糖尿病合并冠心病患者的飲食治療及護(hù)理進(jìn)展

李華紅

（平南縣安懷鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣西 貴港，537314）

糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏所引起的內(nèi)分泌疾病，以血糖異常升高為主要特征，若未得到及時控制，隨著病情進(jìn)展可引起腎臟、視網(wǎng)膜、血管、神經(jīng)等一系列器官組織的病變，導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。針對糖尿病患者而言，長期的高糖狀態(tài)可引起血管內(nèi)膜的損傷，誘發(fā)動脈粥樣硬化而導(dǎo)致血管堵塞或狹窄等，引發(fā)冠心病[2]。糖尿病與冠心病可互為影響因素，最終導(dǎo)致不良預(yù)后[3]。由于該病的發(fā)生與患者的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，故加強對患者的飲食治療及護(hù)理尤為重要[4]。本文就此展開綜述，主要從飲食控制、飲食護(hù)理兩大方面進(jìn)行介紹，為臨床實踐提供重要的參考依據(jù)。

1 飲食控制

1.1 控制總熱量，加強體重管理 目前認(rèn)為，肥胖、高血壓、血脂異常、糖脂代謝紊亂均為心血管疾病的高危因素，故嚴(yán)格控制攝入食物的總熱量，合理控制患者的體重尤為重要。鄭聰毅[5]等研究中指出，體重下降3%～5%，患者的血壓、血糖及血脂均明顯降低；在一定范圍內(nèi)，患者的獲益與體重下降程度呈正性關(guān)系。由此可見，合理控制體重在糖尿病合并冠心病患者中有著重要意義。降低體重的核心在于減少體內(nèi)多余的脂肪，可通過控制攝入食物總熱量及脂肪攝入量來實現(xiàn)，并配合運動療法，但值得注意的是，冠心病患者在進(jìn)行運動時需根據(jù)心功能級別采取合理的運動方案。仉珍[6]等嚴(yán)格控制飽和脂肪酸及熱量的攝入，根據(jù)患者的身高、體重、勞動強度及血糖控制情況等，將總熱量控制為1900kcal/d，并加強健康教育促使患者意識到飲食對于病情控制的必要性及重要性，定期通過隨訪監(jiān)督患者根據(jù)個性化食物飲食，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)3 個月后，患者的血糖、血脂控制情況及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于常規(guī)組。由此可見，通過嚴(yán)格控制患者的嚴(yán)格控制總熱量的攝入，能夠積極控制患者的體重，并改善血糖、血脂水平。同時還需進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃源龠M(jìn)患者更好的配合，并通過隨訪動態(tài)了解患者的血糖變化，及時評估是否需要調(diào)整飲食計劃。

1.2 合理控制三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例 糖類：一般認(rèn)為，在攝入總熱量不變的前提下，攝入的糖類約占每日飲食總熱量的60%～65%以上，高糖飲食能夠提升胰島素的敏感性，改善葡萄糖耐量[7]?；颊叩难撬娇墒艿綌z入總熱量的影響，而糖類食物所占的熱量比例取決于對蛋白質(zhì)尤其是對脂肪的限制，對于需要嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)及脂肪攝入的患者，對糖類的攝入比例較高。相較于攝入糖類物質(zhì)的種類，糖攝入總量對血糖的影響更為明顯，如蔗糖與等熱量糖類對血糖的影響一致。因此，在糖類食物的控制中，應(yīng)考慮攝入糖總量而非糖種類。也有研究指出，相較于淀粉類食物，水果及牛奶在升高血糖方面有最低限的效應(yīng)，但果糖及蔗糖攝入更多時可能對降低血脂產(chǎn)生不利影響[8]。因此，在臨床實際工作中，應(yīng)在嚴(yán)格控制攝入食物糖熱量比例的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)選擇甜味劑以滿足患者對甜食的需求，從真正意義上減少對糖的需求。

脂肪：針對糖尿病合并冠心病患者而言，多提倡使用不飽和脂肪酸，脂肪總攝入量為每日飲食總熱量的20%～30%。PUFA多含于大豆油、花生油等植物油中，能夠改善胰島素抵抗，降低餐后血糖；還能改善機體的脂質(zhì)代謝，降低血脂及脂蛋白，在冠心病的防治中具有重要意義[9]。同時，還需嚴(yán)格控制膽固醇的攝入。因膽固醇的攝入會增加血中膽固醇濃度的升高，最終增加伴發(fā)冠心病的風(fēng)險[10]。由于動物性食物膽固醇的含量較高，而植物性食物的膽固醇含量較低，故患者應(yīng)控制動物的心、肝等內(nèi)臟的攝入；并可適當(dāng)進(jìn)食植物性食物，以促進(jìn)膽固醇的吸收，控制機體的膽固醇水平。在常規(guī)情況下，患者每日的膽固醇攝入量應(yīng)控制在300mg 以下，而針對合并高膽固醇的患者，應(yīng)控制在200mg 以下。

蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的攝入量約占每日飲食總熱量的10%～20%，并以植物蛋白為主。由于植物蛋白中含有豐富的纖維素，能夠降低膽固醇、甘油三酯水平，有效預(yù)防動脈粥樣硬化，控制病情進(jìn)展[11]。但由于人體每日需攝入充足的必需氨基酸，故同時還需確保每日攝入適量的動物蛋白。而長期的高蛋白飲食會升高腎小球濾過率壓，增加糖尿病腎病發(fā)病的風(fēng)險。由此可見，一般而言，糖尿病合并冠心病患者，攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)以植物蛋白為主，并攝入適量的動物蛋白以提供必需氨基酸；而高蛋白飲食會增加糖尿病腎病風(fēng)險，故針對合并糖尿病腎病的患者或合并腎功能不全的患者，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入。

2 飲食護(hù)理

在臨床上，主要是根據(jù)患者的身高、年齡計算理想體重，并根據(jù)患者的生活習(xí)慣、理想體重、日?；顒恿康扔嬎憧偀崃?，制定個性化的食譜，囑患者根據(jù)飲食計劃進(jìn)行飲食。糖尿病患者多合并肥胖、高脂血癥等，易被誤認(rèn)為是營養(yǎng)過剩，其存在的營養(yǎng)風(fēng)險易被忽視。孟捷[12]等提倡使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，針對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的患者，需結(jié)合患者的臨床癥狀及個體特點制定個性化的營養(yǎng)處方及營養(yǎng)支持方案。翟文亮[13]等提倡對患者實施營養(yǎng)風(fēng)險評估（GNRI），并根據(jù)GNRI 評分將患者分為無或輕度營養(yǎng)風(fēng)險、中高度營養(yǎng)風(fēng)險，觀察不同組預(yù)后的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同營養(yǎng)風(fēng)險患者呼吸機使用、住院死亡之間的差異對比有統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同的營養(yǎng)風(fēng)險可對患者的預(yù)后造成明顯影響。因此，在患者的飲食護(hù)理中，應(yīng)對患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)風(fēng)險評估，并根據(jù)結(jié)果實施采取合理的飲食計劃，從而對預(yù)后產(chǎn)生積極影響。李燕江[14]等強調(diào)以成立小組的形式進(jìn)行干預(yù)，并邀請管床醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師、患者及其家屬共同參與授課學(xué)習(xí)；嚴(yán)格控制熱量并保證營養(yǎng)均衡，要求患者根據(jù)飲食處方進(jìn)行飲食；同時在護(hù)理過程中加強對患者監(jiān)督，即將飲食處方、體質(zhì)量及血糖控制目標(biāo)制成表格，由患者每日進(jìn)行打勾，提醒患者，加強自我檢討、自我督促；充分強調(diào)家庭及社會的督促作用，進(jìn)一步加強患者對自身飲食的管理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血糖、BMI、營養(yǎng)指標(biāo)及血脂水平均得到顯著改善，且優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。糖尿病合并冠心病患者的飲食護(hù)理的關(guān)鍵還是在于患者對自身飲食的控制，但在實際生活中多數(shù)患者缺乏對飲食的認(rèn)知，并非完全按照飲食處方進(jìn)行飲食，故還需加強相應(yīng)的健康宣教，提升患者的認(rèn)知度，從而促進(jìn)其更好地配合。韓麗[15]等發(fā)現(xiàn)多階段健康教育能夠提升患者的治療依從性，利于血糖的控制。針對患者而言，合理的飲食對于病情的控制尤為重要。在實施飲食護(hù)理前，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評估，結(jié)合評估結(jié)果并在個體化護(hù)理的原則上制定合理的飲食處方；為確保患者的配合，護(hù)理過程中需加強對患者的監(jiān)督，并進(jìn)行充分的健康教育強化患者對飲食的認(rèn)知；同時還需充分強調(diào)患者家屬的支持及督促作用，優(yōu)化護(hù)理效果。

飲食治療及護(hù)理是糖尿病合并冠心病臨床診療工作中的重要組成部分，對于疾病的控制具有重要意義。通過控制總熱量的攝入，加強對體重的管理，能夠改善患者的病情及預(yù)后。同時，還需合理控制三大營養(yǎng)物質(zhì)的攝入比例，其中在糖類的控制中，應(yīng)以控制糖的攝入量為主，而非糖的種類；在脂肪的控制中，應(yīng)以攝入不飽和脂肪酸為主；在蛋白質(zhì)的控制中，應(yīng)以植物蛋白為主，同時攝入少量的動物蛋白供給機體所需的必需脂肪酸。在此基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、體重、身高、日?；顒恿康染唧w情況制定個體化的飲食計劃，并加強對患者的監(jiān)督與指導(dǎo)，在控制患者血糖、血脂、改善其營養(yǎng)狀態(tài)等方面均有著顯著效果。但目前該類患者的飲食治療及護(hù)理尚無建立標(biāo)準(zhǔn)化的管理指南，故在今后的工作中尚需進(jìn)行不斷地探索，以促進(jìn)患者飲食管理的規(guī)范化。