剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療進(jìn)展

卿桂英

（灌陽(yáng)縣婦幼保健院，廣西 桂林，541600）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠具體指的是，孕期階段妊娠胚胎的著床位置，在前次剖宮產(chǎn)手術(shù)后留下的子宮瘢痕處[1]。目前臨床對(duì)導(dǎo)致其發(fā)病的主要機(jī)制，仍然不是完全清楚，大部分學(xué)者在研究后認(rèn)為，其發(fā)病是由于多種因素的影響，對(duì)子宮內(nèi)膜及肌層造成一定的損傷，使子宮下段前壁肌層的延展性受到破壞，該位置的瘢痕病灶，會(huì)有微小管道及裂隙存在，在受精之后，受精卵運(yùn)動(dòng)到該位置，可以通過(guò)內(nèi)膜浸潤(rùn)到子宮肌層當(dāng)中，進(jìn)而形成瘢痕妊娠病變[2]。

本文主要從診斷、治療等方面出發(fā)，對(duì)剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療的進(jìn)展情況實(shí)施綜述。

1 診斷

剖宮產(chǎn)切口部妊娠在發(fā)病的早期階段，患者不會(huì)有特異性的癥狀表現(xiàn)，故臨床在對(duì)該病進(jìn)行診斷的時(shí)候，多數(shù)會(huì)結(jié)合病史實(shí)施檢查。經(jīng)陰道超聲是目前臨床診斷該疾病的首選方法。該類(lèi)病變的在超聲下的特征性表現(xiàn)，主要包括以下幾個(gè)方面：①宮腔和子宮頸管內(nèi)部較為空虛，沒(méi)有觀(guān)察到孕囊的存在[3]；②孕囊在子宮前壁下段肌層的位置著床，部分孕囊內(nèi)部能夠觀(guān)察到胎芽或胎心的搏動(dòng)[4]；③子宮前壁肌層的連續(xù)性發(fā)生中斷，孕囊與膀胱間的子宮肌層厚度明顯變薄，甚至完全消失；④彩色多普勒血流顯像結(jié)果顯示，孕囊周邊存在著高速低阻血流信號(hào)[5]。通常情況下，在孕早期階段，實(shí)施超聲檢查，基本能夠確診，部分通過(guò)超聲檢查沒(méi)有能夠確診的患者，可以進(jìn)一步接受MRI檢查。血清人絨毛膜促性腺激素水平的高低，在該疾病的診斷過(guò)程中沒(méi)有任何的特異性，但屬于治療效果評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)[6]。

2 治療

2.1 期待治療 對(duì)早期胚胎死亡，或胚胎停育的剖宮產(chǎn)切口部妊娠，可以考慮實(shí)施期待治療，否則不推薦實(shí)施期待治療（1B級(jí)）。選擇期待治療和繼續(xù)切口部妊娠者，在妊娠34周左右，建議以剖宮產(chǎn)手術(shù)的方式終止妊娠。治療的實(shí)施往往與子宮動(dòng)靜脈畸形的產(chǎn)生具有一定的關(guān)系[7]。

2.2 藥物治療 藥物治療指的是，在患者的局部或全身應(yīng)用具有殺胚左右的藥物，在局部或囊內(nèi)通過(guò)注射方式給予氨甲蝶呤，是目前臨床對(duì)該病進(jìn)行藥物治療的首選方法，但關(guān)于該藥局部注射的最佳劑量，仍然沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從1-50mg/kg不等[8]。米非司酮、氯化鉀、高滲糖、天花粉等也可以用于該項(xiàng)指標(biāo)。

2.3 手術(shù)治療 清宮術(shù)：?jiǎn)渭冧J性刮宮，不建議作為剖宮產(chǎn)切口部妊娠的治療方法，在沒(méi)有任何輔助治療措施的前提下，單純實(shí)施擴(kuò)宮和刮宮操作，出血、穿孔等風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性會(huì)明顯提高，但在超聲技術(shù)引導(dǎo)下負(fù)壓抽吸術(shù)，治療效果較為理想，且基本不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥[9]。清宮術(shù)的手術(shù)方式相對(duì)較為簡(jiǎn)便，治療所需費(fèi)用較為低廉，手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損害程度輕，術(shù)后恢復(fù)速度快。但由于滋養(yǎng)層細(xì)胞、絨毛組織植入子宮肌層，甚至穿透宮前壁漿膜層侵入到膀胱等因素的影響，在清宮操作之后，會(huì)有瘢痕缺陷加重、憩室形成、前壁破裂、大出血、膀胱損傷等情況發(fā)生，急診通過(guò)剖腹的方式進(jìn)行探查，如果由于清宮不全，而導(dǎo)致出現(xiàn)殘留，則需要再次實(shí)施手術(shù)[10]。宮腔鏡手術(shù)：除Ⅲ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠外，藥物或清宮術(shù)治療均以失敗告終、內(nèi)生型病變、妊娠物向?qū)m腔進(jìn)行生長(zhǎng)、病情表現(xiàn)較為穩(wěn)定、孕周不足7周的剖宮產(chǎn)切口部妊娠的患者，均可以考慮通過(guò)宮腔鏡手術(shù)方式進(jìn)行治療[11]。通過(guò)宮腔鏡，能夠?qū)υ心抑膊课贿M(jìn)行準(zhǔn)確的觀(guān)察，吸引瘢痕位置的妊娠囊，手術(shù)操作時(shí)間會(huì)明顯縮短，在直視條件下進(jìn)行操作，可以充分避免大出血、子宮穿孔、宮內(nèi)組織殘留等情況的發(fā)生，達(dá)到有效止血的效果，宮腔鏡聯(lián)合超聲技術(shù)在治療過(guò)程中應(yīng)用，能使治療更有效、安全、徹底[12]。腹腔鏡手術(shù)：近年來(lái)腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療過(guò)程中被廣泛應(yīng)用，對(duì)于妊娠組織向腹腔或膀胱凸出或生長(zhǎng)、病灶血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定、子宮前壁漿膜層瘢痕組織厚度相對(duì)較薄、血流狀態(tài)較為豐富的剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者，以腹腔鏡手術(shù)方式治療，具有較大優(yōu)勢(shì)[13]。經(jīng)陰道瘢痕妊娠病灶切除術(shù)：陰式手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)宮頸前唇進(jìn)行下拉，經(jīng)陰道進(jìn)行操作，將黏膜切開(kāi)，分離間隙、上推膀胱、剪開(kāi)腹膜，隨后進(jìn)入到腹腔當(dāng)中，在妊娠包塊突出最為明顯的位置進(jìn)行切開(kāi)，將包塊內(nèi)部的妊娠囊快速吸出[14]。經(jīng)腹手術(shù)：對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者，尤其Ⅲ型當(dāng)中的包塊型病變患者，子宮瘢痕位置肌層厚度菲薄、病灶血流信號(hào)狀態(tài)豐富、有明確的生育要求、病情表現(xiàn)緊急、無(wú)法通過(guò)腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療的時(shí)候，通常建議采用開(kāi)腹手術(shù)方式進(jìn)行治療。子宮瘢痕位置極薄的瘢痕組織物，需要盡最大可能切除，從而確保切口在被縫合之后，上下緣位置的肌層組織能夠達(dá)到完美愈合狀態(tài)。由于創(chuàng)傷大、子宮肌層延續(xù)性受到破壞的可能性大、出血量多、手術(shù)操作所需時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴等幾大缺點(diǎn)的影響，開(kāi)腹手術(shù)通常不作為剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療首選[15]。子宮切除術(shù)：通常不推薦，將該術(shù)式作為剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療的常規(guī)方式，除非有大出血、沒(méi)有生育要求的時(shí)候，為了能夠更好的挽救患者的生命，選擇該方式治療[16]。

2.4 輔助治療 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：該項(xiàng)手術(shù)可以使瘢痕病灶減小，并控制周?chē)难汗?yīng)，使栓塞后病灶的出血明顯減少，對(duì)于病情程度危重的大出血者，能夠達(dá)到迅速止血、保留子宮的目的，該術(shù)式聯(lián)合其他方式，可以對(duì)剖宮產(chǎn)切口部妊娠進(jìn)行更好的處理[17]。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)管球囊術(shù)：在并發(fā)出血的剖宮產(chǎn)切口部妊娠治療，或需要預(yù)防出血的時(shí)候，需要在超聲技術(shù)的引導(dǎo)下，置入Foley導(dǎo)管，該項(xiàng)治療患者的耐受性和有效性較為理想[18]。

2.5 聯(lián)合治療 由于剖宮產(chǎn)切口部妊娠的病理表現(xiàn)及預(yù)后較為特殊且復(fù)雜，根據(jù)患者情況，通常會(huì)選擇兩種或多種方式治療，以氨甲蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)、氨甲蝶呤聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、氨甲蝶呤聯(lián)合宮（腹）腔鏡、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合宮（腹）腔鏡等方案在臨床上最為常見(jiàn)[19、20]。