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    Pilon骨折手術(shù)的治療進(jìn)展

    2022-11-26 07:10:40劉憲昌
    今日健康 2022年7期
    關(guān)鍵詞:固定架腓骨踝關(guān)節(jié)

    劉憲昌

    西林縣人民醫(yī)院骨科 廣西 百色 533599

    Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折,通常合并腓骨下段骨折與嚴(yán)重的軟組織挫傷,同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥概率較大,因此Pilon骨折也是治療難度最大的四肢骨折類型之一。臨床治療Pilon骨折存在較多手段,長時(shí)間未能進(jìn)行統(tǒng)一。由于治療觀念持續(xù)更新,醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,Pilon骨折治療效果也大大提升。

    1 骨折分型

    對(duì)骨折實(shí)施分型可幫助診斷、治療與評(píng)估預(yù)后。國內(nèi)外關(guān)于Pilon骨折存在較多分型,臨床常用分型即Ruedi-Allgoewer分型與AO分型。Ruedi-Allgoewer分型將Pilon骨折分成3型[1]:Ⅰ型:關(guān)節(jié)面劈裂,無明顯移位;Ⅱ型:關(guān)節(jié)面明顯移位,非粉碎性骨折;Ⅲ型:累及干骺端,關(guān)節(jié)面明顯粉碎或壓縮。Ruedi-Allgoewer分型中包含的致傷因素與現(xiàn)在存在差距,因此對(duì)于如今的治療方式、手術(shù)入路、內(nèi)固定選擇、指導(dǎo)預(yù)后意義較小。AO分型對(duì)脛骨下段骨折描述更加全面,A型為脛骨下段關(guān)節(jié)外骨折,結(jié)合干骺骨折粉碎水平分為A1、A2、A3亞型;B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,其部分關(guān)節(jié)面與脛骨干相連,同樣分為B1、B2、B3亞型;C型為關(guān)節(jié)面干骺完全骨折,亦存在C1、C2、C3亞型[2]。AO分型對(duì)骨折形態(tài)理解更直觀一些,但仍然難以準(zhǔn)確指導(dǎo)手術(shù)與預(yù)后。Topliss分型基于CT平掃展開,將Pilon骨折分為冠狀面主要骨折線組與矢狀面主要骨折線組,共10型。由于實(shí)際臨床常見骨折線為斜行,不能單獨(dú)判斷其屬于何種類別骨折,因此缺乏一致性。四柱理論基于CT三維重建,將Pilon骨折分為前柱、后柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱骨折。上述四種分型為臨床常用Pilon骨折分型。

    2 手術(shù)治療原則

    (1)Ruedi-Allgower AO/ASIF原則:①恢復(fù)腓骨長度與解剖復(fù)位;②解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;③干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨;④脛骨支持鋼板內(nèi)固定與踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)[3]。(2)Wyrsch現(xiàn)代理念:①有限內(nèi)固定結(jié)合外固定;②處理與保護(hù)軟組織;③骨折復(fù)位固定分期開展與延期ORIF。(3)生物學(xué)固定原則:①細(xì)致的軟組織暴露;②有限剝離、間接復(fù)位骨折塊;③穩(wěn)定固定后早期活動(dòng)與晚期負(fù)重。(4)“3P”原則:①保護(hù)(preserve)骨與軟組織活力;②進(jìn)行(perform)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位;③提供(provide)滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定[4]。

    3 手術(shù)時(shí)機(jī)

    對(duì)于骨折移位明顯或嵌插、缺損,手法復(fù)位困難,伴隨血管神經(jīng)損傷,軸向?qū)€不良,關(guān)節(jié)間隙改變>2mm均應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。當(dāng)Pilon骨折患者損傷較輕,軟組織腫脹不明顯,可在傷后8~10h實(shí)施急診手術(shù)治療。當(dāng)患者損傷嚴(yán)重,軟組織明顯腫脹并伴有液體水泡,要在傷后10d待腫脹消退后根據(jù)患肢病情選擇合適手術(shù)治療。駱淵城等[5]比較分期手術(shù)內(nèi)固定與同期一次手術(shù)內(nèi)固定治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg(o)ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折的臨床效果,發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)安全性更高、骨折愈合更快、功能恢復(fù)更好。

    4 手術(shù)入路

    經(jīng)典手術(shù)入路是在前內(nèi)側(cè)作微弧形切口,從而將脛骨遠(yuǎn)端充分暴露。若合并腓骨骨折可增加外側(cè)切口,兩切口間距應(yīng)≥7cm。若患者軟組織損傷較小可作前內(nèi)側(cè)切口,將前內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口結(jié)合,可將整個(gè)脛距關(guān)節(jié)面與腓骨骨折部位充分暴露,因此臨床應(yīng)用較為廣泛。微創(chuàng)入路是基于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(MIPPO)產(chǎn)生的入路方法,該入路切口較小,適用于踝關(guān)節(jié)合并內(nèi)側(cè)柱粉碎或嵌塞骨折。對(duì)于不同的Pilon骨折類型,選擇合適的入路能夠有效減少軟組織損傷,但是多個(gè)入路、多個(gè)鋼板也會(huì)導(dǎo)致感染、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。胡遠(yuǎn)軍[6]應(yīng)用改良前內(nèi)側(cè)入路治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折,不僅能夠滿足對(duì)骨折暴露復(fù)位固定處理,也能最大程度保護(hù)軟組織,有效避免軟組織感染。

    5 手術(shù)方法

    5.1 切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)

    ORIF具備4項(xiàng)經(jīng)典步驟:即上述Ruedi-Allgower AO/ASIF原則。(1)切開復(fù)位腓骨同時(shí)實(shí)施內(nèi)固定,將腓骨長度恢復(fù)。若腓骨粉碎性骨折,可先重建脛骨,確定脛骨長度,從而逐漸恢復(fù)肢體長度。(2)解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面,同時(shí)使用松質(zhì)骨螺釘固定。(3)將松質(zhì)骨移植到脛骨遠(yuǎn)端缺損部位,以支撐關(guān)節(jié)面,將空腔填塞,刺激成形骨,加快骨折愈合。(4)鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型并且軟組織損傷不嚴(yán)重的Pilon骨折,可推薦ORIF,選擇脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板,分前側(cè)(T型)、內(nèi)側(cè)(三葉型)與前內(nèi)側(cè)(扭轉(zhuǎn)鋼板)3種類型[7]。由于鋼板具備相當(dāng)?shù)膹?qiáng)度,并且厚度較小,對(duì)軟組織的刺激不明顯,因此多數(shù)情況下,切口可以實(shí)施無張力縫合。如果患者軟組織損傷嚴(yán)重,在傷后10~14d也可開展ORIF,在術(shù)中注意軟組織的無創(chuàng)技術(shù),也可以獲得較好的遠(yuǎn)期療效。ORIF不適用于開放性損傷,軟組織損傷嚴(yán)重,高能量Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

    5.2 有限內(nèi)固定+外固定架

    外固定架具備創(chuàng)傷小,可牽引、固定、加壓、復(fù)位,方便調(diào)整骨折端關(guān)系,利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢,有限內(nèi)固定+外固定架為當(dāng)前常用治療Pilon骨折手術(shù)手段,用以減少骨折對(duì)骨、軟組織、血液循環(huán)的持續(xù)損傷。有限內(nèi)固定指應(yīng)用小切口手段對(duì)腓骨實(shí)施復(fù)位與內(nèi)固定,同時(shí)利用直視復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。干骺端的復(fù)位與固定則應(yīng)用外固定架完成。該手段在小切口內(nèi)使用螺紋釘與克氏針幫助關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定,利于骨折的對(duì)位、對(duì)線與穩(wěn)定。該手術(shù)操作簡單、安全,在整復(fù)骨折時(shí)無需將創(chuàng)口擴(kuò)大,內(nèi)固定十分有限,因此利于創(chuàng)面和骨折的愈合。有限內(nèi)固定+外固定架固定可靠,術(shù)后可早期不負(fù)重下床活動(dòng),且2周后可放松遠(yuǎn)端萬向關(guān)節(jié),踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)利于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)與踝穴的塑造,從而減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[8]。黃震等[9]在治療C型Pilon骨折中應(yīng)用外固定架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。接骨板下方血液運(yùn)行受壓減輕,減少術(shù)后感染;外固定架形成持續(xù)軸向牽拉,保證復(fù)位穩(wěn)定,特別適用于對(duì)復(fù)位要求高的Pilon骨折。李強(qiáng)等[10]應(yīng)用跨踝關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜開放性Pilon骨折,療效確切,并發(fā)癥少,骨折愈合滿意。

    5.3 分步延期ORIF

    由于ORIF在治療高能量損傷Pilon骨折時(shí),依舊存在較多并發(fā)癥,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因主要是軟組織損傷,因此面對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折,或傷后由于多種因素延誤影響的患者,通常不具備立即開展ORIF的條件,此時(shí)便可實(shí)施分步延期ORIF。首先穩(wěn)定軟組織,進(jìn)行跟骨牽引患者使用外固定架予以暫時(shí)穩(wěn)定,讓骨折復(fù)位、肢體長度恢復(fù)。高博等[11]比較Ⅰ期跟骨牽引與外固定支架臨時(shí)固定分步延期ORIF治療C型Pilon骨折療效,發(fā)現(xiàn)這兩種Ⅰ期手段均能起到良好臨時(shí)固定效果,保證Ⅱ期手術(shù)的順利完成。前者操作簡單,后者卻能產(chǎn)生更好約束效果,能夠緩解術(shù)前疼痛、縮短術(shù)前等待與住院時(shí)間。待軟組織條件改善后即可行Ⅱ期ORIF。注意Ⅱ期手術(shù)間隔不能>3周,否則肉芽組織增生,血腫機(jī)化,骨折端吸收,會(huì)增加手術(shù)難度,解剖復(fù)位效果差,遠(yuǎn)期療效不佳[12]。

    5.4 MIPPO

    MIPPO可在保證內(nèi)固定穩(wěn)定的條件上最大限度減少對(duì)軟組織的損害,避免損傷骨折部位的血液共計(jì),從而減少感染、軟組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生,以此來符合生物學(xué)的“3P”原則。王廷江[13]等比較ORIF與MIPPO在粉碎性Pilon骨折的療效,MIPPO關(guān)節(jié)面復(fù)位、干骺端愈合良好,并發(fā)癥少,保證了軟組織活力。

    5.5 其他手術(shù)

    由于Pilon骨折的患者并不能在術(shù)后均達(dá)到完全良好的解剖復(fù)位效果,避免一些患者能夠解剖復(fù)位,但是骨折后關(guān)節(jié)軟骨下方骨出現(xiàn)壞死、坍塌等改變,就會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對(duì)于軟組織存在嚴(yán)重缺損、關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)的患者,可以考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[14]。該手術(shù)的時(shí)機(jī)一般在傷后1~2年內(nèi)根據(jù)患者癥狀、體征、X線特征、要求來決定是否實(shí)施。而對(duì)于關(guān)節(jié)功能完全喪失、肢體不能保全或者保全肢體后功能不能恢復(fù)甚至存在大量并發(fā)癥的骨折才能實(shí)施截肢術(shù)。在實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與截肢術(shù)時(shí)需要準(zhǔn)確掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。

    6 并發(fā)癥

    Pilon骨折特別是高能量創(chuàng)傷造成的Pilon骨折,發(fā)生并發(fā)癥的概率特別高。在手術(shù)過程中,面對(duì)局部明顯嚴(yán)重腫脹,切口不能一次性封閉的情況,可以使用減張力或延期縫合手段,在術(shù)后確保引流暢通,從而有效避免術(shù)后切口感染或切口開裂。一些患者存在嚴(yán)重感染以及創(chuàng)面壞死情況,則需要在固定術(shù)后實(shí)施徹底清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋手術(shù)。在手術(shù)過程中要輕柔、精細(xì)操作,避免粗暴手法復(fù)位,以減少對(duì)軟組織的損傷,預(yù)防螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面具備重要意義,可有效預(yù)防早期并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包含骨延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[15]。其中骨不連、骨延遲愈合的原因是骨膜剝離過多或者發(fā)生感染,應(yīng)充分換藥,保證切口干燥。骨折畸形愈合的原因主要是干骺端骨缺損、固定部位松動(dòng)、過早負(fù)重等,需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理工作,保證骨折復(fù)位。骨髓炎與開放性損傷造成的傷口或切口的深部發(fā)生感染存在密切相關(guān)性。關(guān)節(jié)面復(fù)位效果與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生程度有較強(qiáng)聯(lián)系。當(dāng)上述并發(fā)癥發(fā)生后,一般需要再次手術(shù)治療,嚴(yán)重患者甚至要接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

    結(jié)束語:

    針對(duì)Pilon骨折手術(shù)治療,在術(shù)前計(jì)劃科學(xué)合理的手術(shù)方案,配合有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療、根據(jù)軟組織損傷情況予以分期治療,能夠提高治療效果,減少由于軟組織損傷造成的并發(fā)癥,在臨床中具備明顯優(yōu)勢。在術(shù)后予以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉,減少外固定時(shí)長,可以有效避免和減少針道感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

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