fā)的可能,及時治療改善患者預后。由于年輕女性性生活較活躍,易發(fā)生HPV清除后的再感染,因此也不可忽視對這部分患者的隨訪。

    2.4 病變級別

    目前關于病變級別與術后HPV持續(xù)感染的關系尚未明確。SO等、BASER等及KILIC等研究結果均顯示CINⅡ和CINⅢ患者錐切術后HR?HPV持續(xù)感染率差異無統(tǒng)計學意義,證實HSIL病變程度與HR?HPV清除率無明顯相關性。然而,OUH等的研究回顧性分析了398例患者,發(fā)現(xiàn)CINⅡ是術后HR?HPV持續(xù)感染的獨立危險因素(OR=2.732,P<0.001)。目前,造成這種差異的原因仍未可知,有關宮頸病變級別與術后HPV持續(xù)感染的關系仍需大樣本、多中心的研究證明。由于目前臨床上多將CINⅡ及CINⅢ統(tǒng)一歸于HSIL,而未進行區(qū)分,因此一般采用相同的隨訪及管理方式[7]。

    2.5 切緣狀態(tài)

    切緣狀態(tài)、HR?HPV持續(xù)感染及宮頸病變殘留/復發(fā)這三者之間相互影響。切緣狀態(tài)可能是術后HR?HPV持續(xù)感染、宮頸病變殘留/復發(fā)的危險因素;HR?HPV感染也可能是切緣陽性、宮頸病變殘留/復發(fā)的獨立危險因素;宮頸病變的持續(xù)存在也影響HR?HPV的消除。LARA?PENARANDA等發(fā)現(xiàn)HSIL術后6個月時宮頸內切緣陽性是HPV持續(xù)感染(P=0.004)和宮頸病變持續(xù)(P=0.003)的唯一獨立危險因素。然而,宮頸存在多灶性病變,切緣陰性并不一定意味著病灶完全切除,導致切緣陽性與切緣陰性的患者術后HR?HPV持續(xù)感染差異無統(tǒng)計學意義。KILIC等納入395例HSIL女性,發(fā)現(xiàn)切緣陽性并不是術后HR?HPV持續(xù)感染的預測因子。但由于切緣陽性與宮頸病變殘留或復發(fā)的密切相關,因此對于切緣陽性的患者均需嚴加隨訪。

    2.6 陰道微生態(tài)

    慢性炎癥是引起許多組織癌變的重要因素。陰道微生態(tài)失調,使陰道促炎細胞因子水平升高,與HPV感染、CIN密切相關。CASELLI等的前瞻性研究顯示,HSIL患者LEEP術后在HR?HPV清除組中陰道微生物群落狀態(tài)IV型(community State Types,CST?IV)的比例及炎癥細胞因子與基線相比顯著降低(P<0.050),而在HR?HPV持續(xù)組中兩者無顯著改變。陶佳等的研究也顯示陰道微生態(tài)的改變與HR?HPV的轉歸高度相關。然而,WIIK等的隊列研究顯示,非乳酸桿菌的平均數(shù)在HSIL患者LEEP術后HPV?DNA陽性組、HPV?DNA陰性組之間差異無統(tǒng)計學意義,且在術后HPV?DNA陽性組中乳酸菌數(shù)與非乳酸菌數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。一項meta分析發(fā)現(xiàn)白色念珠菌性陰道炎可能與HPV感染減少有關,而WIIK等未對非乳酸桿菌進行分類,可能是出現(xiàn)這種結果的原因。因此,HSIL患者術后輔以藥物治療改善陰道微環(huán)境、促進陰道內微生態(tài)平衡,可能有助于清除HPV,進而提高手術療效。

    2.7 其他因素

    由于錐切深度與不良妊娠結局(尤其是早產)密切相關,因此對于希望保留生育功能的女性,希望能更大程度的保留宮頸。但若手術范圍不足,則有可能出現(xiàn)病變殘留、疾病復發(fā)甚至進展的風險。因此明確錐切深度是否與術后HR?HPV持續(xù)感染相關對臨床工作的指導具有重要意義。研究表明錐切深度(尤其是<15 mm)是HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的獨立危險因素(HR=12.2,P<0.001。但LARA?PENARANDA等研究HSIL患者的錐切深度與HPV持續(xù)感染及宮頸病變持續(xù)/復發(fā)的關系,隨訪18個月后經logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)錐切深度<10 mm沒有增加術后HPV持續(xù)感染及宮頸病變持續(xù)/復發(fā)的風險(分別P=0.938,P=0.238)。WIIK等持相同意見。因此尚需更多研究證明它們之間的關系。在臨床上,對于有生育要求的HSIL女性,可綜合考慮年齡、HPV感染情況等因素進行個體化治療,減少不良妊娠結局發(fā)生的可能性的同時,也可以清除病灶,且若發(fā)現(xiàn)術后HPV持續(xù)感染采取抗病毒治療、免疫治療等方式也有助于HPV的清除[8]。

    吸煙帶來的尼古丁及煙草代謝物會滯留在宮頸黏液內,誘導患者宮頸異型細胞的增殖和分裂,破壞宮頸上皮組織的免疫防御力,降低對HPV的清除率。然而,多項國外研究表明吸煙與HSIL術后HPV持續(xù)感染無關。我國主動吸煙的女性較少,國內有研究發(fā)現(xiàn)被動吸煙與HPV清除能力呈負相關,但并不是HPV持續(xù)感染的獨立危險因素,需要擴大樣本量進一步研究是否存在具體相關性。由于被動吸煙在我國普遍可見,因此一般無需增加隨訪的頻率,可對患者家屬進行宣教,減少患者二手煙的吸入。

    產次為宮頸癌的高危因素,分娩導致宮頸損傷,引起宮頸移行帶鱗狀上皮化生,在修復過程中不良因素的刺激,可致HPV感染。目前三胎政策已放開,產次是否影響術后HPV持續(xù)感染仍有爭議。KIM等研究指出孕產次與術后HPV清除率呈負相關。但有研究發(fā)現(xiàn)二者并無明顯相關性。目前產生兩種不同結果的機制尚未明確,二者之間的關系仍需進一步研究。臨床上醫(yī)師在接生過程中應盡量減少患者軟產道的損傷,對既往有軟產道損傷的患者,結合患者的經濟條件、年齡等因素,選擇最佳的管理方法。

    綜上所述,HSIL錐切術后部分患者HR?HPV仍持續(xù)存在,這部分患者宮頸病變復發(fā)、患宮頸癌的風險增加。HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的高危因素眾多,對于HPV 16/18感染、術前高病毒載量、切緣陽性、年老絕經、陰道微生態(tài)失常的患者需進行重點關注,發(fā)現(xiàn)HPV持續(xù)感染或宮頸病變殘留/復發(fā)及時處理,從而降低宮頸癌的發(fā)生;多重感染、主動/被動吸煙、產次、錐切深度與HSIL術后HR?HPV持續(xù)感染的關系目前尚無統(tǒng)一意見,缺乏大樣本多中心前瞻性研究以定論,但這類患者仍需關注,定期隨訪,降低宮頸病變復發(fā)可能。

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