食管靜脈曲張破裂出血的急診治療進(jìn)展

韋杰

都安瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530700

隨著近幾年來(lái)社會(huì)不斷發(fā)展，生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)受到影響出現(xiàn)了改變，熬夜、飲酒、抽煙等已成為普遍生活方式，在此前提條件影響下，導(dǎo)致肝臟疾病發(fā)病率不斷提高，其中以肝硬化最為常見(jiàn)，而隨著肝硬化發(fā)病率不斷增長(zhǎng)及病情發(fā)展，食管靜脈曲張破裂出血逐漸成為了急診常見(jiàn)疾病之一[1]。食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的主要原因，主要由靜脈壁張力引起。食管靜脈曲張破裂出血后若短時(shí)間內(nèi)未獲得有效治療，可導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭，從而對(duì)心、腦、腎等重要臟器血供造成影響，從而引起休克，甚至死亡[2]。因此為降低食管靜脈曲張破裂出血死亡率，需在病發(fā)后立即維持有效灌流壓、糾正低血容量性休克，并及時(shí)采取有效治療控制出血。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[3]，食管靜脈曲張破裂出血患者的治療主要集中在急診止血、一級(jí)預(yù)防及二級(jí)預(yù)防。藥物治療是臨床公認(rèn)的首選治療方式，具有良好的控制出血效果，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療逐漸應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血急診治療中。本文現(xiàn)分析食管靜脈曲張破裂出血的急診治療，綜述內(nèi)容如下。

1.藥物治療

1.1 加壓素及衍生物

加壓素在食管靜脈曲張破裂出血中的治療原理為通過(guò)收縮腸系膜動(dòng)脈及其他內(nèi)臟血管，使匯入肝門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流量減少，從而降低肝門(mén)靜脈壓力，減少血流量；同時(shí)加壓素還可對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生作用，通過(guò)抑制ATP敏感性鉀通道，減少NO誘導(dǎo)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷聚積，從而達(dá)到升壓的效果，有效糾正晚期失血性休克[4-5]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，加壓素雖具有良好的控制出血效果，但存在較為明顯的副作用，如心肌缺血、腸系膜局部缺血等，因此臨床建議與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[6]。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[7]，將加壓素與硝酸鹽類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，在獲得良好止血效果同時(shí)，可減少心肌缺血、腸系膜局部缺血等副作用發(fā)生率。特利加壓素是一種作用較為持久的加壓素類(lèi)似物，作為人工合成的三甘醇-賴(lài)氨酸衍生物，用藥后在體內(nèi)通過(guò)酶裂解逐漸轉(zhuǎn)化為加壓素，具有半衰期常、副作用少的優(yōu)點(diǎn)[8]。臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[9]，采用特利加壓素治療后，控制止血率為95%，病死率有效降低。

1.2 生長(zhǎng)抑素及衍生物

生長(zhǎng)抑素是天然的環(huán)十四肽激素，可通過(guò)抑制擴(kuò)血管激素釋放使內(nèi)臟血管收縮，從而降低肝門(mén)靜脈壓力，同時(shí)還可作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，使肝門(mén)靜脈血流量降低[10]。奧曲肽是一種人工合成的生長(zhǎng)抑素八肽衍生物，具有較長(zhǎng)的半衰期，可有效改善食管靜脈曲張破裂出血的早期止血率及再出血率，且安全性較高[11-12]。臨床研究顯示[13]，奧曲肽與特利加壓素相比，其止血效果之間無(wú)明顯差異，但奧曲肽并發(fā)癥發(fā)生率相較于特利加壓素較低。

1.3 抗生素

針對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)防性使用抗生素可降低其再出血率及病死率[14]。據(jù)流行病學(xué)研究顯示[15]，約有50%肝硬化患者在住院期間可合并感染，其中特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎占總數(shù)的50%，泌尿道感染占總數(shù)的25%，肺炎占總數(shù)的25%。因此針對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者給予適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委?，具有重要意義。對(duì)此臨床學(xué)者進(jìn)行研究[16]，給予抗生素抗感染治療后，食管靜脈曲張破裂出血患者病死率降低9%，細(xì)菌感染率得到有效控制。

2.內(nèi)鏡治療

2.1 內(nèi)鏡硬化治療

內(nèi)鏡硬化治療是指通過(guò)內(nèi)鏡向患者血管內(nèi)注入組織硬化劑，使硬化劑進(jìn)入靜脈內(nèi)后可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)靜脈周?chē)装Y反應(yīng)，使血管內(nèi)形成血管、結(jié)締組織增生、血管硬化，最終達(dá)到止血的目的[17-18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，在控制急性出血和減少早期再出血兩方面，采用內(nèi)鏡硬化治療的效果均優(yōu)于加壓素及生長(zhǎng)抑素。

2.2 內(nèi)鏡套扎治療

內(nèi)鏡套扎治療是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，采用彈性橡膠圈結(jié)扎曲張的靜脈根部，阻斷其血液供應(yīng)，使其缺血、壞死，最終達(dá)到止血及預(yù)防再次出血的目的[20]。針對(duì)內(nèi)鏡套扎治療在食管靜脈曲張破裂出血治療中的效果，臨床一直以來(lái)存在較大差異，對(duì)此醫(yī)學(xué)界不斷進(jìn)行研究。臨床學(xué)者針對(duì)兩種內(nèi)鏡治療的效果及安全性進(jìn)行比較[21]，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡套扎治療急診止血率為90%，內(nèi)鏡硬化治療急診止血率為92%，內(nèi)鏡套扎治療低于內(nèi)鏡硬化治療，但兩種治療方式之間并無(wú)明顯差異；而內(nèi)鏡套扎治療再出血率低于內(nèi)鏡硬化治療，并發(fā)癥發(fā)生率之間無(wú)明顯差異。另一學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[22]，內(nèi)鏡套扎治療急診止血成功率及再出血率分別為95.4%、4.8%，內(nèi)鏡硬化治療為96%、4.1%，兩種方式無(wú)明顯差異，但內(nèi)鏡套扎治療曲張靜脈消失率高于內(nèi)鏡硬化治療。雖然多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡硬化治療及內(nèi)鏡套扎治療之間并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但隨著臨床研究范圍的不斷擴(kuò)大，相關(guān)研究也逐漸證實(shí)了兩種治療方式在并發(fā)癥等方面的差異。分析臨床研究發(fā)現(xiàn)[23]，內(nèi)鏡套扎治療急診止血率、1個(gè)月治療失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為97%、8%、5%；而內(nèi)鏡硬化治療分別為76%、30%、29%。

3.內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療

內(nèi)鏡治療及藥物治療單獨(dú)應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血患者治療中，均具有不同程度的治療效果及各自的優(yōu)缺點(diǎn)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，醫(yī)學(xué)界逐漸提出將兩種治療方案聯(lián)合應(yīng)用的概念，使臨床治療效果進(jìn)一步提高，有效降低病死率，但針對(duì)內(nèi)鏡治療及藥物的選擇存在較大爭(zhēng)議性[24-25]。分析相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)[26]，內(nèi)鏡硬化治療聯(lián)合加壓素及衍生物，相較于單獨(dú)內(nèi)鏡硬化治療，急診出血控制及再出血率有效降低，且病死率得到控制。另一學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[27]，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡套扎治療與單獨(dú)內(nèi)鏡套扎治療相比，再出血率顯著降低，且門(mén)靜脈高壓性胃病、食管靜脈曲張復(fù)發(fā)及胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率降低。

4.小結(jié)

隨著食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率不斷提高，死亡人數(shù)的增加，如何有效提高急診止血率，降低病死率逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究重點(diǎn)之一。藥物治療是目前臨床公認(rèn)的首選治療方式，治療藥物主要包括加壓素及生長(zhǎng)抑素，如特利加壓素、奧曲肽，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，目前已成為食管靜脈曲張破裂出血患者除藥物治療以外，最佳的治療方式。而相較于單獨(dú)采取藥物治療或內(nèi)鏡治療，將內(nèi)鏡治療與藥物聯(lián)合的方式可獲得更加理想的治療效果，有效提高急診止血率，降低再出血率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床可應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂治療中的藥物及內(nèi)鏡技術(shù)較為局限，因此臨床還需不斷研究，為患者提供更加有效、安全的治療。