正頜術(shù)中髁突定位技術(shù)的研究進(jìn)展

周穎欣， 何澤， 劉瑤， 宋健， 許春煒， 羅恩

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科，四川 成都（610041）

正頜手術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后可發(fā)生一系列并發(fā)癥。行下頜手術(shù)尤其是雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)（bilateral sagittal split osteotomy，BSSO）時(shí)，并發(fā)癥出現(xiàn)的概率更高［1?2］。BSSO 術(shù)后患者常發(fā)生髁突旋轉(zhuǎn)及移位，可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及顳下頜關(guān)節(jié)癥狀（如疼痛、彈響、雜音、鉸鎖）［2］。雖髁突可自行重塑，但并不能完全補(bǔ)償手術(shù)引起的移位，術(shù)后在向下移位的情況下更甚［3］。為了有效減少髁突移位的發(fā)生，以穩(wěn)定術(shù)前髁突位置、預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及關(guān)節(jié)癥狀為最終目的的術(shù)中髁突定位技術(shù)相繼問世，但關(guān)于最理想的髁突定位位置問題仍未研究透徹［4］。隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（computer?aided design/computer?aided manufacturing，CAD/CAM）技術(shù)在正頜外科中日益普及，術(shù)中髁突定位技術(shù)的發(fā)展進(jìn)入了數(shù)字化時(shí)代。由于方法繁多，髁突定位技術(shù)實(shí)際使用效果仍有待評估。本文回顧國內(nèi)外正頜術(shù)中髁突定位技術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)，以探討不同髁突定位技術(shù)的有效性。

1 髁突定位技術(shù)的分類

根據(jù)定位類型，分為非計(jì)算機(jī)和計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)。非計(jì)算機(jī)輔助組可分為手法定位、髁突定位裝置（condylar positioning devices，CP?Ds）、鈦板定位和影像定位系統(tǒng)。計(jì)算機(jī)輔助組可分為CAD/CAM CPDs、CAD/CAM 鈦板定位和計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)。各髁突定位技術(shù)精準(zhǔn)度大致達(dá)到與髁突術(shù)前位置相差1～2 mm 與1°～2°。目前CAD/CAM CPDs 定位效果最佳，除CPDs 組和鈦板定位組研究數(shù)據(jù)較少無法比較外，其余定位方式精確度由高到低排序：CAD/CAM 鈦板定位＞手法定位＞計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)＞影像定位系統(tǒng)。

2 非計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)

2.1 手法定位

手法定位步驟如下：①將髁突推至關(guān)節(jié)窩最頂端；②釋放髁突并找到一個(gè)穩(wěn)定位置；③重復(fù)前兩步，直到找到一個(gè)可重復(fù)且穩(wěn)定的位置；④移動(dòng)下頜骨近心端段，定位至前方2 mm 處［5］。Park等［5］通過CBCT 測量18 例行BSSO 的骨性Ⅲ類患者術(shù)前、術(shù)后髁突位置，發(fā)現(xiàn)使用手法定位后，所有髁突大致向前外下側(cè)移位。Hirjak 等［6］通過隨訪發(fā)現(xiàn)，髁突僅在術(shù)后半年至1 年發(fā)生輕微移位以及出現(xiàn)功能改變。以上2 個(gè)研究團(tuán)隊(duì)均認(rèn)為使用手法定位不會(huì)影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能，甚至在抑制短期復(fù)發(fā)和減少髁突移位方面，比CPDs 效果更優(yōu)。對于高級(jí)醫(yī)師來說，此技術(shù)無需額外設(shè)備及費(fèi)用，操作方便。但對于初級(jí)醫(yī)師來說，該方式需要長時(shí)間學(xué)習(xí)，培訓(xùn)成本高且不易掌握。同時(shí)，由于術(shù)中髁突位置取決于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷，定位效果易受影響，建議高級(jí)醫(yī)師在簡單病例中使用。

2.2 髁突定位裝置

1985 年，Luhr 等提出首個(gè)可在三維方向上控制髁突的CPD，使上頜牙列與下頜升支堅(jiān)固連接。該裝置可在垂直和水平方向控制髁突，但無法控制下頜骨近心端的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)及髁突的內(nèi)側(cè)移位，髁突最終可能骨折［7］。與手法定位相比，Luhr 等的裝置未能更好穩(wěn)定下頜骨。除上述CPD外，更多學(xué)者研究咬合式定位夾板。在一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，41 例患者使用咬合夾板后關(guān)節(jié)癥狀明顯好轉(zhuǎn)［8］。然而，咬合夾板需在牙模上人工制作，術(shù)前準(zhǔn)備過程（二維影像系統(tǒng)、牙科印模及面弓轉(zhuǎn)移）既費(fèi)時(shí)又復(fù)雜，各環(huán)節(jié)間可產(chǎn)生較大誤差。因此，定位夾板僅建議用于單下頜手術(shù)。

2.3 鈦板定位

為解決面部不對稱，術(shù)者在行BSSO 后，常需旋轉(zhuǎn)下頜遠(yuǎn)心骨段。然而該操作可導(dǎo)致近、遠(yuǎn)心骨端間產(chǎn)生臺(tái)階或間隙，不利于行堅(jiān)固內(nèi)固定。若強(qiáng)行固定，近心骨段很可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)。為此，學(xué)者們嘗試對常規(guī)鈦板進(jìn)行塑形，或設(shè)計(jì)新型鈦板以適應(yīng)臺(tái)階或間隙。

Ueki 等［9］對比使用常規(guī)鈦板與預(yù)彎鈦板，發(fā)現(xiàn)兩組患者隨訪1 年后髁突長軸角度均大于術(shù)前，但預(yù)彎組變化較小，該組內(nèi)僅1 處患側(cè)與1 處健側(cè)出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響。雖然在這項(xiàng)前瞻性研究中，預(yù)彎鈦板的定位效果優(yōu)良，但由于鈦板需醫(yī)師據(jù)骨塊輪廓人工彎制，操作難度系數(shù)較高。此外，定位的質(zhì)量還取決于鈦板的質(zhì)量。鈦板的塑形需精準(zhǔn)完成，調(diào)整次數(shù)越多，越易斷裂［10］。同時(shí)材料硬度越大，鈦板越厚，則越難塑形，亦不易貼合骨塊，定位質(zhì)量也隨之降低。鑒于以上特點(diǎn)，鈦板預(yù)彎技術(shù)較適合高級(jí)醫(yī)師結(jié)合其他定位方式使用。相比預(yù)彎鈦板，以下兩種新型鈦板無需彎制，更適合初級(jí)醫(yī)師使用：滑動(dòng)鈦板在其遠(yuǎn)心端設(shè)計(jì)為橢圓的空隙區(qū)，使下頜骨固定后仍有輕微活動(dòng)性，從而抵消部分來自近心端骨段的力量［11］；直微型鈦板則推薦使用于下頜手術(shù)優(yōu)先的雙頜病例中［12］。

2.4 影像定位系統(tǒng)

影像定位系統(tǒng)可在術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測髁突位置，其中包括超聲系統(tǒng)和移動(dòng)式CBCT。在超聲定位的研究中，除骨性Ⅲ類患者髁突的前間隙增大外，其余關(guān)節(jié)窩內(nèi)間隙在磁共振成像（magnetic reso?nance imaging，MRI）評估下均無顯著改變［13］。但與手法定位相比，因超聲系統(tǒng)的空間分辨率有限，醫(yī)師較難在系統(tǒng)中辨認(rèn)出髁突，進(jìn)而增加手術(shù)時(shí)間。

移動(dòng)式CBCT 有助于醫(yī)師術(shù)中立即發(fā)現(xiàn)、診斷和修正錯(cuò)位髁突，以及減少下牙槽神經(jīng)損傷的概率，被認(rèn)為是更安全可靠的定位方式［14］。當(dāng)術(shù)中髁間距離與術(shù)前值相差超過1 mm 時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示術(shù)者對髁突位置進(jìn)行修正。研究顯示，所有患者下頜骨近心端術(shù)后均發(fā)生輕微旋轉(zhuǎn)，但幅度在0.5°～1°［15］。Seeberger 等［15］表示，顳下頜關(guān)節(jié)對于以上微小變化重塑能力很高，有助于穩(wěn)定關(guān)節(jié)功能。每位醫(yī)師在使用設(shè)備前都需在石膏模型上進(jìn)行練習(xí)，因此增加了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。雖移動(dòng)式CBCT 對嚴(yán)重髁突移位有較好的診斷作用，但因儀器昂貴且增加患者射線照射時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用，建議僅在難度系數(shù)高的雙頜病例中使用。

3 計(jì)算機(jī)輔助髁突定位技術(shù)

3.1 CAD/CAM CPDs

隨著計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)的普及，髁突定位領(lǐng)域進(jìn)入數(shù)字化時(shí)代。骨支持式和牙支持式CAD/CAM CPDs 逐漸運(yùn)用于行單頜或雙頜手術(shù)的Ⅲ類患者中。通過記錄15例患者的術(shù)后髁突位置變化，學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨支持式裝置的定位準(zhǔn)確度可達(dá)1 mm 與1°以內(nèi)［16］。得益于牙齒間更穩(wěn)定、廣泛的解剖學(xué)接觸，牙支持式CAD/CAM CPDs 比骨支持式在冠狀面上對下頜骨近心端的穩(wěn)定效果更顯著［17］。在牙支持式裝置的模擬手術(shù)中，研究組中髁突最大位移為0.738 mm，最大角度變化為1.1°［18］。采用數(shù)字化CPDs 的患者術(shù)后1 年均未出現(xiàn)咬合不良、關(guān)節(jié)癥狀以及復(fù)發(fā)［19］。

數(shù)字化CPDs 優(yōu)點(diǎn)主要如下：①無需進(jìn)行二維測量和面弓轉(zhuǎn)移；②無需傳統(tǒng)中間咬合板；③無需術(shù)前培訓(xùn)及模擬操作，操作簡單；④無需術(shù)中測量；⑤降低外科醫(yī)師接觸粉塵和有毒化學(xué)物質(zhì)的機(jī)會(huì)。然而，數(shù)字化CPDs 零件諸多，術(shù)中拼接、拆裝步驟繁雜。與傳統(tǒng)CPDs 相比，手術(shù)時(shí)間平均延長30～40 min［16］。當(dāng)熟悉安裝過程后，尤其在常規(guī)病例中，可減少操作時(shí)間。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)可預(yù)測不同類型手術(shù)設(shè)計(jì)的結(jié)果，從而選擇最佳方案，大幅縮短了術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)長，但增加了手術(shù)設(shè)計(jì)和3D 打印定位部件的費(fèi)用［20］。同時(shí)，一旦CPDs 在術(shù)中損壞，則無法繼續(xù)使用，也難以立即重新制作，只能依賴醫(yī)師手法定位。

3.2 CAD/CAM 鈦板定位

與傳統(tǒng)預(yù)彎鈦板相比，CAD/CAM 技術(shù)與預(yù)彎鈦板的結(jié)合，使術(shù)中操作更為簡易，無需術(shù)前培訓(xùn)。該系統(tǒng)無需醫(yī)師術(shù)中人工彎制鈦板，而是借助術(shù)前陰模來彎制或直接3D 打印鈦板，降低了術(shù)中重塑和重新固定鈦板的幾率。同時(shí)，系統(tǒng)中的截骨和鉆孔導(dǎo)板為醫(yī)師提供了更清晰和精準(zhǔn)的操作指引，可有效地矯正Ⅲ類骨性錯(cuò)畸形［21］。

陰模彎制技術(shù)結(jié)果顯示，從術(shù)前到模擬以及術(shù)后，髁突在三維方向上的移位均小于1 mm，旋轉(zhuǎn)小于1°［22］。即使下頜骨前徙超過10 mm，定位準(zhǔn)確度也不受影響［21］。在3D 打印鈦板研究中，所有關(guān)節(jié)間隙的隨訪測量值與術(shù)前值無明顯差異。研究組術(shù)后均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)以及關(guān)節(jié)癥狀［23］。該技術(shù)對髁突的旋轉(zhuǎn)偏航有明顯改善效果，尤其適用于頜面部不對稱患者［24］。但由于術(shù)前需要打印手術(shù)模件、彎制鈦板，術(shù)中組裝導(dǎo)板元件，CAD/CAM 鈦板定位技術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)時(shí)間都有所增長，前者平均1.5 h，后者平均5.2 h［21］。手術(shù)費(fèi)用也相應(yīng)增加。因此，在患者能夠接受高手術(shù)費(fèi)用的情況下，初級(jí)醫(yī)師可優(yōu)先考慮使用該技術(shù)，既可避免下牙槽神經(jīng)損傷，又能有效減少髁突的旋轉(zhuǎn)和位移。

3.3 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)

計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)由多個(gè)光學(xué)傳感器組成，術(shù)中在計(jì)算機(jī)屏幕上為醫(yī)生提供定量直觀的定位結(jié)果，可提示醫(yī)師及時(shí)修正錯(cuò)位髁突，且不對髁突產(chǎn)生任何機(jī)械應(yīng)力。一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，導(dǎo)航系統(tǒng)與手法定位有相同的定位準(zhǔn)確度，可有效避免臨床上出現(xiàn)隱匿、嚴(yán)重的髁突移位［25］。除定位作用外，導(dǎo)航系統(tǒng)還可作為訓(xùn)練工具，提升初級(jí)醫(yī)生術(shù)中定位的能力，縮短醫(yī)者的臨床學(xué)習(xí)時(shí)間［26］。Savoldelli 等［27］通過測量48 例患者髁突位置變化，發(fā)現(xiàn)下頜骨前徙幅度較大時(shí)，初級(jí)受訓(xùn)者均較難控制髁突的旋轉(zhuǎn)（平均4°）和水平移位（平均2.48 mm）。但經(jīng)至少3 日培訓(xùn)后，所有受訓(xùn)者的定位能力均得到明顯提升。該系統(tǒng)的實(shí)施深受附著在骨骼上的傳感器穩(wěn)定程度影響，一旦截骨后傳感器出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)航則需中止［28］。由于導(dǎo)航系統(tǒng)操作復(fù)雜及不穩(wěn)定性，對于高級(jí)醫(yī)師，建議將其用于疑難病例中。對于初級(jí)醫(yī)師，該系統(tǒng)可作為繼CAD/CAM 鈦板定位和CAD/CAM CPDs 后的第二定位選擇。

4 術(shù)中定位參考位置及針對人群

不同髁突定位技術(shù)大致都以維持髁突原位置為主，且研究對象也已排除患有顳下頜關(guān)節(jié)問題的患者。然而，術(shù)前的髁突位置能否作為所有患者的術(shù)中定位參考位置，仍需進(jìn)一步探討。

有研究表明，對于髁突健康且無關(guān)節(jié)癥狀的患者，即使進(jìn)行不影響髁突位置的下頜升支垂直截骨術(shù)（intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO），術(shù)后髁突位置與術(shù)前也不完全相同，但其差異不顯著［29］。因此，對于術(shù)前髁突形態(tài)及位置正常的患者，術(shù)前髁突位置可作為定位參考。對于髁突形態(tài)、位置異?；蚧加嘘P(guān)節(jié)疾病的患者，髁突的術(shù)前位置則不適合作為術(shù)中定位參考。目前，公認(rèn)的理想術(shù)中髁突位置應(yīng)保持完整的髁突形態(tài)，以最小機(jī)械應(yīng)力位于顳下頜關(guān)節(jié)窩中。至今，能達(dá)到此理想效果的定位方式尚不明確。

近年來提出的生理定位，為該領(lǐng)域提供了新思路。在Ohba 等［30］的研究中，術(shù)中不使用堅(jiān)固內(nèi)固定，通過術(shù)后早期進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，誘導(dǎo)髁突向理想位置運(yùn)動(dòng)。在隨訪1 年后，9 例下頜后縮的患者（11 例術(shù)前已有關(guān)節(jié)癥狀）關(guān)節(jié)功能得到改善。術(shù)前、術(shù)后CT 檢查提示，患者髁突無明顯形態(tài)改變及吸收跡象。為進(jìn)一步研究生理定位在下頜前突患者中的效果，學(xué)者對比25 例行IVRO 術(shù)式和65 例行短舌截骨術(shù)（short lingual osteotomy，SLO）患者的髁突位置變化［31］，發(fā)現(xiàn)生理定位在兩種術(shù)式下都有良好穩(wěn)定髁突的效果，其中SLO 術(shù)式對于下頜骨近端段的控制更好，顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生率更低。

當(dāng)前正頜手術(shù)的最終目的為獲得良好的咬合關(guān)系以及更好的面部外觀。但對于部分患者，顳下頜關(guān)節(jié)問題也不可忽視。醫(yī)師不僅術(shù)前需慎重考慮手術(shù)方案對其關(guān)節(jié)的影響，而且術(shù)后需更多關(guān)注其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。因此，何種類型的患者術(shù)后髁突移位風(fēng)險(xiǎn)更高、術(shù)中定位的需求更為迫切，需要引起醫(yī)師的關(guān)注。

通過隨訪375 例患者，學(xué)者發(fā)現(xiàn)相比男性患者，女性具有更高的髁突移位風(fēng)險(xiǎn)［32］。另外，骨性Ⅱ類患者較Ⅲ類患者髁突頭體積小，術(shù)后又因不能很好地對抗周圍的肌肉力量，髁突位置常不穩(wěn)定［33］。Zupnik 等［34］發(fā)現(xiàn)，Ⅱ類患者髁突術(shù)后更易發(fā)生逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，且旋轉(zhuǎn)幅度也較Ⅲ類患者大。雖然Ⅲ類患者髁突術(shù)后也出現(xiàn)移位，但隨訪期間有穩(wěn)定在原始位置的趨勢［35］。同時(shí)，髁突移位量與關(guān)節(jié)窩的深度呈負(fù)相關(guān)［36］，與下頜前徙的幅度呈顯著正相關(guān)［37］。關(guān)節(jié)窩越淺，前徙幅度越大，髁突移位的風(fēng)險(xiǎn)越高。

對于頜骨不對稱患者，Toh 等［38］的研究表明此類患者術(shù)前患關(guān)節(jié)疾病的概率已遠(yuǎn)高于正常頜骨人群，而手術(shù)可能會(huì)加重關(guān)節(jié)癥狀。為矯治進(jìn)行手術(shù)時(shí)，健側(cè)的近遠(yuǎn)心端往往因下頜骨的旋轉(zhuǎn)擺正容易產(chǎn)生較大的骨間隙。當(dāng)間隙被術(shù)者徒手、使用骨夾或剛性螺釘強(qiáng)行關(guān)閉時(shí)，髁突可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。Li 等［39］通過三維分析18 例不對稱患者的髁突位置差異，發(fā)現(xiàn)術(shù)后髁突立即出現(xiàn)向下外側(cè)移位并向內(nèi)旋轉(zhuǎn)。當(dāng)雙側(cè)髁突的形態(tài)和作用力不一致時(shí)，旋轉(zhuǎn)移位情況會(huì)加重。

因此，對于關(guān)節(jié)窩淺、手術(shù)需大幅度前徙、頜骨不對稱以及女性患者，建議術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的3 個(gè)月，醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)觀察其髁突的功能及形態(tài)，考慮使用術(shù)中定位技術(shù)以確保頜骨的穩(wěn)定性［40］。

5 小 結(jié)

如今，因術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短、技術(shù)成熟、價(jià)格實(shí)惠，非計(jì)算機(jī)輔助定位技術(shù)仍廣泛運(yùn)用于臨床中。但由于操作難度大，對醫(yī)師技術(shù)要求高，使用后少數(shù)患者定位效果不夠理想，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)癥狀。因此，該技術(shù)較適合經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)醫(yī)師使用于常規(guī)和輕度不對稱病例中。

對于非計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)不能滿足其定位需求的患者，則需要結(jié)合更精準(zhǔn)的個(gè)性化定位。計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)的定位精準(zhǔn)度可達(dá)1 mm 與1°范圍內(nèi)。因此，在疑難病例中，尤其是下頜骨需大幅度前徙和旋轉(zhuǎn)時(shí)，建議優(yōu)先選擇計(jì)算機(jī)輔助定位；其技術(shù)操作更簡便，對醫(yī)師技術(shù)要求較低，較適合初級(jí)醫(yī)師使用。但由于較長的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和高昂的手術(shù)費(fèi)用，在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)醫(yī)師與患者需充分溝通。

在未來，非計(jì)算機(jī)與計(jì)算機(jī)輔助定位技術(shù)可靈活組合應(yīng)用以發(fā)揮最大作用?，F(xiàn)該領(lǐng)域缺乏大樣本和長時(shí)間隨訪的隨機(jī)對照試驗(yàn)，未來需要進(jìn)一步研究。

【Author contributions】Zhou YX wrote the article；He Z，Liu Y carried out the literature search and participated in writing；Song J，Xu CW revised the article. Luo E guided the writing of the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.