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    腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床新進(jìn)展

    2022-11-26 07:10:40蘇建柏
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:開腹根治術(shù)胃癌

    蘇建柏

    都安瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530700

    在中國(guó)及東西亞地區(qū),胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,對(duì)人體的危害很大。我國(guó)每年新增的胃癌有40萬例,其中約30萬例是因胃癌而死的。在所有的惡性腫瘤中,它的發(fā)生率和病死率最高。該病發(fā)生和發(fā)展與飲食習(xí)慣、幽門螺旋桿菌感染、慢性疾病、癌前病變、基因等因素密切相關(guān)[1]。早期胃癌是沒有任何征兆的,通常要依靠胃鏡和組織切片來診斷。而進(jìn)展期胃癌患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振等癥狀,嚴(yán)重的話,甚至還有淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。而對(duì)于能夠接受治療的患者來說,手術(shù)是切除病灶的有效方法。但是,近幾年手術(shù)技術(shù)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展而越發(fā)成熟,使得腹腔鏡手術(shù)技術(shù)得到快速的發(fā)展,同時(shí)獲得了明顯的效果。

    1.腹腔鏡胃癌手術(shù)研究背景

    腹腔鏡技術(shù)首次被提出用于胃癌治療的時(shí)間,是在20世紀(jì)90年代,那個(gè)年代由于許多設(shè)備和腹腔鏡技術(shù)及治療條件,還是存在一定局限性,再加上患者胃部具有豐富且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和血管,同時(shí)擁有復(fù)雜的淋巴轉(zhuǎn)移途徑、消化道重建吻合,在當(dāng)時(shí)的應(yīng)用范圍并不十分廣泛。近二十多年,我國(guó)在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展上比較遲緩,截至目前,該技術(shù)仍然只在少數(shù)國(guó)家或醫(yī)院中使用,對(duì)于此方面的研究,仍然只局限在國(guó)內(nèi)外個(gè)別醫(yī)院中的個(gè)例報(bào)道。造成這種現(xiàn)象的主要原因在于,在腹腔鏡下進(jìn)行的胃癌外科手術(shù)技術(shù)非常困難,并且對(duì)于該技術(shù)是否能夠完全達(dá)到腫瘤的治療原理,仍是一個(gè)未知數(shù)[2-3]。但目前已經(jīng)有相關(guān)研究證明,腹腔鏡下實(shí)施胃癌手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì),比如創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快等。因此,正確合理的運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)在胃癌外科治療中的作用是十分必要的。現(xiàn)如今,腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)技術(shù)的一種,已經(jīng)歷經(jīng)了二十多年的發(fā)展,在技術(shù)上已經(jīng)趨于成熟。已經(jīng)對(duì)腹腔鏡技術(shù)熟練掌握的醫(yī)者認(rèn)為,腹腔鏡技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)幾乎所有類型疾病的開腹操作。日本是胃癌發(fā)病率極高的國(guó)家,運(yùn)用該手術(shù)方式的時(shí)間很早,使用率較高。在1991年至2001年這段期間,日本通過腹腔鏡的輔助完成胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)的技術(shù)對(duì)胃癌患者進(jìn)行治療,據(jù)統(tǒng)計(jì),手術(shù)成功率幾乎在100%,而術(shù)中出血量?jī)H占1.4%,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低。

    2.早期胃癌在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的成果

    胃癌在初期時(shí)主要依靠胃鏡下檢查及組織活檢進(jìn)行診斷,外科手術(shù)治療主要以根治術(shù)為主。早期胃癌從臨床上分析,屬于T1NO/1MO期,外科替代治療使用率極高的主要以內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)(ESD)為主。[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為[6],如果腫瘤距胃切緣超過5厘米,可主張對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,同時(shí)還有腹腔干血管的淋巴結(jié),數(shù)目可高達(dá)16個(gè)或以上,已經(jīng)符合D1切除及D2術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)。但有學(xué)者在研究中[7]認(rèn)為,早期胃癌患者在手術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn),而血液轉(zhuǎn)移概率約占47%-68%,但在淋巴結(jié)處復(fù)發(fā)的概率極小。針對(duì)IA/IB期胃癌患者在實(shí)施遠(yuǎn)端胃切除術(shù)時(shí),腹腔鏡與開腹手術(shù)的短期效果差異不高,同時(shí)在安全性上相當(dāng)。毛爭(zhēng)強(qiáng)等[8]指出,在腹腔鏡輔助下實(shí)施早期胃癌切除術(shù)后,在切除黏膜中具有良好的效果。李曉靜等[9]對(duì)93例胃癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療,結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。

    3.進(jìn)展期胃癌在接受腹腔鏡手術(shù)治療后的成果

    對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者來說,如果患者可以接受手術(shù)治療,在相關(guān)研究中可知,腹腔鏡手術(shù)的近期效果更加有優(yōu)勢(shì),而與開腹手術(shù)對(duì)比,其遠(yuǎn)期效果相近;通過大樣本數(shù)據(jù)分析,證明兩種手術(shù)治療后的遠(yuǎn)期效果也相似[10]。在進(jìn)展期胃癌患者治療中通過腹腔鏡輔助下實(shí)施遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)合后,能有效降低并發(fā)癥,具有安全性。與此同時(shí),有效減少出血量,促進(jìn)胃腸恢復(fù)時(shí)間,以縮短康復(fù)及住院時(shí)間[11-12]。與開放手術(shù)對(duì)比,恢復(fù)效果更理想,生活質(zhì)量也提升,對(duì)于早期實(shí)施放療及靶向治療來說更有利。臨床經(jīng)驗(yàn)可知,手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率約占20%-30%。即使進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡下切除的D2手術(shù)效果目前還存在一些分歧,相關(guān)研究[13],通過完全氣腹方法對(duì)處在各個(gè)時(shí)期的胃癌患者實(shí)施根治術(shù)和王新棟,李德元,曹貴章[14]對(duì)116例進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡下D2手術(shù)治療后,3年無瘤生存率31.03%(18/58)、總體生存率39.65%(23/58),與開腹手術(shù)對(duì)比效果更好。對(duì)于無法應(yīng)用手術(shù)治療的處于進(jìn)展期胃癌患者來說,通過腹腔鏡進(jìn)行檢查的效果與開腹探查對(duì)比更好。而且在腹腔鏡下,能夠精準(zhǔn)地觀察到病灶的具體情況,對(duì)無法切除病灶的胃癌,患者全身狀態(tài)較差,需要在手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)移至多學(xué)科協(xié)作綜合治療室內(nèi),以免加重因探查造成的損傷;患者全身狀態(tài)如果較好,并且因腹膜發(fā)生轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處部位發(fā)生轉(zhuǎn)移等因素導(dǎo)致不能接受手術(shù)根治,已經(jīng)超出根治面積,或者對(duì)周圍器官造成局部浸潤(rùn),雖然還是能夠?qū)⒉≡钸M(jìn)行剝離,但是為進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間并改善生活水平,可選擇腹腔鏡下姑息性病灶切除術(shù)。通過腹腔鏡對(duì)病灶組織定位,進(jìn)行胃空腸吻合術(shù),通過腹腔鏡輔助實(shí)施胃造瘺術(shù),能夠有效幫助患者改善臨床癥狀,清除梗阻,避免出血等并發(fā)癥。和開腹手術(shù)比較,腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加顯著,能夠降低手術(shù)造成的創(chuàng)傷,縮短患者恢復(fù)時(shí)間,有利于患者術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,并有利于術(shù)后盡早實(shí)施綜合治療,提高生活水平,并提升生存質(zhì)量,提高生存率[15-16]。

    4.三維腹腔鏡技術(shù)(3D)及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

    二維腹腔鏡技術(shù)(2D)的影像是二維的,沒有三維的感覺,無法感受到術(shù)野空間的對(duì)比、想象和定位,也無法了解到器官組織的前后和上下的聯(lián)系,很難準(zhǔn)確的反映出患者的病情,這給外科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)操作帶來了一定困難[17-18]。三維腹腔鏡是一種全新的技術(shù),它可以將術(shù)野高清的呈現(xiàn)出來,通過3D技術(shù),可以更好的觀察到術(shù)野的深度、組織的層次,更好的分離組織和血管,更好的清除區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)和組織,在技術(shù)上,既可以提升成功率,也可以減少手術(shù)的耗時(shí),還可以進(jìn)行更復(fù)雜的外科操作。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)具有特別的立體視野和穩(wěn)定靈活的機(jī)械手,近幾年,更是引起了許多外科醫(yī)師的極大關(guān)注。國(guó)內(nèi)多所三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)多所大型的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用了3D腹腔鏡肝葉切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃癌切除術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù),效果顯著[19-20]。盡管3D腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候,屏幕會(huì)出現(xiàn)顏色畸變,導(dǎo)致術(shù)野的判斷出現(xiàn)偏差,但手術(shù)操作者有了開腹手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),同時(shí)顯示器顏色出現(xiàn)變化并不是長(zhǎng)期的,術(shù)者就會(huì)逐漸的和3D影像融合,從而達(dá)到一種身臨其境的效果,再加上達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的飛速發(fā)展,這對(duì)于外科醫(yī)生來說,無疑加快腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)開展的一個(gè)機(jī)會(huì)。王長(zhǎng)慶,秦占坤,冉文斌等學(xué)者[21]在研究中指出,觀察組經(jīng)過3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療后所獲得的效果為82.00%,與對(duì)照組開腹手術(shù)對(duì)比更高,效果理想。當(dāng)前,在腹腔鏡下開展的胃癌外科技術(shù)依然很困難,并且對(duì)該技術(shù)是否可以完全達(dá)到腫瘤的治療原理,依然有待研究。

    5.總結(jié)

    綜上所述,目前國(guó)內(nèi)大部分的腫瘤外科醫(yī)師都認(rèn)可了腹腔鏡技術(shù),但是,由于全球范圍內(nèi)的早期胃癌患者數(shù)量仍然很少,而且對(duì)于擅長(zhǎng)該技術(shù)的醫(yī)師來說,這種技術(shù)發(fā)展相對(duì)滯后。日本各醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師在腹腔鏡下進(jìn)行早期和晚期的胃癌手術(shù)治療,已有良好的實(shí)踐效果[22-23]。近幾年,國(guó)內(nèi)的相關(guān)儀器設(shè)備迅速發(fā)展,達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的推廣,以及腹腔鏡的技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累,雖然目前還沒有一個(gè)多中心的、前瞻性的、隨機(jī)的、對(duì)照研究結(jié)果,能夠?qū)Ω骨荤R下胃癌手術(shù)的效果進(jìn)行客觀評(píng)估,但是相關(guān)研究仍然在探索中。堅(jiān)信有經(jīng)驗(yàn)的胃腸腫瘤外科醫(yī)生只要有一定的技巧,通過專業(yè)化培養(yǎng),就可以像開腹手術(shù)一樣,進(jìn)行高品質(zhì)的胃癌根治術(shù)[24-25]。

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