和肽素檢測在呼吸衰竭患者中的應用價值研究

張金玲，杜志鵬，冷萬軍

呼吸衰竭是一種嚴重威脅人類健康的疾病，預后差且致死致殘率高，開發(fā)新的評估及檢驗指標迫在眉睫。有研究顯示精氨酸加壓素(Avp)是慢性阻塞性肺病、肺炎、心力衰竭、肺癌等疾病的潛在危險因子，對疾病的進展有預測價值[1-2]，但Avp半衰期短，不穩(wěn)定，針對Avp的檢驗存在很大的限制。和肽素是精氨酸加壓素原C末端的一部分，它和Avp有共同的來源，可作為Avp釋放的一個標記物，由于Avp在臨床檢驗方面的特殊性，臨床檢驗中可考慮以和肽素替代Avp。目前和肽素對呼吸衰竭方面研究相對較少。本研究通過測定呼吸衰竭患者血清和肽素水平，分析其在呼吸衰竭不同時期的水平，評估其在呼吸衰竭患者中的價值，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2018年4月至2019年1月就診于寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科、呼吸科的呼吸衰竭患者120例為研究對象，其中男80例，女40例；年齡40～95歲，平均年齡(72.10±23.65)歲；Ⅰ型呼衰36例，Ⅱ型呼衰94例。根據(jù)臨床轉歸將患者分為生存組103例和死亡組17例。住院期間所有患者均使用抗生素治療，90例(75.00%)使用糖皮質激素治療，平均住院(15.6±8.3)d；22例(18.33%)患者因病情進展予以無創(chuàng)呼吸機治療，死亡17例患者(14.17%)，見表1。

1.2 納入和排除標準:納入患者符合呼吸衰竭診斷標準[3]。排除標準：①睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；②急性腦血管病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③近期有手術及外傷應激史；④合并有先天性心臟?。虎輴盒阅[瘤；⑥循環(huán)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴重疾病者。

1.3 和肽素及生化指標測定：入院患者急查和肽素及血氣分析，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，嚴格按照試劑盒(美國Phoenix公司)說明書中處理標本,測定計算含量，參考值1～3.8 pmol/L。血氣分析、血生化等檢測指標及計算氧合指數(shù)，均在本院檢驗科進行檢測。患者于入院3 d 后復查(緩解期或加重期)對上述指標進行對比，并分析疾病轉歸與和肽素及以上指標的關系。

1.4 治療方法：采用吸氧、解痙、霧化、糖皮質激素，改善氣道炎癥及抗生素抗感染等臨床常規(guī)治療；無創(chuàng)正壓通氣組患者在常規(guī)治療基礎上，加用鼻面罩雙水平氣道正壓通氣，并根據(jù)臨床癥狀及血氣指標改善情況調整治療方案。

1.5 觀察指標：分別于疾病急性期及緩解期(加重期)檢測血氣分析中氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸等指標，檢測血清和肽素、B型鈉尿肽(BNP)、C-反應蛋白(CRP)等指標，計算氧合指數(shù)，在疾病緩解期或加重期與自身進行對照。

2 結果

2.1 入院時和肽素水平影響因素：長期家庭氧療患者入院時和肽素檢測水平為(20.44±6.13)pmol/L，未氧療患者和肽素檢測水平為(27.46±7.24)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=9.55,P<0.05),未長期氧療患者和肽素檢測水平高于氧療組；長期規(guī)律吸入激素組患者入院時和肽素檢測水平為(19.04±5.83)pmol/L，未吸入組患者和肽素值水平為(25.76±6.14)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.84,P<0.05),未長期規(guī)律吸入激素組患者和肽素檢測水平高于吸入激素組(P<0.05)；吸煙組患者入院時和肽素檢測水平為(19.88±5.20)pmol/L，未吸煙組患者和肽素檢測水平為(17.46±2.29)pmol/L，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.83,P<0.05),吸煙組患者和肽素檢測水平高于未吸煙組。

2.2 生存組患者相關指標對比：對比生存組，患者入院時急性期二氧化碳分壓、乳酸、和肽素、BNP、CRP水平均高于緩解期(P<0.05)；急性期氧分壓、碳酸氫根、EF、PaO2/FiO2低于緩解期(P<0.05)，見表2。

2.3 生存組與死亡組患者臨床指標比較：入院時死亡組和肽素、CRP、PaCO2、乳酸、BNP水平均高于生存組(P<0.05),PaO2水平低于生存組(P<0.05)，見表3。

2.4 和肽素與呼吸衰竭患者轉歸的多因素Logistic分析:以呼吸衰竭是否死亡為因變量(死亡=0，好轉=1)，將生存組與死亡組入院時檢測結果中有顯著差異的因素(和肽素、乳酸、CRP)作為自變量，以原數(shù)值帶入，進行多因素Logistic分析，結果顯示和肽素、乳酸變化與呼吸衰竭患者疾病嚴重程度有相關性(P<0.05)，見表4。

3 討論

近期關于和肽素在許多疾病的預后轉歸中的作用引起了臨床工作者的重視。有研究顯示，和肽素與心衰、惡性心律失常、心肌梗死等疾病的嚴重性有相關性，對疾病的轉歸有預測作用，在心肌梗死中可以作為不良后果的獨立預測因子[4-5]。在內分泌系統(tǒng)疾病中，和肽素的檢測優(yōu)于空腹血糖及胰島素對預測患糖尿病的風險[6]。在感染性疾病中的研究結果顯示，局部感染至膿毒癥性休克的疾病發(fā)展過程中和肽素水平逐漸升高。

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣或換氣功能障礙，以至于在靜息狀態(tài)下不能維持氣體交換，其診斷除癥狀、體征外，目前主要依靠血氣分析。呼吸衰竭可通過對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及細胞因子的激活，使得心肌發(fā)生重構，對心功能產(chǎn)生影響，以至于出現(xiàn)心功能受損并不斷加重[7]。AVP對于維持機體水平衡、血容量、細胞收縮和增殖以及腎上腺皮質激素的分泌等方面起到至關重要的作用。有研究認為[8]，AVP及和肽素對呼吸衰竭有預測價值。因此在哮喘、COPD等多種呼吸系統(tǒng)疾病的患者中，Avp 水平明顯升高，且與疾病嚴重程度和預后有相關性。近年來也有研究證實，拮抗神經(jīng)內分泌過度激活的治療能提高患者的生存率。

STRUCK等[9]在2005年的研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清Copeptin水平升高，且有文獻報道和肽素水平在休克以及大部分呼吸系統(tǒng)疾病中[9-10]，如社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期、急慢性支氣管炎和哮喘、肺癌[10-11]等疾病中顯著升高，且與患者的預后密切相關。BENZING[12]的研究結果顯示，和肽素是評估產(chǎn)褥期感染的敏感標志物。MULLE的[13]研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)獲得性肺炎中，和肽素水平升高明顯，且與疾病嚴重程度相關。本研究結果顯示，呼吸衰竭患者經(jīng)住院治療后血清和肽素水平明顯降低，這與一些研究結果相一致[14]。在呼吸衰竭急性加重期，機體處于HPA 軸激活的應激狀態(tài)[15]；由下丘腦室旁核產(chǎn)生促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)因應激反應明顯升高，精氨酸加壓素對CRH有協(xié)同作用，它們共同促進垂體前葉釋放促腎上腺皮質激素(ACTH)，進而刺激腎上腺皮質分泌皮質醇[16]。目前認為，和肽素水平可能通過以上機制隨應激程度的加重而逐漸增高[17]。

呼吸衰竭發(fā)生時，缺氧或者二氧化碳潴留導致肺小動脈收縮，引起肺血管毛細血管床減少，導致肺動脈高壓，肺動脈高壓引起右室負荷加重，進而右室肥厚擴大，引起右心病變，進入失代償期，從而引起右心衰竭；心搏量降低和血管舒張不足，從而刺激了Avp的分泌，過度分泌的Avp主要由非滲透壓所觸發(fā)，分泌增加的Avp增加了腎臟對水的重吸收。呼吸功能衰竭引起心功能衰竭，隨著心功能惡化，心臟收縮能力下降，心排血量下降，使迷走神經(jīng)緊張度減弱、交感神經(jīng)緊張度加強，Avp系統(tǒng)被激活，導致循環(huán)中copeptin濃度增加。

和肽素作為檢測和評估呼吸衰竭患者病情仍存在一定程度的局限性，如糖皮質激素可能對和肽素的檢測存在影響，因此可能出現(xiàn)假陰性或假陽性情況等。盡管如此，和肽素對呼吸衰竭患者來說，仍是一個有潛力的新的預后標志物，需要進一步對其開展深入研究，以求更廣泛的應用。