腘動(dòng)脈外膜囊腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

侯高峰，楊 柳，朱信心，孫龍鳳，王創(chuàng)威，劉 磊，姚志敏

(1.航空總醫(yī)院 普通外科,北京100012；2.航空總醫(yī)院 介入科,北京100012)

腘動(dòng)脈外膜囊腫(cystic adventitial disease of the popliteal artery，CADPA)是一種極罕見的非動(dòng)脈瘤性腘動(dòng)脈疾病，國內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。該病常常被誤診，目前診斷手段及治療方式仍存在爭議。筆者近期收治1例腘動(dòng)脈外膜囊腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男性，57歲，因右下肢間歇性跛行1年入院。患者出現(xiàn)間歇性跛行后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄對癥治療，但癥狀一直未緩解。在我院行下肢CTA檢查發(fā)現(xiàn)：腘動(dòng)脈P2段局部管壁增厚、對應(yīng)管腔重度狹窄，余血管管腔未見明顯鈣化?；颊呒韧∈敷w健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病等病史。查體：右小腿及右足皮溫涼，右側(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)較對側(cè)明顯減弱，腘動(dòng)脈區(qū)域聽診可聞及輕度收縮期雜音。踝肱指數(shù)：左側(cè)1.03，右側(cè)0.75。進(jìn)一步行MRI檢查提示：右側(cè)P2段腘動(dòng)脈管壁周圍見不規(guī)則囊狀異常信號(hào)影，T1W1略高信號(hào)，T2W1呈明顯高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描可見病灶邊緣明顯強(qiáng)化，中央呈中等信號(hào)，局部腘動(dòng)脈受壓，導(dǎo)致管腔狹窄，血流受限。

在全身麻醉下，經(jīng)腘窩后方手術(shù)入路，采用縱行切口，逐層切開顯露腘動(dòng)脈。探查見腘動(dòng)脈P2段動(dòng)脈外膜下約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm囊實(shí)性包塊，呈現(xiàn)多囊狀態(tài)緊密包裹并壓迫腘動(dòng)脈，囊腫及囊腫以下腘動(dòng)脈無搏動(dòng)。切開囊壁見淡黃色膠凍樣物溢出。囊壁與動(dòng)脈內(nèi)膜關(guān)系緊密。完全切除囊腫及病變段腘動(dòng)脈約6 cm，行人工血管(0.6 cm×6.0 cm)原位置換。術(shù)后末梢動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)正常。術(shù)后病理回報(bào)：腘動(dòng)脈管壁管腔大小不一、管壁厚薄不均，伴玻璃樣變性及黏液變性，并炎細(xì)胞浸潤，局灶機(jī)化，部分呈滑膜結(jié)構(gòu)。

手術(shù)歷時(shí)3 h,術(shù)中失血約100 ml。術(shù)后患者右側(cè)腘動(dòng)脈及足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好，右下肢缺血癥狀完全消失。術(shù)后1周復(fù)查下肢CTA見：囊腫消失、腘動(dòng)脈通暢。術(shù)后10天順利出院。隨訪1年，癥狀無復(fù)發(fā)。

2 討論

動(dòng)脈囊性外膜病是罕見病，其特征是血管外膜內(nèi)形成黏液性囊性結(jié)構(gòu)，隨后可能出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞。1947年，Atkins和Key報(bào)道了第1例髂外動(dòng)脈外膜粘液囊腫病例并實(shí)施了手術(shù)[1]。1954年，Ejrup和Hiertonn在對1例男性下肢間歇性跛行伴缺血的患者施行手術(shù)時(shí)首次發(fā)現(xiàn)了腘動(dòng)脈外膜囊腫[2]。此后，該病也被稱為腘動(dòng)脈囊性外膜變性、腘動(dòng)脈囊腫性黏液變性、腘動(dòng)脈外膜囊腫。由于該病很少見，目前還沒有相關(guān)發(fā)病率的研究。CAD通常見于不吸煙、40多歲、無動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)因素的男性。在所有因動(dòng)脈跛行而接受治療的病例中，CAD的患病率為1:1200，Choschzick等報(bào)道，CADPA占間歇性跛行患者的1/2000[3-4]。由于當(dāng)前成像工具的改進(jìn)，以及臨床工作者對該病的認(rèn)識(shí)的增加，其發(fā)病率正在增加。

胚胎時(shí)期黏液細(xì)胞進(jìn)入動(dòng)脈外膜是CADPA的發(fā)病原因和基礎(chǔ)。膝關(guān)節(jié)是持重和運(yùn)動(dòng)性最強(qiáng)的關(guān)節(jié)，其一些活動(dòng)會(huì)刺激導(dǎo)致腘動(dòng)脈外膜的變性、損傷、滲出和黏液細(xì)胞分泌而形成囊腫。術(shù)中可見到有纖維條索性物與膝關(guān)節(jié)相連，分離時(shí)有黏液流出，或者纖維性物質(zhì)上附有斷續(xù)的串珠樣小囊腫，還可見到與附屬于膝關(guān)節(jié)的Baker黏液囊腫相通[5]。

此病好發(fā)生于中青年，多為男性，男女比例約為5∶1[6]，幾乎全是單側(cè)發(fā)生，兩側(cè)者比較罕見。由于疾病罕見，臨床工作中該病易被誤診為血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈栓塞[7]，甚至以腰椎管狹窄診治等。本例患者最初即以腰椎間盤突出、腰椎管狹窄治療。此病進(jìn)展緩慢，早期可能沒有癥狀，當(dāng)囊腫的生長足以壓迫腘動(dòng)脈，導(dǎo)致動(dòng)脈血流受限時(shí)，才會(huì)容易出現(xiàn)下肢缺血癥狀，如皮溫下降，間歇性跛行，肢體麻木等。查體可以發(fā)現(xiàn)病變動(dòng)脈及以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。輔助檢查中，根據(jù)血流受限程度，踝肱指數(shù)可能下降，彩超檢查經(jīng)濟(jì)而簡便，其可顯示動(dòng)脈壁腫物的大小，以及腘動(dòng)脈狹窄程度，但要求檢查者有豐富的超聲經(jīng)驗(yàn)、并對該病有足夠的了解。CTA和MRA檢查則顯得更為重要，其可以明確顯示囊腫的位置、范圍、血管狹窄或閉塞程度，更有利于手術(shù)計(jì)劃的制定。

CADPA的治療是存在爭議的，目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為外科治療是唯一有效的方法。文獻(xiàn)報(bào)道中[8-11]，學(xué)者們經(jīng)過很多嘗試，包括：單純囊腫切除、囊腫切開、CT或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(Percutaneoustransluminal angioplasty，PTA)和腘動(dòng)脈切除重建術(shù)等等。PTA曾經(jīng)作為腔內(nèi)微創(chuàng)而受到重視，但是腘動(dòng)脈作為跨膝關(guān)節(jié)的解剖及血流動(dòng)力學(xué)的改變，腔內(nèi)器械并不成熟，腔內(nèi)球囊或者支架是無法解決腘動(dòng)脈受壓病變，反而可能會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此目前PTA技術(shù)不能作為治療的首選。CT或超聲引導(dǎo)下穿刺抽液治療不能解決穿刺準(zhǔn)確性及囊壁黏液再分泌導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的問題，我們均不贊成采用。單純囊腫切開術(shù)一般只適用于局部黏連不重的患者，如果囊壁沒有剝除，分泌黏液的囊膜依然存在，容易復(fù)發(fā)，而且該術(shù)式還存在術(shù)中損傷動(dòng)脈中膜及內(nèi)膜可能，術(shù)后容易出現(xiàn)夾層或者假性動(dòng)脈瘤。

根據(jù)CADPA的病理生理的表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)動(dòng)脈缺血癥狀時(shí)，病程已較長，且由于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，動(dòng)脈壁外膜與囊腫局部黏連必然較重，已不適宜行單純囊腫切除。本例患者就診時(shí)已出現(xiàn)間歇性跛行癥狀1年余，發(fā)病時(shí)間甚至更久，術(shù)中也證實(shí)局部黏連較重，為了徹底切除病變重建血流，以上兩種手術(shù)方式，我們認(rèn)為亦不可取。

腘動(dòng)脈切除重建術(shù)，能夠徹底切除病變同時(shí)重建肢體遠(yuǎn)端血流。結(jié)合本例，我們的經(jīng)驗(yàn)是：由于手術(shù)需重建腘動(dòng)脈，手術(shù)最好在全麻下進(jìn)行，圍術(shù)期應(yīng)用抗凝藥。術(shù)中游離腘動(dòng)脈要充分，便于手術(shù)操作，同時(shí)也能將病變血管完全切除。用自體血管或者人工血管重建腘動(dòng)脈，能改善手術(shù)預(yù)后，遠(yuǎn)期通暢率較高。人工血管費(fèi)用較高；出于經(jīng)濟(jì)方面的考慮，自體血管(大隱靜脈或橈動(dòng)脈)重建腘動(dòng)脈更為適宜，但術(shù)中需要變換體位，手術(shù)時(shí)間較長。此外，術(shù)后應(yīng)該根本病人個(gè)體情況決定是否需要長期應(yīng)用抗血小板聚集藥物，比如阿司匹林，抑制吻合口內(nèi)膜增生，抑制血小板聚集，以減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。