地氟醚應(yīng)用于老年患者的臨床研究進展

金香月,王 雙,馬志偉,孫小婷

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

隨著經(jīng)濟發(fā)展，社會進步,我國民眾生活水平、經(jīng)濟能力不斷提升,對自身健康意識日益提高。人均壽命不斷增長,老年行手術(shù)治療的病人也越來越多。這給麻醉醫(yī)師的工作帶來了較大挑戰(zhàn)。我們必須充分認(rèn)識到老年患者生理特點,重視麻醉藥物的選擇和應(yīng)用,制定最優(yōu)化的臨床麻醉方案。使老年患者更加平穩(wěn)、安全地渡過圍手術(shù)期。

鹵化吸入麻醉藥地氟醚,在老年患者麻醉中應(yīng)用,能使其迅速蘇醒[1],使老年患者從中受益,符合ERAS的理念有著重要的臨床意義。本文將對老年患者手術(shù)麻醉應(yīng)用地氟醚的臨床研究進行論述,進一步認(rèn)識地氟醚在老年患者手術(shù)中的使用優(yōu)勢。以此可以期望對今后面臨老年患者手術(shù)的麻醉工作有一定幫助作用。

1 老年患者的生理特性

老年病人出現(xiàn)各大主要臟器功能的下降,以及機體的組織細(xì)胞發(fā)生退行性變化,對手術(shù)刺激的耐受能力下降;同時老年患者往往存在肝腎功能減退,可能引起各種麻醉類藥物在體內(nèi)降解速度減慢,引起藥物蓄積,藥物過量,導(dǎo)致蘇醒延遲的發(fā)生,增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 地氟醚的藥理學(xué)特性

隨著科學(xué)技術(shù)快速的進展,第三代鹵化吸入麻醉藥-地氟醚,自上個世紀(jì)90年代以來,被廣泛的評價為最趨近于理想的吸入麻醉藥。經(jīng)過多年來的相關(guān)臨床應(yīng)用研究給出了證明,地氟醚仍然是最具安全的、高效的吸入麻醉藥。地氟醚與異氟醚的化學(xué)結(jié)構(gòu)式很相像,理化特性比較穩(wěn)定,在臨床中可以安全的應(yīng)用[2]。具備0.42的血氣分配系數(shù)是地氟醚最具明顯的優(yōu)點,易于麻醉深度的控制[3],同時具備了便捷、安全、蘇醒速度快等優(yōu)點,且患者術(shù)后的拔管和清醒的時間都短于七氟醚[4]。地氟醚在體內(nèi)幾乎無分解,且大多以原形態(tài)經(jīng)呼吸道排出體外[5],有較強的抵抗生物分解的效能[6]。

3 地氟醚對機體的影響

3.1 對神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用

經(jīng)過多項研究證實,像地氟醚、異氟醚、七氟醚這種鹵化吸入麻醉藥,均存在著一定程度上的神經(jīng)保護作用機理。非心臟手術(shù)中存在大約12%的老年病人麻醉術(shù)后出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(POCD)[7]。研究已證明,在已經(jīng)接受麻醉手術(shù)治療后發(fā)生POCD的病人中,血清檢測出NSE、S-100β蛋白、IL-1β、IL-6、TNF-α,以及各種炎癥介質(zhì)的表達相應(yīng)增加[8]。而血清中 NSE 和 S-100β蛋白水平的波動情況及炎性介質(zhì)表達釋放多少都與腦損傷的嚴(yán)重程度和預(yù)后的判斷有密切聯(lián)系[9]。而地氟醚能夠明顯降低血清中NSE水平和S-100β蛋白質(zhì)水平,遏制一些炎癥介質(zhì)在體內(nèi)釋放,減輕一系列有害的炎性反應(yīng),從中起到中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護的作用[10]。因此地氟醚這種可以降低POCD發(fā)生率的這一特點,有助于患者在接受手術(shù)麻醉刺激后認(rèn)知功能的恢復(fù),有助于腦保護。地氟醚還能夠通過降低局灶性腦損害,降低腦梗死容量,減輕對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[11]。

地氟醚可舒張患者大腦血管,降低其阻力。與此同時還可能升高顱內(nèi)的壓力,引起腦血流量過多。使用地氟醚麻醉術(shù)中,應(yīng)避免高濃度加深麻醉,更應(yīng)注意手術(shù)前患者是否存在一定程度上的顱內(nèi)高壓。

3.2 心血管系統(tǒng)的保護作用

地氟醚和丙泊酚都存在著心臟保護機制,但與丙泊酚這種傳統(tǒng)的靜脈麻醉藥相比,地氟醚對心臟的保護機制更具優(yōu)勢[12]。一項地氟醚與七氟醚對比研究中[13],在行冠狀動脈搭橋手術(shù)的患者,其術(shù)后心肌功能指數(shù)(myocardial performance index,MPI)與術(shù)前相比較均有所增加,但地氟醚組增加幅度較小,說明術(shù)后七氟醚組左心室功能降低更為明顯,地氟醚能夠提供更良好的心臟保護作用。手術(shù)麻醉中逐漸增加地氟醚使用濃度直至主動脈被夾閉,可以減少體內(nèi)肌鈣蛋白的釋放,降低腦鈉肽的釋放[14]。然而術(shù)后肌鈣蛋白釋放多少與接受冠狀動脈搭橋手術(shù)患者的住院時間有著密切關(guān)聯(lián)[15]。地氟醚[16]同樣也能夠增加左心室舒張功能,增加心輸出量、縮短手術(shù)后在監(jiān)護室內(nèi)機械通氣的時長及整個治療的住院時間。這對于指導(dǎo)我們臨床用藥有著借鑒作用,同時對ERAS在麻醉中的應(yīng)用有著臨床意義。

但不斷提高地氟醚的使用濃度也可抑制心肌收縮力的發(fā)生,濃度越高抑制作用越明顯呈正相關(guān)性。可引起心肌的順應(yīng)性、血管的阻力、每搏輸出量、以及大血管壓力的下降。地氟醚在實際應(yīng)用的過程中,迅速增加了其應(yīng)用濃度,或當(dāng)使用劑量高于1.0MAC時,明顯增加機體交感神經(jīng)活性,進而造成病人發(fā)生心率加快,血壓急劇升高等一系列心血管不良事件的出現(xiàn)[17]。慢慢地提高地氟醚的應(yīng)用濃度,或聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物等,都能夠?qū)@些心血管反應(yīng)起到減輕的作用。

3.3 對呼吸系統(tǒng)的影響

地氟醚有著一股特殊的刺激性氣味,在麻醉誘導(dǎo)期間應(yīng)用可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些強烈的咳嗽、屏氣、腺體分泌、甚至發(fā)生呼吸道痙攣等并發(fā)癥,增加了麻醉風(fēng)險[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19],應(yīng)用地氟醚進行氣管插管中,有一些患者會在麻醉蘇醒期間出現(xiàn)一些咳嗽等呼吸道的不良反應(yīng)。而往往在局部使用局麻藥利多卡因不能阻斷其對呼吸道的刺激[20]。臨床上通常聯(lián)合應(yīng)用一些靜脈麻醉藥如丙泊酚、咪達唑侖、阿片類鎮(zhèn)痛藥等,都能夠降低地氟醚對呼吸道的刺激反應(yīng)。

總之有著獨特優(yōu)勢的吸入麻醉藥地氟醚,特別是在老年病人應(yīng)用中,現(xiàn)多項麻醉研究已經(jīng)證實,它能夠有效地發(fā)揮其快速蘇醒[21],減少老年患者的術(shù)后拔除氣管插管的時間,減少患者在麻醉恢復(fù)室觀察停留時間,促進老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù),顯著減少了老年患者住院治療時間,節(jié)省住院費用及節(jié)約醫(yī)療資源設(shè)備等。這與ERAS理念相切合。地氟醚應(yīng)用范圍廣泛,不受限制。在各個年齡段、各部位以及各類疾病的手術(shù)診療中都可使用其進行麻醉期間的維持用藥。尤其適用于本身存在一定的肝腎功能損害、癲癇患者、合并支氣管哮喘、及孕產(chǎn)婦、老年人群、病態(tài)肥胖等特殊人群的麻醉。

本身老年患者體質(zhì)衰弱,身心脆弱敏感,常常合并各類系統(tǒng)疾病,入院治療帶來的一些緊張焦慮的情緒,疾病引起的疼痛,病理生理的改變,都時刻對患者身心的康復(fù)有著很大的影響。選擇何種麻醉藥物,既能保證老年患者術(shù)中血流動力學(xué)的平穩(wěn),各個系統(tǒng)影響小;又能保證術(shù)后蘇醒質(zhì)量,蘇醒期平穩(wěn)且迅速,這對患者的術(shù)后快速康復(fù)有著密切的聯(lián)系[22]。期待在日后的臨床工作中對其能夠進行更加深入的研究與探討。