三陰性乳腺癌超聲診斷進展

黃彩霄

（田東縣婦幼保健院，廣西 百色，531500）

有數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤疾病中居首位，且死亡率僅次于肺癌，會嚴重影響到女性的身體健康與生命安全。同時，臨床研究發(fā)現(xiàn)，三陰性乳腺癌患者癌組織中的孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）以及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達均呈陰性，其發(fā)病率約占各種乳腺癌發(fā)病率的15%～20%?，F(xiàn)階段，TNBC 的治療因缺乏治療靶點，對靶向治療與內(nèi)分泌治療的敏感度較低，且具有較高的異質(zhì)性，因此在發(fā)病早期極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的情況，且預(yù)后效果較差。而超聲檢查對早期的乳腺可疑病變較為敏感，能夠?qū)Σ∽兊男再|(zhì)以及腋窩淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等情況進行有效的判斷，并且可以客觀評估TNBC 新輔助化療的效果，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

1 常規(guī)超聲對TNBC 的評估

1.1 大小 通常情況下，TNBC 的腫塊體積均相對較大。而腫塊體積越大，說明腫瘤生長的時間越長，腫瘤細胞增殖的速度越快。有學(xué)者采用超聲對乳腺癌腫塊體積進行了連續(xù)測量，并對腫塊倍增相同體積所需時間進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在體積倍增時間上，不同分子壓型之間存在明顯差異（P＜0.0001）。其中，生長速度最快，體積倍增時間最短的是TNBC 亞型[1]。

1.2 形態(tài)與邊緣 在形態(tài)上，TNBC 與良性腫瘤十分相似，大部分為邊緣光滑、形態(tài)規(guī)則的圓形與橢圓形腫塊。但相比與良性腫瘤，TNBC 腫塊邊緣更加多樣，具體表現(xiàn)為成角、微分葉、毛刺與模糊等。其中以微分葉最為常見[2]。為此，在檢查中，針對形態(tài)規(guī)則、邊緣多樣，尤其是邊緣多表現(xiàn)為微分葉的腫塊，應(yīng)該考慮為TNBC，并且要聯(lián)合其它超聲表現(xiàn)，進行綜合分析，避免發(fā)生誤診情況。同時，有部分學(xué)者認為，腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與其生長方式與生長速度聯(lián)系密切。若TNBC 的生長速度較快，腫塊體積就會快速倍增，并且會對周邊正常組織造成推擠，導(dǎo)致其形態(tài)與邊緣呈現(xiàn)出規(guī)則與光整的表現(xiàn)。而對于邊緣微分葉這種表現(xiàn)，極有可能是因腫瘤邊緣生長速度不同而造成的。

1.3 內(nèi)部回聲與后方回聲特征 TNBC 的腫塊內(nèi)部回聲與大部分乳腺惡性腫瘤一樣，多呈低回聲。而TNBC 腫塊的后方回聲，與內(nèi)部回聲相比，特征性更加明顯。有學(xué)者對210 例乳腺癌患者的影像學(xué)資料展開回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在TNBC 腫塊中，后方回聲增強較為多見，出現(xiàn)比例高達73.3%，與非TNBC（20.0%）相比，顯著較高。另外，有學(xué)者表示，后方回聲增強可以當做一個獨立預(yù)測TNBC 的超聲特征，并且認為腫塊出現(xiàn)后方回聲增強的情況極有可能與其內(nèi)部壞死的程度有關(guān)。一旦組織發(fā)生壞死與液化，減少超聲波衰減，進而導(dǎo)致腫塊出現(xiàn)后方回聲增強的特征[3]。

1.4 方位 在超聲檢查中，腫塊方位是依據(jù)超聲圖像中，腫塊最大面的縱橫比來進行定義的，具體分為垂直方位（縱橫比＞1）與平行方位（縱橫比＜1）。與平行方位對比，垂直方位的腫塊，不僅生長速度較快，侵襲性也相對較強，且預(yù)后效果較差。在既往研究中，大部分研究表示TNBC 中平行方位較為多見，少部分研究顯示，垂直方位更為多見。而有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，垂直方位作為TNBC 的一個獨立危險因素，可以當做判定預(yù)后的一項生物標志物，且有研究數(shù)據(jù)顯示，與平行方位相比，垂直方位TNBC的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移負擔明顯較高；復(fù)發(fā)率、死亡率與垂直方位間獨立相關(guān)[4]。為此，針對垂直方位的TNBC 腫塊，要考慮復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能。

1.5 鈣化 乳腺鈣化又可細分成良性與惡性兩種。其中，良性鈣化主要是因損傷、發(fā)炎而引起的，通常為大鈣化，多呈團塊狀與粗大顆粒狀分布；而惡性鈣化則是因腫瘤壞死形成的，通常為微鈣化，呈針尖樣與簇狀分布。據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，TNBC 腫塊內(nèi)部多數(shù)情況下表現(xiàn)為無鈣化，而這一表現(xiàn)就成為了預(yù)測TNBC 的獨立超聲特征。后有學(xué)者經(jīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，TNBC 腫塊是否鈣化與HER-2 的表達水平高低息息相關(guān)，當HER-2 表達水平降低時，多數(shù)情況下表示TNBC 腫塊內(nèi)部無鈣化[5]。

1.6 彩色多普勒血流顯像（CDFI）表現(xiàn) 在乳腺疾病的診斷中，由于CDFI 可真實反映出腫塊內(nèi)部的血供狀況，因此可提供有價值的診斷依據(jù)。血流信號依據(jù)Adler 分級法，可從低到高分成0～3 級，0～1 級多為良性腫瘤，2～3 級多為惡性腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，TNBC 的血流信號多數(shù)為2～3 級，這不僅十分符合惡性腫瘤血供豐富的特征，同時也是鑒別良性腫瘤與TNBC 的關(guān)鍵性特征[6]。有學(xué)者對210 例乳腺癌患者的影像學(xué)資料進行分析發(fā)現(xiàn)，在對TNBC 與非TNBC 進行鑒別的過程中，CDFI 的應(yīng)用價值較低，這主要是因為二者在Alder 血流分級、阻力指數(shù)以及血流速度等多個方面的對比，均無顯著差異。綜上，CDFI 可真實反映出腫塊內(nèi)部的血供情況，在TNBC 與良性腫瘤的臨床鑒別中具有較高的應(yīng)用價值，但在TNBC 與非TNBC 鑒別中的應(yīng)用價值卻相對較低，因此需聯(lián)合其它超聲表現(xiàn)經(jīng)常綜合性的分析。

2 超聲造影對TNBC 的評估

超聲造影（CEUS）是利用造影劑，通過增強血液散射信號強度來顯示血流特征的一種影像學(xué)技術(shù)。該種檢查方式不僅可以有效反映出病變組織與正常組織的微血流灌注狀況，同時也能夠進一步增強腫瘤和周圍組織的對比度，更加清晰地顯示出腫瘤內(nèi)微血管的分布情況。相比于CDFI，在TNBC 的鑒別診斷方面，具有更高的應(yīng)用價值。有學(xué)者對126 例乳腺癌患者的腫塊超聲造影表現(xiàn)進行了分析，結(jié)果顯示TNBC 腫塊造影后，高增強表現(xiàn)較為多見，增強與低增強表現(xiàn)較少，且腫塊內(nèi)部多見間穿支血管與充盈缺損，血管形態(tài)呈分支型，其次為點狀，僅有少數(shù)為環(huán)形，沒有發(fā)現(xiàn)單支型。這一表現(xiàn)極有可能與腫塊新生血管分布不均聯(lián)系緊密。當腫塊邊緣的血管分布較為密集，中央?yún)^(qū)血管分布相對稀少的情況，腫塊中心就極易出現(xiàn)缺血壞死的情況，并且會形成液化壞死區(qū)，造影后就會呈現(xiàn)出充盈缺損的情況。但通過深入研究發(fā)現(xiàn)，TNBC 與其他分子分型的乳腺癌相比，不同之處在于其腫塊造影前后的體積不會發(fā)生較大的變化，且多數(shù)情況下形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，相比與非TNBC 腫塊，在造影時間-強度曲線形態(tài)上，并無明顯差異，但均為速升速降型血流灌注[7]。

3 超聲彈性成像對TNBC 的評估

在超聲診斷中，雖有部分TNBC 腫塊的形態(tài)與良性腫瘤十分相抵，但在硬度方面，卻與良性腫瘤存在明顯差異。有學(xué)者對234 例不同分子亞型乳腺癌的ARFI 圖像展開回顧性分析發(fā)現(xiàn)，彈性評分與SWV 值越高，腫塊為惡性腫瘤的可能性越大，且明確表示ARFI 在TNBC 的評估方面具有較高輔助價值。另外，有關(guān)報道稱，VTI 評分與SWV 值均較高的TNBC 腫塊，其發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也相對較高，且預(yù)后更差[8]，VTI 評分與SWV 的最佳截斷值分別為4b、≥4.15m/s。同時，也有研究表明，聯(lián)合使用彈性成像應(yīng)變比與血清腫瘤標志物CA15-3、免疫組化標志物CK5/6 可大大提升TN-BC 早期的診斷準確率，其特異性與敏感性分別可達到89.2%、94.2%。另外，有部分學(xué)者認為，腫瘤硬度的改變和腫瘤微環(huán)境的變化息息相關(guān)，會對免疫組化及血清腫瘤標志物的表達造成影響。為此，將上述幾種參數(shù)聯(lián)合起來，可顯著提升TNBC 的早期診斷準確性。但因彈性成像的規(guī)范化與標準化仍待完善，而BIRADS 中也只是簡單規(guī)定了彈性成像技術(shù)的描述詞，例如質(zhì)軟、質(zhì)中、質(zhì)硬。為此，在評估TNBC時，超聲特征中的邊緣、形態(tài)與回聲要明顯超過硬度的預(yù)測價值，即彈性評估無法推翻如上形態(tài)學(xué)特征。

4 超聲對TNBC 新輔助化療療效的評估

新輔助化療（NAC）是在患者手術(shù)前進行的一種化療方法，主要目的是縮小腫瘤體積，為手術(shù)操作、藥物敏感性的探索以及后續(xù)治療指導(dǎo)提供便利。在臨床上，利用超聲對腫瘤與異常腋窩淋巴結(jié)的形態(tài)與體積變化進行檢測，可客觀評估TNBC 對NAC 的治療反應(yīng)。有學(xué)者研究發(fā)生，根據(jù)腫塊超聲表現(xiàn)，對TNBC患者化療后所獲得pCR 的陰性預(yù)測值進行預(yù)測，其陰性預(yù)測值為75.0%，假陰性率為37.5%，其準確性在各分子亞型中最高。同時，也有相關(guān)報道稱，在NAC 中期，經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)，若異常腋窩淋巴結(jié)＞4 個，多數(shù)情況與化療后淋巴結(jié)殘留有著密切的聯(lián)系（AUC=0.908，P＜0.0001，PPV=90%），并且可以作為最佳截斷值，對化療后腋窩淋巴結(jié)是否有腫瘤細胞殘留這種情況進行判斷。為此，在評估NAC 療效時，既要關(guān)注原發(fā)腫瘤，也要高度重視腋窩淋巴結(jié)的變化情況。

綜上所述，TNBC 因特殊的病理特征與獨特的生物學(xué)行為，在部分情況下，其超聲征象就會顯示為良性，這就會大大增加臨床誤診率。而經(jīng)多年研究與臨床實踐發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用常規(guī)超聲、超聲造影與彈性成像對TNBC 進行診斷，可以全面反映出TNBC 的腫塊特征，顯著提升超聲診斷TNBC 效能，并且超聲檢查還可用于TNBC 新輔助化療療效的評估。但在臨床應(yīng)用中，因無法對腫瘤異質(zhì)性進行量化，受操作者的主觀影響較大，因此超聲在TNBC 診斷方面的能力相對有限。但隨著人工智能與影響學(xué)的持續(xù)發(fā)展，大數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以對高通量、多中心獲取到的TNBC影像學(xué)數(shù)據(jù)進行特征提取與量化分析，以此來進一步提高超聲診斷TNBC 的客觀性與精準性。