阻斷氣管切開機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染途徑的研究進(jìn)展

王小軍

懷化市第一人民醫(yī)院 湖南 懷化 418000

1 氣管切開患者的護(hù)理

1.1 氣管切開護(hù)理

1.1.1 傷口處護(hù)理

傷口處的血痂、呼吸道分泌物及切口周圍皮膚的細(xì)菌，很容易導(dǎo)致氣管切口處污染，從而誘發(fā)下呼吸道感染。傷口處護(hù)理可采用局部五步法，即應(yīng)用3雙氧水清潔、生理鹽水清洗、75乙醇消毒、0.5聚維酮碘再消毒(消毒范圍為直徑10cm)、待干后蓋上8層無(wú)菌紗布；以上措施2次／d；若氣管切開處傷口有滲血，則隨時(shí)更換敷料。采用五步法護(hù)理優(yōu)于常規(guī)護(hù)理法，能降低患者感染率，減輕患者的痛苦。

1.1.2 妥善固定套管

約束帶松緊適宜，以能伸入一指為宜，可在約束帶與患者皮膚問(wèn)放置水膠敷料。具體方法如下：氣管切開患者頸部約束制動(dòng)，以生理鹽水清洗系帶下皮膚(必要時(shí)先予以0.5活力碘消毒后再用生理鹽水清洗)，待干后將患者頭偏向一側(cè)提起系帶，操作者從前至后將3cm×15cm的水膠敷料邊貼邊按壓至患者頸后，保持與皮膚的充分接觸；依法貼對(duì)側(cè)。此方法使氣管切開患者系帶不直接接觸頸部皮膚，減少了系帶與皮膚間的剪切力，有效地保護(hù)了頸部皮膚，也避免了頸部皮膚受潮濕及痰液污染導(dǎo)致細(xì)菌滋生

1.1.3 防止空氣塵埃、細(xì)菌、異物等進(jìn)入氣道

通常用生理鹽水濕化的紗布覆蓋于套管口，但應(yīng)注意紗布的厚度和定期濕化紗布。楊香蓮等則提出應(yīng)將濕紗布做成罩狀，并與人工氣道口有一定距離，使?jié)窕浞钟植粫?huì)減少有效通氣面積，且吸痰時(shí)不必反復(fù)取走濕紗布，從而減少污染。盧麗華等設(shè)計(jì)了一種氣管切開患者專用濕化罩，濕化時(shí)用小噴壺向紗布上噴灑濕化液，避免外源性污染。

1.2 吸痰護(hù)理

1.2.1 吸痰時(shí)機(jī)

高巖等建議放棄“定時(shí)吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時(shí)”吸痰為指征：在呼吸機(jī)氣道壓力增高、肺部聽診有痰嗚音、動(dòng)脈血氧飽和度(SpOz)降低、呼吸道霧化或肺部物理治療后等情況下吸痰?？筛鶕?jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)吸引壓力至2O～26.7kPa。建議先抽吸口鼻處、后抽吸氣管切開處，且分別使用不同吸痰管進(jìn)行吸痰，此方法避免了抽吸氣管切開處時(shí)因重力作用造成局部壓力突然降低，使口鼻分泌物流入氣管切開處需重復(fù)抽吸并易造成下行感染的缺點(diǎn)，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的先抽吸氣管切開處后抽吸口鼻處且共用一根吸痰管的吸痰法

1.2.2 吸痰方式

機(jī)械通氣抑制了機(jī)體的咳嗽反射，因此吸痰是排出呼吸系統(tǒng)分泌物的唯一手段。而氣管內(nèi)吸痰作為一種侵入性操作，容易引起外源性感染。

1.2.2.1 密閉式吸痰法

密閉式吸痰法使患者呼吸道與外界相對(duì)隔離，具有完整的密閉性，它的移動(dòng)部件很少，可明顯降低含菌氣溶膠的吸入，降低肺部感染率及延遲肺部感染發(fā)生的時(shí)間；同時(shí)避免了開放式吸痰操作不慎時(shí)分泌物噴出造成對(duì)人、物、環(huán)境的污染，減少了外源性感染機(jī)會(huì)，提高了醫(yī)護(hù)人員的安全性。密閉式吸痰管為一次性用品，建議48h更換。

1.2.2.2 支氣管肺泡灌洗吸痰

主要針對(duì)一些較硬并與呼吸道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂。將灌洗液、生理鹽水和抗生素、痰溶解劑(a一糜蛋白酶、鹽酸氨溴索口服溶液等)經(jīng)纖維支氣管鏡注入肺段或亞肺段，灌洗并回收液體。鐘莉芳等研究表明，采取支氣管肺泡灌洗并反復(fù)拍背能使炎性物質(zhì)充分引流，在一定程度上消除了致病因素，阻斷了炎性反應(yīng)，從而使患者病程縮短，提高了治愈率。

1.2.2.3 呼吸道沖洗吸痰

(1)呼吸道沖洗液配制：生理鹽水或2.5碳酸氫鈉溶液250ml中加入a一糜蛋白酶4000U、地塞米松5mg、慶大霉素8萬(wàn)U(或用痰培養(yǎng)藥敏抗生素)。(2)沖洗法：用注射器抽取沖洗液3～5ml，以注射器乳頭對(duì)準(zhǔn)氣管套管口中央，在患者開始吸氣時(shí)將沖洗液自氣管套管口快速推注入氣管，患者即會(huì)用力咳嗽。有時(shí)痰液呈噴射狀自氣管套管口咳出，此時(shí)用吸痰器在氣管套管口吸去痰液，反復(fù)進(jìn)行直到咳出的痰液較清時(shí)結(jié)束。根據(jù)患者痰量和痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇沖洗液中的抗生素種類，調(diào)整沖洗次數(shù)和沖洗液量。這種方法操作簡(jiǎn)單，有利于氣管切開后的排痰和抗感染。

綜上所述，在對(duì)機(jī)械通氣患者行吸痰護(hù)理時(shí)，應(yīng)密切觀察吸痰效果，注意不同方法實(shí)施后對(duì)患者排痰癥狀、排痰量的影響。根據(jù)痰液理化性質(zhì)改變的原因及特點(diǎn)，采取有針對(duì)性的吸痰措施或應(yīng)用不同類型的痰液溶解劑，正確掌握吸痰時(shí)機(jī)和吸痰方法，從而更有效地促進(jìn)患者排痰，降低感染率。

1.3 氣囊護(hù)理

胃腸道反流物及咽喉部分泌物含有大量的細(xì)菌，滯留并沉積于氣管導(dǎo)管的氣囊上方。當(dāng)氣囊壓過(guò)低(<196kPa)或定時(shí)行氣囊放氣時(shí)，滯留沉積物就會(huì)經(jīng)導(dǎo)管氣囊與氣管壁之間的間隙吸人下呼吸道，引起肺部感染。楊小妹等提出，對(duì)可吸引氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣囊上滯留物間歇吸引，可降低氣囊上方滯留物的含菌量，從而減少或避免氣囊壓力低時(shí)氣囊上方滯留物進(jìn)入下呼吸道引起的細(xì)菌種植，進(jìn)而減少肺部感染的發(fā)生[1-3]。

1.4 防止胃液反流的護(hù)理

(1)患者取仰臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物誤吸或污染氣管導(dǎo)管。(2)插胃管時(shí)，選擇新胃管或硬度較大無(wú)彎曲的胃管，可較常規(guī)長(zhǎng)度延長(zhǎng)5～10cm，將胃管前端插入至胃幽門部，使注人的食物達(dá)胃竇部，使之不易反流。(3)鼻飼時(shí)，床頭抬高10°～3O°，取右側(cè)臥位注入鼻飼液并至少保持該體位1h，使注入食物盡快進(jìn)入十二指腸。

1.5 口腔護(hù)理

氣管切開后下呼吸道感染的常見細(xì)菌為革蘭陽(yáng)性桿菌，這與該類細(xì)菌存在于患者口腔部有關(guān)。應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH值選用口腔清洗液。孫秀英等報(bào)道，口腔清潔后，在患者口腔內(nèi)涂上一層含2.0多黏菌素B500mg及妥布霉素80mg的藥物，可降低肺部感染的發(fā)生率，特別是真菌感染。

2 呼吸道濕化

人工氣道的建立使上呼吸道對(duì)吸人氣體的加溫與濕化作用完全喪失，未經(jīng)加溫和濕化的氣體直接經(jīng)氣管導(dǎo)管或氣管套管進(jìn)入下呼吸道，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠、痰液不易咳出，從而加重呼吸道堵塞，造成肺部感染[4-5]。

2.1 呼吸道濕化標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)人工氣道吸人的氣體，溫度為32～34℃，相對(duì)濕度為95～100，絕對(duì)濕度為36ml／L。

2.2 呼吸道濕化方法

2.2.1 氣管內(nèi)間歇滴藥

(1)生理鹽水：生理鹽水不能與分泌物混合，當(dāng)一定量鹽水進(jìn)人呼吸道時(shí)會(huì)引起患者咳嗽，導(dǎo)致大量氣體進(jìn)入呼吸道和肺，隨咳嗽進(jìn)入呼吸道的氣體可使得痰液進(jìn)一步向縱深轉(zhuǎn)移而進(jìn)入肺。且生理鹽水進(jìn)入支氣管、肺內(nèi)后，水分蒸發(fā)快，鹽分沉積在肺泡或支氣管形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(americanassociationforresp iratorycare，AARC)推薦不應(yīng)在吸痰前常規(guī)應(yīng)用生理鹽水濕化。(2)1.25碳酸氫鈉液：1.25碳酸氫鈉液比生理鹽水更能稀釋痰液，同時(shí)在弱堿性環(huán)境下，有利于痰痂液化；且1.25碳酸氫鈉氣管內(nèi)滴人也可作為預(yù)防和控制肺部感染的一項(xiàng)措施。(3)無(wú)菌蒸餾水：系低滲液體，有滲透細(xì)胞膜和進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的特性，通過(guò)濕化吸入，為氣管黏膜補(bǔ)充水分，保持黏膜一纖毛系統(tǒng)的正常功能。其稀釋黏液的作用較強(qiáng)，但刺激性較生理鹽水大，主要用于呼吸道分泌物稠厚、量多、呼吸道失水多及高熱、脫水的患者。(4)藥物濕化液：臨床應(yīng)用較廣的一種濕化液即生理鹽水+抗菌藥物+糜蛋白酶+地塞米松。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物和免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用可降低機(jī)體抵抗力，促使耐藥菌株產(chǎn)生；糜蛋白酶可引起呼吸道黏膜糜爛和潰瘍形成；；且加用抗菌藥物或其他藥物會(huì)抑制氣管壁的纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于痰液排出。研究發(fā)現(xiàn)：呼吸道濕化液N一乙酰半胱氨酸不僅具有痰液溶解作用，且具有抗炎性，可防止痰痂形成、提高濕化液在呼吸道的殺菌效能，抑制炎性損傷過(guò)程。姚燕紅等提出，濕化液中加入鹽酸氨溴索可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)黏液排除及分泌物溶解，改善患者呼吸狀況[6-9]。

2.2.2 恒溫濕化器濕化

主要采用加熱導(dǎo)絲加溫濕化裝置，呼吸機(jī)螺紋管三通吸氣端濕化溫度為32°～35°C°恒溫濕化器加溫濕化空氣，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平，并可使相對(duì)濕度達(dá)到維持纖毛活動(dòng)的生理要求，預(yù)防呼吸道水分丟失過(guò)多所致的分泌物黏稠和排出障礙。

2.2.3 恒溫濕化器配合間斷霧化吸入

霧化器利用射流的原理，以壓縮氣源作為動(dòng)力將液滴撞擊成微小顆粒(一般小于5m)，容易沉淀到氣管壁，不易進(jìn)入細(xì)支氣管及肺泡。將恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補(bǔ)濕化的不足，使呼吸道分泌物的量適中，保證呼吸道濕化充足，分泌物引流通暢。

綜上所述，在對(duì)機(jī)械通氣患者行呼吸道濕化護(hù)理時(shí)，應(yīng)注意不同方法實(shí)施后的濕化效果，根據(jù)患者病情和痰液性質(zhì)，采用有針對(duì)性的濕化差方法和痰液溶解劑，達(dá)到最優(yōu)濕化效果。

3 氣管切開相關(guān)物品的消毒

3.1 氣管內(nèi)套管消毒滅菌

(1)金屬(不銹鋼)材質(zhì)的內(nèi)套管使用多酶清潔液浸泡后清洗，加2%戊二醛浸泡消毒，可使整個(gè)消毒處理流程縮短，避免不銹鋼氣管內(nèi)套管與外套管長(zhǎng)時(shí)間脫離而引起外套管內(nèi)壁痰液結(jié)痂，從而避免了阻塞呼吸道和影響通氣效果，同時(shí)有提高護(hù)理工作效率、節(jié)省人力資源的作用。(2)銀制、塑料、硅膠氣管套管可采用雙氧水消毒法，內(nèi)套管每次浸泡消毒時(shí)間不可少于2Omin。該方法不易引起套管變色，同時(shí)套管易于清洗，大大減少了由于清洗困難造成的套管變形；而且雙氧水可持續(xù)使用72h，優(yōu)于戊二醛消毒法及煮沸消毒法[10]。

3.2 呼吸機(jī)管道消毒滅菌

3.2.1 呼吸機(jī)管道消毒時(shí)間

呼吸機(jī)管道污染是造成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilatorassociatedpneu—monia，VAP)的重要原因，但目前對(duì)呼吸機(jī)管道更換的最佳周期尚無(wú)定論。AARC的推薦意見是：無(wú)須為了控制感染而定期更換呼吸機(jī)管道。陳琳等通過(guò)Meta分析認(rèn)為，呼吸機(jī)管道更換的周期定為7d，不僅不會(huì)增加VAP的發(fā)生率而且有利于減少醫(yī)務(wù)人員的工作量和患者的住院費(fèi)用。

3.2.2 呼吸機(jī)管道消毒方法

(1)藥物浸泡消毒法：以含氯消毒劑(質(zhì)量濃度為2000mg／L)浸泡，但消毒液的化學(xué)作用易加速管道老化。(2)氣體熏蒸消毒法：一般采用甲醛熏蒸，將被消毒物品放入熏箱中，密閉熏蒸1h即可；但甲醛殘留會(huì)對(duì)患者造成不良影響。(3)高壓蒸汽滅菌法：將呼吸機(jī)管道及附件包好后用高壓蒸汽滅菌。(4)環(huán)氧乙烷滅菌法：能殺滅所有微生物，包括細(xì)菌芽孢；滅菌物品可以整體封裝，可保持使用前呈無(wú)菌狀態(tài)；不腐蝕塑料、金屬和橡膠，不會(huì)使物品變黃變脆；能穿透形態(tài)不規(guī)則的物品并滅菌；可用于不能用消毒劑浸泡、干熱、壓力、蒸汽及其他化學(xué)氣體滅菌的物品。綜上所述，環(huán)氧乙烷滅菌法用于呼吸機(jī)管道消毒滅菌的效果最佳，且應(yīng)用范圍廣泛。

3.3 呼吸機(jī)主機(jī)的清潔

(1)主機(jī)外表指呼吸機(jī)的外部硬件設(shè)施，包括顯示屏、空氣壓縮泵外表、支撐臂、輪胎等。顯示屏、空氣壓縮泵外表、支撐臂等用清潔的軟濕布擦拭；輪胎部分的污垢用軟布清除后用含氯消毒液擦拭，再用紫外線燈進(jìn)行照射消毒；機(jī)身和臺(tái)面每周用軟布擦拭1次。每例患者用過(guò)后用7O乙醇棉球擦拭機(jī)身并用紫外線照射1h。(2)濕化器以軟濕布輕輕擦凈，不可浸泡，以免影響其加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性。(3)空氣過(guò)濾器一般為一次性使用部件，應(yīng)定期更換；如為重復(fù)使用的過(guò)濾器，應(yīng)與呼吸機(jī)管道一起進(jìn)行滅菌處理。(4)傳感器為呼吸機(jī)的敏感電子零件，必要時(shí)可使用氣體消毒方法消毒，或按各呼吸機(jī)廠家的要求進(jìn)行處理。(5)呼吸機(jī)內(nèi)部電子器件用干凈的軟布輕輕擦拭。(6)氣源過(guò)濾網(wǎng)需定期清洗，取下過(guò)濾網(wǎng)，用清水沖凈表面塵埃，再用力甩干，或者用吸塵器吸盡灰塵，然后放回原位[11-16]。

4 切斷醫(yī)源性感染的措施

4.1 醫(yī)護(hù)人員手消毒

手在臨床工作中的帶菌狀況已有相當(dāng)多的研究報(bào)道，因此如何提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率已成為衛(wèi)生領(lǐng)域行為科學(xué)的研究熱點(diǎn)。(1)消毒洗手劑的改進(jìn)：三氯生類、氯己定類、聚己縮胍類等手消毒液由于殺菌效果好，可制成免洗的手快速消毒劑。目前臨床應(yīng)用中，已將大包裝的瓶裝消毒劑改換成獨(dú)立小包裝，醫(yī)護(hù)人員可隨身攜帶。(2)洗手方法的改進(jìn)：由于肥皂流水洗手耗時(shí)多，各臨床科室要改善洗手設(shè)備和條件，可讓醫(yī)護(hù)人員隨身攜帶乙醇類擦手劑，或在病床邊、治療車上安置可壓取式快速手消毒劑，以提升醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生條例的遵守率，從而減少醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。(3)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員掌握正確的七步消毒洗手法，提高醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生意識(shí)和認(rèn)知程度。

4.2 病室環(huán)境管理

嚴(yán)格管理制度，限制探視，實(shí)行無(wú)陪護(hù)管理；病室適宜溫度為20～26°C，濕度為60%～70%，堅(jiān)持每日開窗通風(fēng)4～6次，每次30min；用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、床欄等，每日用空氣消毒機(jī)消毒空氣3次，1～2h／次；有條件者可使用滅菌型靜電空氣凈化器，以避免傳統(tǒng)空氣消毒法對(duì)患者的傷害。

5 合理應(yīng)用抗生素

機(jī)械通氣患者經(jīng)驗(yàn)性用藥，特別是長(zhǎng)時(shí)間、大劑量及聯(lián)合使用抗生素，不僅對(duì)醫(yī)院感染起不到有效的預(yù)防作用，還會(huì)破壞患者自身的細(xì)菌群生態(tài)平衡，明顯降低致病菌對(duì)抗生素的敏感性。郭舜奇等報(bào)道，由于抗生素的篩選作用，耐藥菌可獲得大量的繁殖機(jī)會(huì)而造成感染。鄭德群等提出，氣管切開患者根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用單一抗生素、療程7d是比較科學(xué)的[17-18]。

綜上所述，近年來(lái)雖然預(yù)防機(jī)械通氣患者感染的護(hù)理有了很大進(jìn)展，但仍存在諸多問(wèn)題，特別在氣管內(nèi)套管消毒問(wèn)題上人力、物力等投入過(guò)大且消毒效果還有待加強(qiáng)，人工氣道吸痰安全性及呼吸道濕化問(wèn)題等仍存在爭(zhēng)議，建議盡快開展相關(guān)方面的實(shí)驗(yàn)研究，運(yùn)用循證護(hù)理的科學(xué)理念，用最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)服務(wù)于患者，使得阻斷氣管切開機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染途徑的護(hù)理工作日臻完善。