食管靜脈曲張破裂出血的急診治療進(jìn)展

韋杰

都安瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530700

隨著近幾年來社會不斷發(fā)展，生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)受到影響出現(xiàn)了改變，熬夜、飲酒、抽煙等已成為普遍生活方式，在此前提條件影響下，導(dǎo)致肝臟疾病發(fā)病率不斷提高，其中以肝硬化最為常見，而隨著肝硬化發(fā)病率不斷增長及病情發(fā)展，食管靜脈曲張破裂出血逐漸成為了急診常見疾病之一[1]。食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是造成患者死亡的主要原因，主要由靜脈壁張力引起。食管靜脈曲張破裂出血后若短時間內(nèi)未獲得有效治療，可導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭，從而對心、腦、腎等重要臟器血供造成影響，從而引起休克，甚至死亡[2]。因此為降低食管靜脈曲張破裂出血死亡率，需在病發(fā)后立即維持有效灌流壓、糾正低血容量性休克，并及時采取有效治療控制出血。分析相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)[3]，食管靜脈曲張破裂出血患者的治療主要集中在急診止血、一級預(yù)防及二級預(yù)防。藥物治療是臨床公認(rèn)的首選治療方式，具有良好的控制出血效果，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療逐漸應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血急診治療中。本文現(xiàn)分析食管靜脈曲張破裂出血的急診治療，綜述內(nèi)容如下。

1.藥物治療

1.1 加壓素及衍生物

加壓素在食管靜脈曲張破裂出血中的治療原理為通過收縮腸系膜動脈及其他內(nèi)臟血管，使匯入肝門靜脈系統(tǒng)的血流量減少，從而降低肝門靜脈壓力，減少血流量；同時加壓素還可對血管平滑肌產(chǎn)生作用，通過抑制ATP敏感性鉀通道，減少NO誘導(dǎo)的環(huán)磷酸鳥苷聚積，從而達(dá)到升壓的效果，有效糾正晚期失血性休克[4-5]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，加壓素雖具有良好的控制出血效果，但存在較為明顯的副作用，如心肌缺血、腸系膜局部缺血等，因此臨床建議與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用[6]。分析相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)[7]，將加壓素與硝酸鹽類藥物聯(lián)合應(yīng)用，在獲得良好止血效果同時，可減少心肌缺血、腸系膜局部缺血等副作用發(fā)生率。特利加壓素是一種作用較為持久的加壓素類似物，作為人工合成的三甘醇-賴氨酸衍生物，用藥后在體內(nèi)通過酶裂解逐漸轉(zhuǎn)化為加壓素，具有半衰期常、副作用少的優(yōu)點[8]。臨床學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[9]，采用特利加壓素治療后，控制止血率為95%，病死率有效降低。

1.2 生長抑素及衍生物

生長抑素是天然的環(huán)十四肽激素，可通過抑制擴(kuò)血管激素釋放使內(nèi)臟血管收縮，從而降低肝門靜脈壓力，同時還可作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟循環(huán)血量，使肝門靜脈血流量降低[10]。奧曲肽是一種人工合成的生長抑素八肽衍生物，具有較長的半衰期，可有效改善食管靜脈曲張破裂出血的早期止血率及再出血率，且安全性較高[11-12]。臨床研究顯示[13]，奧曲肽與特利加壓素相比，其止血效果之間無明顯差異，但奧曲肽并發(fā)癥發(fā)生率相較于特利加壓素較低。

1.3 抗生素

針對食管靜脈曲張破裂出血患者，預(yù)防性使用抗生素可降低其再出血率及病死率[14]。據(jù)流行病學(xué)研究顯示[15]，約有50%肝硬化患者在住院期間可合并感染，其中特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎占總數(shù)的50%，泌尿道感染占總數(shù)的25%，肺炎占總數(shù)的25%。因此針對食管靜脈曲張破裂出血患者給予適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委?，具有重要意義。對此臨床學(xué)者進(jìn)行研究[16]，給予抗生素抗感染治療后，食管靜脈曲張破裂出血患者病死率降低9%，細(xì)菌感染率得到有效控制。

2.內(nèi)鏡治療

2.1 內(nèi)鏡硬化治療

內(nèi)鏡硬化治療是指通過內(nèi)鏡向患者血管內(nèi)注入組織硬化劑，使硬化劑進(jìn)入靜脈內(nèi)后可損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)靜脈周圍炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)形成血管、結(jié)締組織增生、血管硬化，最終達(dá)到止血的目的[17-18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[19]，在控制急性出血和減少早期再出血兩方面，采用內(nèi)鏡硬化治療的效果均優(yōu)于加壓素及生長抑素。

2.2 內(nèi)鏡套扎治療

內(nèi)鏡套扎治療是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，采用彈性橡膠圈結(jié)扎曲張的靜脈根部，阻斷其血液供應(yīng)，使其缺血、壞死，最終達(dá)到止血及預(yù)防再次出血的目的[20]。針對內(nèi)鏡套扎治療在食管靜脈曲張破裂出血治療中的效果，臨床一直以來存在較大差異，對此醫(yī)學(xué)界不斷進(jìn)行研究。臨床學(xué)者針對兩種內(nèi)鏡治療的效果及安全性進(jìn)行比較[21]，結(jié)果顯示，內(nèi)鏡套扎治療急診止血率為90%，內(nèi)鏡硬化治療急診止血率為92%，內(nèi)鏡套扎治療低于內(nèi)鏡硬化治療，但兩種治療方式之間并無明顯差異；而內(nèi)鏡套扎治療再出血率低于內(nèi)鏡硬化治療，并發(fā)癥發(fā)生率之間無明顯差異。另一學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[22]，內(nèi)鏡套扎治療急診止血成功率及再出血率分別為95.4%、4.8%，內(nèi)鏡硬化治療為96%、4.1%，兩種方式無明顯差異，但內(nèi)鏡套扎治療曲張靜脈消失率高于內(nèi)鏡硬化治療。雖然多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡硬化治療及內(nèi)鏡套扎治療之間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但隨著臨床研究范圍的不斷擴(kuò)大，相關(guān)研究也逐漸證實了兩種治療方式在并發(fā)癥等方面的差異。分析臨床研究發(fā)現(xiàn)[23]，內(nèi)鏡套扎治療急診止血率、1個月治療失敗率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為97%、8%、5%；而內(nèi)鏡硬化治療分別為76%、30%、29%。

3.內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療

內(nèi)鏡治療及藥物治療單獨應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂出血患者治療中，均具有不同程度的治療效果及各自的優(yōu)缺點，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，醫(yī)學(xué)界逐漸提出將兩種治療方案聯(lián)合應(yīng)用的概念，使臨床治療效果進(jìn)一步提高，有效降低病死率，但針對內(nèi)鏡治療及藥物的選擇存在較大爭議性[24-25]。分析相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)[26]，內(nèi)鏡硬化治療聯(lián)合加壓素及衍生物，相較于單獨內(nèi)鏡硬化治療，急診出血控制及再出血率有效降低，且病死率得到控制。另一學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[27]，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡套扎治療與單獨內(nèi)鏡套扎治療相比，再出血率顯著降低，且門靜脈高壓性胃病、食管靜脈曲張復(fù)發(fā)及胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率降低。

4.小結(jié)

隨著食管靜脈曲張破裂出血的發(fā)病率不斷提高，死亡人數(shù)的增加，如何有效提高急診止血率，降低病死率逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究重點之一。藥物治療是目前臨床公認(rèn)的首選治療方式，治療藥物主要包括加壓素及生長抑素，如特利加壓素、奧曲肽，而隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，目前已成為食管靜脈曲張破裂出血患者除藥物治療以外，最佳的治療方式。而相較于單獨采取藥物治療或內(nèi)鏡治療，將內(nèi)鏡治療與藥物聯(lián)合的方式可獲得更加理想的治療效果，有效提高急診止血率，降低再出血率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。目前臨床可應(yīng)用于食管靜脈曲張破裂治療中的藥物及內(nèi)鏡技術(shù)較為局限，因此臨床還需不斷研究，為患者提供更加有效、安全的治療。