王麗晴 陳啟蘭
慢性心力衰竭是因各種心臟功能或結構性病變引起心室充盈和/或射血能力受損的一組臨床綜合征,是多種心血管疾病的最終發(fā)展方向,臨床以氣短胸悶、液體潴留、運動耐力下降等為主要表現(xiàn)[1-3]。陳啟蘭主任中醫(yī)師系中醫(yī)學博士,碩士生導師,第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,從事臨床與教學工作二十余載,對中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有豐富經(jīng)驗。陳老師認為心衰總屬本虛標實,以心氣虛為本,瘀血、痰濁、水飲為標,在其演變過程中,極易損傷脾土,導致心脾兩虛,故主張固本清源,心脾同治,在補益心氣、健運脾土的基礎上,兼顧活血化瘀、化痰滌飲?,F(xiàn)將陳老師從心脾論治慢性心力衰竭經(jīng)驗總結如下,并附醫(yī)案一則。
中醫(yī)古籍中并無“心衰”病名,西晉王叔和在《脈經(jīng)》中首提“心衰”一詞,曰:“心衰則伏,肝微則沉”,意為心氣虛衰之脈象為伏,并非指代病名。目前多根據(jù)癥狀及體征,把“心衰”歸屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心悸”“心水”等范疇。
現(xiàn)代醫(yī)學認為,心衰患者多有心臟基礎疾病史,并可由多種因素誘發(fā)。中醫(yī)則認為,心衰總屬本虛標實,其中本虛以氣虛、陽虛為主,而標實則以血瘀、水飲、痰濁為主[4]。多因先天稟賦不足、或勞思過度、或久病耗損,致心氣虧耗,推動無力,則營血運行不暢,反致心失濡養(yǎng);氣不行則易生瘀滯,瘀血內(nèi)停,阻塞脈道,心脈不通進一步可導致心氣虧虛;血停則生水飲,飲凝為痰,故多見水飲、痰濁、血瘀為患。氣為陽之本,心氣虛日漸加重,氣損及陽,加之水飲內(nèi)生,心陽耗損,亦可見陽虛。不少中醫(yī)大家在此基礎上又有自己獨到的見解。張伯禮院士主張本病以心腎氣虛、陽虛為本,血瘀水停為標,強調分期論治、調暢氣血[5];祝光禮教授推崇心衰病機由心氣虛演變?yōu)樾年柼摚瑠A雜水停、血瘀、痰濁等,強調益氣利水活血為法[6]。程志清教授認為,該病以氣化不利、瘀水內(nèi)生為主要病機,重在溫陽活血利水,調暢三焦,兼顧扶正祛邪[7]。
陳老師認為,心氣虛是心衰的始動因素,脾的運化失常與其關系緊密?!夺t(yī)碥·五臟生克說》:“脾之所以能運行水谷者,氣也。氣虛則凝滯而不行,得心火以溫之,乃健運而不息,是為心火生脾土”,心氣充沛,血行流利,則脾得濡養(yǎng),脾旺則氣血生化有源,心氣得充,故見心臟搏動不息,節(jié)律有度,周身血液行于脈中,循環(huán)無端,周流不息。然母病??杉白樱硬∫嗫衫勰?。心氣虧虛,心主血脈功能失司,血瘀、水飲、痰濁內(nèi)生,實邪困脾,日久可見脾虛;脾虛運化失司,加劇水液代謝障礙,則實邪更甚,可出現(xiàn)氣虛痰阻、氣虛飲停、氣虛血瘀之勢??梢娦乃サ牟±硪蛩靥禎帷⑺?、瘀血可因心氣虧虛產(chǎn)生,又能因脾虛加重,三者與心脾關系密切,既因虛致實,又能因實重虛。故陳老師主張從心脾論治慢性心力衰竭,在益心健脾基礎上活用活血化瘀、化痰滌飲之法。
慢性心力衰竭早期本虛標實明顯,治療上以補益心氣、健運脾土為主,巧用活血化瘀、化痰滌飲之法;后期邪去正傷,則固本清源,心脾同治?,F(xiàn)將其論治要點概述如下。
3.1 補益心氣,追本溯源 陳老師認為,心衰發(fā)病與否取決于邪正關系,正不勝邪則發(fā)病,故心氣虧虛是心衰的始動環(huán)節(jié)。《素問·陰陽應象大論》中言“治病必求于本”,治療宜從補益心氣出發(fā)。陳老師喜用人參之品,人參者,性平、味甘,能大補元氣,強壯心氣,若元氣虛脫,脈微欲絕,則能復脈固脫,是補益心氣之佳品。藥理研究證實其具有抑制細胞凋亡、改善心肌肥厚的作用,能有效改善心力衰竭[8-9]。若心氣虛不甚,則以黨參為君,其味甘性平,擅長補益脾肺之氣,兼有補血之功;??膳洹把a氣圣藥”黃芪,兼顧通調血脈,使補而不滯,又可配伍當歸助黨參養(yǎng)血、充養(yǎng)脈道。處方多用人參養(yǎng)榮湯為基礎方加減,方中以參、芪、術、草、陳皮等補氣之品合熟地、當歸、白芍等養(yǎng)血之類共調氣血,并用遠志達腎氣于心,桂心導藥入血,全方氣血同補。若心氣虛耗,損及心陽,見四肢逆冷、胸痹心痛等陽虛之癥,可予參附強心合劑[10],方中紅參補中益氣,附子補火助陽,配合葶藶子平喘利水,玉竹滋養(yǎng)心陰,又能牽制附子助陽太過,諸藥參合,共奏益氣溫陽利水之效;或可予雙和飲加減[11],方中四物直補陰血,黃芪、桂枝、炙甘草溫養(yǎng)陽氣。
3.2 健運脾土,充養(yǎng)心氣 臨床上心衰患者可見胃脘不適、不欲飲食、惡心欲嘔等不適。陳老師認為此時健運脾土是重中之重。脾旺則氣血生化有源,方能充養(yǎng)心氣,正盛則邪退病愈。用藥多以白術、茯苓、山藥之類為主,健脾養(yǎng)胃益氣,促進氣血生化。若胃脘飽脹,則予木香、枳殼等行氣消痞;若胃納呆滯,則用炒麥芽、神曲、萊菔子等消食開胃;若脾虛濕困,則加用芳香化濕類,如藿香、佩蘭、白豆蔻等;并囑咐患者飲食有度,忌肥甘酒肉,清淡飲食,減輕脾胃負擔。
3.3 兼顧實邪,靈活組方 心衰多兼見痰濁、水飲、瘀血等為患,臨床上單一致病者少見,多合而為病,可見痰瘀互結、血與水結、痰飲壅盛等證;因此陳老師主張在補益心氣的基礎上,活用、巧用活血化瘀、化痰滌飲之法。若痰濁為盛者,以瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯加減;若見痰黃稠、咽痛,則千金葦莖湯加浙貝母、桔梗、牛蒡子等清熱化痰、宣肺利咽。若水飲為主者,以苓桂術甘湯、五苓散等,加刺五加、炙葶藶子;臨床又可見水濕合并陰虛者、或利水祛濕太過,導致陰液虧耗者,可予五皮飲加豬苓、地膚子等利水不傷陰之品,同時酌情予清潤養(yǎng)陰之品,金水相生,可予麥冬、天冬、玉竹等,養(yǎng)陰不礙濕,不用熟地、生地黃、阿膠等滋膩礙胃之品[12]。若瘀血較甚,則予血府逐瘀湯、丹參飲、桂枝茯苓丸等加生蒲黃、元胡、紅景天活血化瘀。
3.4 調補心脾,改善預后 心衰患者經(jīng)過益氣活血、化痰滌飲等并結合現(xiàn)代醫(yī)學治療后,癥狀多可緩解,心臟結構、射血分數(shù)可恢復至正常,然部分患者癥狀反復,故心衰后期的維持性治療尤為重要。“正氣存內(nèi),邪不可干”,故陳老師主張心衰緩解期以調補心脾為法,臨床多以自擬益心健脾方加減,方由生曬參、黃芪、茯苓、生白術、赤芍、紅景天、刺五加、玉竹組成。方中生曬參、黃芪為補脾益氣之要藥,為君藥;茯苓、白術健脾祛濕,為臣藥;刺五加益氣健脾,紅景天益氣活血,赤芍涼血散瘀,化瘀生新,與大量益氣健脾藥配伍,使補而不滯,為佐藥;玉竹滋養(yǎng)心陰,又兼有調和作用,避免大劑量甘溫補脾之品溫燥傷陰,為使藥;全方心脾同治,重在益心健脾,使氣血生化有源;氣血雙補,重在補氣,氣旺則血自生。中藥湯劑服用不便且病情穩(wěn)定者,可以此方制成丸劑,善后調補。
患者吳某某,男,44 歲,職員。首診(2020 年6 月26 日):主訴反復胸悶氣急伴心悸2 年余?,F(xiàn)病史:2年余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣急伴心悸,診斷為心力衰竭、冠心病、房顫、哮喘等,治療上予華法林、阿托伐他汀、可達龍片、地高辛、螺內(nèi)酯、速尿片、諾欣妥、曲美他嗪等藥物治療,期間患者癥狀反復??贪Y見:胸悶氣急,活動后加劇,伴心悸、乏力,胃納欠佳,二便無殊。既往史:外院冠脈造影提示“前降支彌漫性病變,嚴重處50%狹窄,D2 開口80%狹窄,回旋支40%狹窄,右冠50%狹窄”,有房顫、哮喘病史。查體:血壓(BP)115/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率83 次/分,房顫律,雙下肢未見水腫,脈細結代,舌質紅苔薄黃膩。輔檢:2020 年6 月9 日心超:全心增大,左室收縮功能減退,射血分數(shù)(EF)38%,左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)58 mm,左房內(nèi)徑(LAD)46 mm。西醫(yī)診斷:心力衰竭 心功能Ⅲ級;冠狀動脈粥樣硬化性心臟??;心房顫動;哮喘。中醫(yī)診斷:喘證-心脾兩虛、水飲停肺證。治法:益氣健脾,瀉肺平喘。擬益心健脾方合葶藶大棗瀉肺湯加減,擬方:黨參15 g,黃芪30 g,茯苓15 g,炒白術12 g,丹參15 g,葶藶子、玉竹、澤瀉、姜竹茹、降香、山楂各12 g,蒼術、黃芩各6 g,大棗15 g,14 劑,日1 劑,分兩次溫服,濃煎100 mL。西藥繼服。二診(2020 年7 月15 日):活動后氣急明顯好轉,可慢跑2 km,乏力感減輕,心悸仍存,胃納較差,小便量可。查體:BP 118/74 mmHg,心率81 次/分,房顫律,細弦結代,舌質紅胖苔薄白。前方去黃芩、竹茹,加郁金15 g,赤芍18 g,14 劑,服法同前。停用速尿片、螺內(nèi)酯片,余西藥繼服。三診(2020 年7 月29日):活動后無明顯胸悶氣急,可慢跑3 km,胃納較前好轉,久坐后下肢發(fā)麻,汗出較多,體質量減輕10 kg。查體:BP 136/95 mmHg,心率72 次/分,房顫律,脈細結代,舌質紅苔薄白。原方去葶藶子、大棗,加蒲黃18 g,土茯苓15 g,桃仁12 g,14 劑,服法同前。停用曲美他嗪,繼服阿托伐他汀片、可達龍片、地高辛片、諾欣妥。四診(2020 年8 月12 日):無明顯活動后胸悶氣急發(fā)作,心悸減輕,肢體乏力、麻木好轉。查體:BP 113/92 mmHg,心率64 次/分,房顫律。輔檢:心超:全心增大,左室收縮功能減退,EF 46%,LVIDd 60 mm,LAD 45 mm。原方加生地、當歸各12 g,14劑。停用地高辛片,余西藥繼服。五診、六診,西藥繼服,中藥予上方加減治療。2020 年9 月23 日患者無明顯不適主訴,復查心電圖提示竇性心律,心超:全心偏大,EF 69%,LVIDd 57 mm,LAD 45 mm。囑患者定期門診隨診,服用中藥聯(lián)合規(guī)范西醫(yī)治療。2021年4 月12 日復查心超:三尖瓣輕度反流伴輕度肺動脈高壓,EF 70%,LVIDd 54 mm,LAD 31 mm;停服中藥。隨訪1 年余,無胸悶氣急,心超提示EF 正常范圍。
按:患者基礎疾病較多,久病耗損心氣,發(fā)為心衰。《傷寒治例》云:“心下空虛,正氣內(nèi)動而悸也”,心氣日漸虛衰,則心生悸動,脈率無常。飲停于肺,肺氣不利,宣降失常,故見胸悶氣急,活動后加重。母病及子,則脾土亦傷,見胃納欠佳、乏力。故患者首診辨證為心脾兩虛,水飲停肺證,陳老師予自擬益心健脾方為基礎方合葶藶大棗瀉肺湯加減,其作用有四:一為充養(yǎng)心氣,黨參得黃芪能固護心氣,周身血行得助;二為健運脾土,白術配茯苓,厚脾土以充心氣,寧心化濕,少佐玉竹化濕不傷陰;三為通行血脈,在益心健脾方基礎上易丹參、降香祛瘀不傷正;四為瀉肺平喘,葶藶子配大棗飲除而不傷脾。本案患者初期正虛邪盛,益心健脾與瀉肺滌飲并進;中期水飲漸除,血脈滯澀,見肢體麻木,心動悸脈結代,去葶藶子、大棗,予蒲黃、赤芍等加強經(jīng)脈通利。后期實邪不顯,以心脾虛損為主,表現(xiàn)為乏力、脈結代等,故尤需調補心脾,氣血同調。該患者中醫(yī)藥干預以來胸悶氣急明顯改善,心悸乏力感逐漸減輕,方藥加減有序,益心健脾貫穿始終,收效顯著。
慢性心力衰竭是多種心血管疾病的最終階段,《備急千金要方》言:“心勞病者,補脾氣以益之,脾王則感于心矣”,由此引發(fā)對心脾論治心衰的思考,陳老師認為,心力衰竭多因心氣虧虛所致,同時痰飲、水濕、瘀血內(nèi)生,致心脾虛損;亦或心脾兩臟相互影響,母子俱損,加重心衰。故心衰病的論治當始終圍繞心脾,補益心氣、健運脾土,兼以祛瘀、化痰、逐飲,邪氣殆盡后更應固本清源、心脾同治,殊可獲效。