子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療新進(jìn)展

梁妤妤

（憑祥市人民醫(yī)院，廣西 崇左，532600）

產(chǎn)后出血是臨床分娩時(shí)較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，指胎兒娩出后24h 內(nèi)出血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)＞1000ml，主要由宮縮乏力，軟產(chǎn)道損傷、胎盤剝脫不全及凝血功能障礙等因素引起，其中以宮縮乏力較為常見(jiàn)，是造成產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1-2]。子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是臨床最為常見(jiàn)的一種產(chǎn)后出血類型，當(dāng)產(chǎn)后產(chǎn)婦出現(xiàn)子宮收縮乏力時(shí)可影響子宮肌肉對(duì)宮壁血管的壓迫控制，從而無(wú)法達(dá)到良好的止血效果，誘發(fā)產(chǎn)后出血[3]。根據(jù)相關(guān)研究表明[4]，在產(chǎn)后出血患者中，其中有70%～80%患者為子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血。由于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血可對(duì)產(chǎn)婦機(jī)體健康及生命安全造成威脅，因此在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí)需及時(shí)給予對(duì)癥處理措施，傳統(tǒng)的治療方式為應(yīng)用宮縮劑及按摩子宮等，通過(guò)促進(jìn)子宮收縮來(lái)起到止血目的，但在治療過(guò)程中易受外界因素影響，誘發(fā)大出血，安全性較低。本文現(xiàn)針對(duì)子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的治療新進(jìn)展進(jìn)行研究，綜述內(nèi)容如下。

1.緊急止血

當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后止血時(shí)，需及時(shí)采取相關(guān)止血措施，避免出血量過(guò)大，誘發(fā)失血性休克，給予患者重要臟器內(nèi)充足血液灌流，避免產(chǎn)婦發(fā)生重要器官衰竭，臨床常見(jiàn)的緊急止血方式主要包括壓迫止血、子宮按摩[5]。①壓迫子宮：當(dāng)患者出現(xiàn)出血征象時(shí)，需立即將一只手握拳，并放置于產(chǎn)婦陰道前穹窿，另一只手將產(chǎn)婦子宮上提并使其向前傾屈，雙手同時(shí)對(duì)子宮體加壓。②子宮按摩：將一只手放置于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上沿，對(duì)下腹正中部進(jìn)行按壓，另一只手將產(chǎn)婦子宮上提并握在手心，按照同一方面按摩子宮底部。同時(shí)還可采取腹部-陰道雙手壓迫子宮止血法進(jìn)行緊急止血，將一只手放置于產(chǎn)婦陰道穹窿部并頂住子宮下段，另一只手從腹壁向子宮后壁前屈[6-7]。

2.藥物治療

2.1 縮宮素 縮宮素能夠引起子宮節(jié)律性收縮、頻率和強(qiáng)度增加，幫助臨產(chǎn)婦子宮收縮，促進(jìn)生產(chǎn)，同時(shí)可刺激乳腺平滑肌，使乳腺導(dǎo)管收縮，促使乳汁從乳房排出，由于其具有促進(jìn)子宮收縮的能力，因此也被應(yīng)用于子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血治療中[8-9]。通過(guò)注射縮宮素，使子宮平滑肌收縮頻率增加，收縮力增強(qiáng)，對(duì)子宮肌層產(chǎn)生壓迫作用，從而起到止血的目的。臨床學(xué)者經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[10]，采用縮宮素靜脈滴注治療，可降低平均失血量，具有良好的止血作用。

2.2 麥角新堿 麥角新堿對(duì)子宮平滑肌具有高度選擇性，可直接作用于子宮平滑肌，且作用強(qiáng)而持久，相較于縮宮素，麥角新堿在對(duì)子宮體產(chǎn)生作用的同時(shí)還可對(duì)子宮底及子宮頸部具有較強(qiáng)的收縮作用，通過(guò)引起子宮肌強(qiáng)直性收縮來(lái)機(jī)械壓迫肌纖維血管，從而起到良好止血作用。但麥角新堿在使用前需針對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，患有高血壓類疾病或心臟病的患者禁止使用，避免因強(qiáng)烈收縮血管及升壓的副作用誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。

2.3 前列腺素類制劑 前列腺素類制劑是治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的主要手段，其中以米索前列醇、卡前列素氨丁三醇較為常見(jiàn)[14]。米索前列醇在用藥后不會(huì)對(duì)患者血壓造成影響，不會(huì)加重血管負(fù)荷合，因此患有高血壓類疾病或心臟病的患者可以采用米索前列醇進(jìn)行止血治療?？ㄇ傲兴匕倍∪季哂休^為穩(wěn)定的性質(zhì)，因此藥效維持時(shí)間較長(zhǎng)，通過(guò)促進(jìn)子宮平滑肌興奮來(lái)刺激子宮肌層收縮，從而取得較為理想的止血效果。根據(jù)臨床研究顯示[15]，前列腺素類制劑藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)，當(dāng)縮宮素?zé)o法有效阻止產(chǎn)后子宮縮乏力時(shí)，前列腺素類制劑仍可對(duì)子宮平滑肌產(chǎn)生作用，從而促進(jìn)子宮收縮。

3.手術(shù)治療

3.1 宮腔填塞 包括宮腔紗條填塞和宮腔球囊填塞，陰道分娩后宜使用球囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用球囊填塞或紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、宮底高度及患者生命體征，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及凝血功能。填塞后24-48 小時(shí)取出，注意預(yù)防感染，同時(shí)配合強(qiáng)有力宮縮劑，取出紗條或球囊時(shí)應(yīng)使用麥角新堿、卡前列氨丁三醇等強(qiáng)有力宮縮劑。

3.2 B-Lynch 縫合術(shù) B-Lynch 縫合術(shù)主要手術(shù)過(guò)程為采用可吸收縫線，于患者子宮下段切口中側(cè)外三分之一處，距離邊緣約3cm 的部位進(jìn)針，穿過(guò)子宮肌層和蛻膜層后，于宮腔所對(duì)應(yīng)的切口上半部分出針，確?？p線經(jīng)過(guò)子宮的底部左側(cè)并保持在左側(cè)中外三分之一處。子宮捆綁術(shù)縫合術(shù)通過(guò)縫線對(duì)子宮漿膜、肌層造成機(jī)械壓迫，使子宮壁弓狀血管血流速度降低并在血管中形成局部血栓，從而達(dá)到止血的目的，同時(shí)當(dāng)子宮肌層缺血后，子宮開(kāi)始收縮，使血管血竇關(guān)閉，從而起到良好的止血作用[16]。近幾年來(lái)臨床學(xué)者不斷對(duì)B-Lynch 縫合術(shù)進(jìn)行改良[17]，使B-Lynch 縫合術(shù)的安全性及止血效果得到有效增加，適用于縮宮素治療無(wú)效的子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血患者，降低子宮切除率。

3.3 動(dòng)脈栓塞介入治療 動(dòng)脈栓塞介入治療主要指在影像指導(dǎo)下，將子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞處理，隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)脈栓塞介入治療在子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血治療中獲得了顯著止血效果，通過(guò)動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行X 線顯影，可準(zhǔn)確判斷出血部位及出血情況，從而選擇性栓塞出血血管，避免對(duì)周圍正常組織造成影響，達(dá)到有效止血、保留子宮的目的[18]。臨床學(xué)者將動(dòng)脈栓塞介入治療與常規(guī)治療進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)[19]，采用動(dòng)脈栓塞介入治療的患者，治療有效率高達(dá)84%，子宮切除率為13%，與常規(guī)治療相比，治療效果更佳，子宮切除率有效降低。

3.4 盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù) 盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)主要見(jiàn)于經(jīng)過(guò)上述治療后仍無(wú)法有效止血的患者，通過(guò)結(jié)扎盆腔動(dòng)脈，阻斷正常動(dòng)脈血供，從而起到止血目的，常見(jiàn)的結(jié)扎動(dòng)脈為子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈，由于髂內(nèi)動(dòng)脈對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，易對(duì)盆腔血管、神經(jīng)及輸尿管的走形造成不良影響，同時(shí)還可損傷髂內(nèi)靜脈，因此以子宮動(dòng)脈結(jié)扎最為多見(jiàn)。根據(jù)相關(guān)研究表明[20]，采用盆腔動(dòng)脈血管結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，可有效避免切除子宮，具有良好的止血效果。

4.小結(jié)

子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血是臨床較為常見(jiàn)的一種產(chǎn)后出血類型，主要治療目的為通過(guò)促進(jìn)子宮收縮起到止血效果，較為傳統(tǒng)的治療方式為壓迫子宮、子宮按摩及縮宮素，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，臨床治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的方式逐漸多樣化。同時(shí)治療藥物也逐漸多樣化，目前臨床較為常見(jiàn)的包括縮宮素、麥角新堿及前列腺素類制劑等，前列腺素類制劑相較于縮宮素及麥角新堿，在治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中可獲得更佳止血效果，且安全性較高。手術(shù)治療方式也在不斷改進(jìn)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血治療方式可不斷改良，在止血的基礎(chǔ)上逐漸提高安全性，降低子宮切除率。