肝硬化腹水的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

覃巾容

（上林縣巷賢鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，廣西 南寧，530502）

肝硬化腹水是肝硬化患者疾病發(fā)展至失代償期的重要標(biāo)志，約有50%的失代償期肝硬化患者可在發(fā)病10年內(nèi)出腹水，死亡率高[1-2]。疾病發(fā)生后，可有腹脹、腹痛癥狀，同時(shí)伴隨惡心、嘔吐、呼吸困難、飽脹和下肢水腫等不適，若不及時(shí)干預(yù)，可對(duì)患者肝臟和腦組織造成不同程度的損傷，甚至對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[3-4]。肝硬化腹水一旦發(fā)生，產(chǎn)生的病理變化不可逆轉(zhuǎn)。因此，對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)遵循“對(duì)癥治療”原則，以改善肝功能，減輕腹水，提高生活質(zhì)量為原則。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為[5]，肝硬化腹水歸屬“膨脹”、“積聚”范疇，情志不暢、飲食不節(jié)、內(nèi)感濕熱、寒熱內(nèi)郁或血吸蟲(chóng)等在機(jī)體上發(fā)揮作用，致使肝、腎、脾功能失調(diào)，導(dǎo)致肝失疏泄、腎失開(kāi)闔、脾失傳輸，進(jìn)而引起津液運(yùn)行失常、氣滯血瘀、水運(yùn)停滯、互結(jié)于腹部引發(fā)腹脹之癥。肝硬化腹水病機(jī)為肝臟血瘀氣滯、脈絡(luò)阻滯、余毒遏郁，難以宣泄水液、情志、氣血和腸胃。

1.2 西醫(yī)病機(jī)

臨床目前尚不明確肝硬化腹水發(fā)生機(jī)制，其中有3 種學(xué)說(shuō)認(rèn)同度較高:(1)過(guò)度充盈和充盈不足學(xué)說(shuō)，二者爭(zhēng)論點(diǎn)集中在是先發(fā)生腎鈉潴留還是先出現(xiàn)腹水；（2）周圍動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肝硬化致使動(dòng)脈擴(kuò)張，有效循環(huán)血容量不足，使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和抗利尿激素被激活，增加腎臟對(duì)鈉水的重吸收，加上低白蛋白血癥等因素的影響，引發(fā)此病。（3）內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張由肝硬化和門靜脈高壓所致，發(fā)生后可對(duì)內(nèi)臟微循環(huán)產(chǎn)生直接影響，增加濾過(guò)系數(shù)和毛細(xì)血管壓，刺激淋巴液生成，增加回流量；也可導(dǎo)致充盈不足，經(jīng)體液和神經(jīng)誘導(dǎo)水鈉潴留，引起腹水。

2 臨床治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)服治療 采用中醫(yī)方案對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)遵循“辨證施治”原則，該疾病包括多種證型，各證型發(fā)病機(jī)制各不相同，臨床表現(xiàn)也存在差別，因此所采取的治療措施也需一一對(duì)應(yīng)。學(xué)者賴貞屹對(duì)收治的66 例濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝硬化腹水患者進(jìn)行研究，均分處理后，分別實(shí)施常規(guī)西醫(yī)治療（對(duì)照組）和常規(guī)西醫(yī)+清熱利濕逐水法加減（觀察組），從兩組對(duì)比中可以看出，觀察組腹圍、臨床癥狀評(píng)分和24h 尿量與對(duì)照組比較有差異（P＜0.05），可見(jiàn)在濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝硬化腹水的治療中使用清熱利濕逐水法加減方案，可促進(jìn)體液外排，縮減腹圍，對(duì)患者各項(xiàng)癥狀緩解作用明顯[6]。學(xué)者荀蕾等人對(duì)本溪市第六人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病房的脾陽(yáng)虛型肝硬化腹水患者50例進(jìn)行研究，設(shè)置傳統(tǒng)西醫(yī)治療者為對(duì)照組，聯(lián)合以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯為底方加減設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組，治療后采取空腹血清檢測(cè)肝纖維化指標(biāo)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組用藥后血清透明質(zhì)酸、層黏連蛋白、血清Ⅲ型前膠原和IV 型膠原水平更低，腹水量更少，與對(duì)照組進(jìn)行比較，各項(xiàng)指標(biāo)均存在明顯差異(P＜0.05），結(jié)論證實(shí)以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯為底方加減療法的實(shí)施，可對(duì)脾陽(yáng)虛型肝硬化腹水肝纖維化發(fā)展進(jìn)程起到延緩作用，控制疾病發(fā)展進(jìn)程，促進(jìn)體內(nèi)水鈉外排，使得腰圍縮小[7]。學(xué)者羅曉嵐等人選取72 例肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者，對(duì)比綜合治療（對(duì)照組）和綜合治療（利尿劑減半）+滋腎柔肝法中藥湯劑(治療組）的作用，各進(jìn)行為期4 周的治療。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療組總有效率高達(dá)91.6%，與對(duì)照組的58.3%比較更高，中醫(yī)證候積分、腹圍、體質(zhì)量、Child-Pugh 評(píng)分更低，24h 尿量和MELDA評(píng)分更高，出現(xiàn)利尿劑相關(guān)不良反應(yīng)的概率更低，兩組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比均有差異(P＜0.05），提示滋陰柔肝法的使用，可幫助肝腎陰虛型肝硬化頑固性腹水患者體內(nèi)潴留水鈉外排，進(jìn)而縮減腰圍，對(duì)受損肝功能有改善作用，可適當(dāng)減少利尿劑用量，減少相關(guān)不良反應(yīng)[8]。

2.2 中藥外治 除中藥內(nèi)服外，中藥外治方案也在肝硬化腹水的治療中發(fā)揮著重要作用，針刺、艾灸和中藥貼敷減少常見(jiàn)的中藥外治方案，通過(guò)各自不同的作用機(jī)制發(fā)揮治療效果。學(xué)者夏會(huì)敏等人在肝硬化腹水的治療中聯(lián)合使用針灸療法和中藥湯劑方案，設(shè)置為觀察組，單純中藥湯劑設(shè)置為對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比顯示，觀察組總有效率為93.8%,與對(duì)照組的74.5%比較有差異（P＜0.05）；觀察組患者治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平、臨床癥狀積分、腰圍和體質(zhì)量更低，白蛋白和24h 尿量更高，與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比有差異（P＜0.05）；上述研究表明，聯(lián)合應(yīng)用針灸療法和中藥湯劑對(duì)肝硬化腹水患者進(jìn)行治療，可對(duì)患者臨床癥狀和肝功能起到改善作用，利于尿液外排，腹圍和體質(zhì)量縮減[9]。學(xué)者劉全忠等人在陰虛水停癥肝硬化腹水患者的治療中采取內(nèi)科基礎(chǔ)治療+健脾補(bǔ)腎利水方+利水方穴位敷貼+夜間藥膳中醫(yī)三聯(lián)療法，與單純內(nèi)科基礎(chǔ)治療比較，患者腹大如鼓、食欲不振、脅肋疼痛、下肢水腫癥狀改善明顯，血清膽堿酯酶、超聲腹水評(píng)分和中醫(yī)證候積分下降，白蛋白水平上升，與另一組對(duì)比有差異（P＜0.05），可見(jiàn)在肝硬化腹水患者的治療中使用中醫(yī)三聯(lián)療法，對(duì)臨床癥狀有明顯的改善作用，可促進(jìn)腹部積液外排，提高白蛋白水平，對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能也有明顯的改善作用[10]。趙義紅等學(xué)者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取健脾化瘀湯聯(lián)合艾灸神闕穴治療方案，結(jié)果顯示該組患者總有效率為90.91%，與常規(guī)西醫(yī)治療的69.70%比較，有數(shù)據(jù)差異（P＜0.05）；少尿, 納差, 腹脹, 胸悶積分明顯下降，TBIL、ALB、AST、ALT 水平與治療前相比，明顯改善，與對(duì)照組比較有差異（P＜0.05），所得結(jié)論證實(shí)健脾化瘀湯聯(lián)合艾灸神闕穴治療乙型肝炎后肝硬化腹水，可取得更為理想的治療效果，緩解臨床癥狀作用明顯，也可對(duì)肝功能起到改善作用，有推廣價(jià)值[11]。

2.3 西醫(yī)治療 西醫(yī)常規(guī)治療主要有臥床休息、限制水鈉攝入、營(yíng)養(yǎng)支持、祛除病因等，也可通過(guò)使用利尿劑、輸注血白蛋白和放腹水的方式進(jìn)行治療，以緩解癥狀，控制病情發(fā)展。學(xué)者黃鵬等人將腹水濃縮回輸聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉腹腔注射運(yùn)用至肝硬化合并腹水感染患者的治療中，可見(jiàn)該組患者臨床療效更具優(yōu)勢(shì)，患者腹瀉,腹痛,發(fā)熱及食欲不振緩解時(shí)間明顯縮短，血肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、腎素、血管緊張素、醛固酮、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6和白細(xì)胞介素-8 水平下降更為明顯，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率更低（P＜0.05），證實(shí)腹水濃縮回輸和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉腹腔注射療法，對(duì)肝硬化腹水患者肝腎功能改善作用明顯，也可調(diào)節(jié)血清炎癥因子水平，與僅行藥物注射患者相比，并發(fā)癥少，安全性更高[12]。學(xué)者蔡建平對(duì)肝硬化合并肝癌術(shù)后腹腔積液患者實(shí)施常規(guī)治療+利尿劑+特利加壓素治療方案，數(shù)據(jù)結(jié)果顯示該組患者術(shù)后尿量和腹腔積液更多，平均住院時(shí)間更短，驗(yàn)證了特利加壓素在肝硬化腹水治療中的治療作用[13]。學(xué)者劉國(guó)軍將前列地爾運(yùn)用至乙型肝炎肝硬化腹水患者的治療中，該組患者總有效率為83.9%，明顯高于僅行常規(guī)治療者的67.9%,谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐水平更低，結(jié)論證實(shí)前列地爾的使用對(duì)肝硬化腹水有明顯的改善作用。學(xué)者吳秀麗對(duì)肝硬化失代償期合并腹水患者實(shí)施中心靜脈置管套件開(kāi)展腹腔引流方案，與對(duì)照組的腹腔穿刺腹水引流術(shù)比較，均行基礎(chǔ)治療，從所得結(jié)果中可以看出，觀察組尿量和血鈉增加，尿素氮減少，總有效率為93.50%，高于對(duì)照組的47.9%，住院時(shí)間、住院費(fèi)用和白蛋白用量與對(duì)照組對(duì)應(yīng)指標(biāo)予以比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異存在（P＜0.05），可見(jiàn)在基礎(chǔ)治療前提下，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管對(duì)腹腔積液予以引流，對(duì)肝硬化失代償期腹水患者臨床癥狀及生化指標(biāo)改善作用明顯，可獲得比腹腔穿刺腹水引流術(shù)更為理想的治療效果[14]。該術(shù)式通過(guò)降低門靜脈高壓這一機(jī)理發(fā)揮疾病治療作用，但術(shù)后可有肝性腦病、支架狹窄閉塞、肝功能衰竭等并發(fā)癥，具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)合理選擇。

3 小結(jié)

中醫(yī)治療肝硬化腹水效果確切、安全性高、副作用少，針刺、中藥貼敷和艾灸等中醫(yī)特色療法的應(yīng)用，在緩解癥狀、控制病情方面起著重要治療；西醫(yī)治療以口服用藥和外科手術(shù)為主，后者在提高治療效果的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，患者接受度不高。該疾病的治療仍是今后需要重點(diǎn)研究的問(wèn)題，需重視藥物成分提煉和藥理研究，推動(dòng)疾病治療工作的開(kāi)展。