臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

沈春玲，董 靜,苗佳晶 (吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院:.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，.內(nèi)分泌科,吉林 吉林 132013)

臨床思維是醫(yī)療行為的核心。張孝騫教授說(shuō)過(guò)，“臨床思維就是對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等一系列的思維活動(dòng)，以認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，它既是重要的診斷方法，也適用于疾病的治療，臨床思維的培養(yǎng)必須在醫(yī)療實(shí)踐中進(jìn)行?！迸囵B(yǎng)清晰、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的臨床思維方式，有助于青年醫(yī)生更快更好地成長(zhǎng)。互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展雖然可以快速地獲取醫(yī)學(xué)信息，但并不能直接提高醫(yī)生的診療水平。只有把所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，才能發(fā)揮其價(jià)值。這就需要臨床醫(yī)生要有好的臨床思維能力，從而提高診療服務(wù)。臨床思維要在不斷地探索、不斷地實(shí)踐中獲取。在臨床教學(xué)中通過(guò)改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，使醫(yī)學(xué)生不斷積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)良好的臨床思維能力。

1 案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法與情景教學(xué)法相結(jié)合

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法是目前高等醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)用最廣泛的一種教學(xué)法，此種教學(xué)法存在一定的弊端。教師在整個(gè)教學(xué)中占據(jù)主體地位，學(xué)生以被動(dòng)的聽(tīng)講為主，不能參與到教學(xué)中去，不會(huì)主動(dòng)思考，學(xué)習(xí)能動(dòng)性差，師生互動(dòng)少，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)無(wú)法產(chǎn)生興趣，不能扎實(shí)地掌握所學(xué)知識(shí)，很難成為一名合格的醫(yī)生。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法的核心是以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。如以一位發(fā)病5 h的言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈的患者為例，如何依靠問(wèn)診、查體，如何提出輔助檢查做出診斷，診斷后又應(yīng)該如何進(jìn)一步治療。在此過(guò)程中，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，通過(guò)不斷地提出臨床常見(jiàn)的問(wèn)題，讓同學(xué)們積極地思考問(wèn)題，解決問(wèn)題，從而培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。

情景教學(xué)法作為新興的教學(xué)方法，逐漸應(yīng)用到臨床教學(xué)，使臨床教學(xué)變得生動(dòng)有趣。通過(guò)設(shè)定一定的情景，化抽象為具體，讓學(xué)生身臨其境地融入到特定的搶救治療情景中去。例如一名突發(fā)意識(shí)不清1 h的老年男性患者被送到急診室，我們首先應(yīng)該做什么。讓學(xué)生把自己放在臨床醫(yī)師的位置上，以醫(yī)生的身份面對(duì)患者及家屬，規(guī)劃自己應(yīng)該做的每一步。例如在保證患者生命體征平穩(wěn)的情況下，迅速問(wèn)病史、查體，做相應(yīng)的輔助檢查，得出初步診斷后，如何跟患者家屬交代病情，使其配合進(jìn)一步的診療。設(shè)身處地的思考每一個(gè)問(wèn)題，解決臨床中遇到的每一個(gè)問(wèn)題。情景教學(xué)法更貼近于真實(shí)的臨床工作，將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床診療緊密銜接，課堂不再枯燥乏味，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生參與度高，學(xué)生不斷地思考問(wèn)題、解決問(wèn)題，有效地達(dá)到了教學(xué)目的，提高了醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量。以上兩種教學(xué)法相結(jié)合、融會(huì)貫通，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)有效地培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，為將來(lái)成為一名合格的醫(yī)生打下了良好的基礎(chǔ)。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)又稱模擬病人，病人演員，是指通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的系統(tǒng)培訓(xùn)后，能較準(zhǔn)確、逼真、恒定地表現(xiàn)真實(shí)臨床患者現(xiàn)實(shí)情景的非醫(yī)技工作的正常人或輕癥病人。SP可以扮演多種疾病的病人，可以涉及臨床上的各種常見(jiàn)疾病，甚至少見(jiàn)疾病。相對(duì)于假人、模擬人，SP可以訴說(shuō)完整主訴及現(xiàn)病史，可以表現(xiàn)出確切的陽(yáng)性體征及陰性體征。SP的引入讓學(xué)生開(kāi)始面對(duì)真實(shí)的“患者”，更能把學(xué)生帶入到臨床的診療環(huán)境中去，使他們?cè)谌蘸竺鎸?duì)真正的患者而不再手足無(wú)措。且SP可以充當(dāng)評(píng)估者及教師的角色。學(xué)生在被評(píng)估、反饋及指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)臨床理論知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)以“患者”為中心，以學(xué)生為主體，以老師為主導(dǎo)的教學(xué)方法轉(zhuǎn)變，有利于學(xué)生理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高病史采集及體格檢查的能力及掌握特定的臨床操作技能。SP作為新的教學(xué)模式已被廣大醫(yī)學(xué)院所接受，確實(shí)提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，在醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮了重要的作用。

3 借助思維導(dǎo)圖，培養(yǎng)臨床思維能力

思維導(dǎo)圖是非常有效的思維訓(xùn)練工具,可以建立起新、舊的理論知識(shí)的聯(lián)系，有效地做好知識(shí)的銜接。借助思維導(dǎo)圖工具，采用立體提問(wèn)式教學(xué)模式，有利于培養(yǎng)臨床思維能力。因?yàn)閱?wèn)題是產(chǎn)生思維的原動(dòng)力，只有遇見(jiàn)問(wèn)題，積極主動(dòng)地思考問(wèn)題，才能啟動(dòng)思維過(guò)程。但以往教學(xué)過(guò)程中，教師只是提出簡(jiǎn)單的概念性問(wèn)題，這對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力幫助很小。而立體式提問(wèn)則大不相同，它的主線是圍繞臨床專業(yè)知識(shí)，設(shè)計(jì)與專業(yè)知識(shí)有關(guān)的縱向知識(shí)(包括臨床疾病相關(guān)聯(lián)的解剖、病理、病理生理知識(shí))及橫向知識(shí)(跨系統(tǒng)、跨專業(yè)、跨學(xué)科知識(shí))進(jìn)行提問(wèn)，有利于醫(yī)學(xué)生建立縱向的解剖、病理、病理生理知識(shí)體系的聯(lián)系，也有利于學(xué)生建立橫向的跨系統(tǒng)、跨專業(yè)、甚至跨學(xué)科的知識(shí)體系的聯(lián)系。在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，鍛煉了學(xué)生的邏輯思維能力，而邏輯思維能力是臨床思維能力的基石，從而培養(yǎng)了臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

總之，在臨床教學(xué)中通過(guò)改進(jìn)教學(xué)方法培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，可以幫助醫(yī)學(xué)生將理論知識(shí)更好地應(yīng)用于臨床實(shí)際工作中，完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。才能在臨床工作中努力去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，科學(xué)地分析問(wèn)題，并提出合理建議幫助病人及時(shí)康復(fù)，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。