腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床進(jìn)展

許力分

（龍州縣人民醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

近年來，隨著女性生活方式的改變和生活壓力的增加，剖宮產(chǎn)率、流產(chǎn)率的增加以及宮內(nèi)節(jié)育器的使用、多個(gè)性伴侶、過早性生活等均使得異位妊娠的發(fā)生率有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性的生命健康，而異位妊娠中的常見類型便是輸卵管妊娠[1]。以往臨床對(duì)于輸卵管妊娠的診治中，對(duì)于臨床表現(xiàn)不夠典型的病例，都要等到破裂出血才開始進(jìn)行手術(shù)治療，主要的手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)[2]。但是對(duì)于有保留生育功能需求的患者首選保守治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于輸卵管妊娠的保守治療中，并且有替代開腹手術(shù)的趨勢(shì)[3]。本文對(duì)腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床進(jìn)展展開綜述，內(nèi)容如下。

1 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的方法

1.1 腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù) 主要的手術(shù)步驟為使用無損傷抓鉗將輸卵管妊娠部位暴露，在未破裂的輸卵管系膜對(duì)側(cè)和妊娠包塊的表現(xiàn)最薄弱位置將輸卵管縱行切開，具體切開長(zhǎng)度依照腫塊的長(zhǎng)度決定。使用無損傷抓鉗將輸卵管壁切口提起，在管腔中將沖洗吸引管沿著管壁放入，使用水壓將血塊、絨毛等從切口處沖出，若是絨毛、血塊等與管壁粘連比較緊，可以使用抓鉗輕輕將其牽拉取出，注意避免損傷輸卵管黏膜[4]。之后應(yīng)用生理鹽水對(duì)輸卵管腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，確保無殘留。若是切口未出血可以不用縫合，若是切口出血可以使用縫合止血或者電凝止血。

1.2 腹腔鏡下輸卵管傘部擠壓術(shù) 主要的操作步驟為在腹腔鏡下鉗夾輸卵管傘部或者壺腹部，順次向傘部進(jìn)行重復(fù)多次擠壓，直到全部擠出妊娠產(chǎn)物和血凝塊，最后對(duì)輸卵管傘部進(jìn)行沖洗，將血凝塊徹底清除[5]。

1.3 輸卵管妊娠孕產(chǎn)物吸出術(shù) 主要的手術(shù)步驟為將患者輸卵管暴露之后，在輸卵管傘端使用負(fù)壓吸管將妊娠組織吸出，之后再進(jìn)行止血，將引流管放置，該種手術(shù)方法主要適用于孕囊在輸卵管傘端的患者[6]。

1.4 腹腔鏡下妊娠部位注射藥物 在腹腔鏡下觀察病灶部位，使用鉗夾將患側(cè)輸卵管固定，不用切開輸卵管壁，直接將20-30mg 甲氨蝶呤加2-3ml 注射水注射在妊娠包塊上，拔針之后若是出現(xiàn)漏液的情況稍加電凝[7]。

2 腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠的優(yōu)勢(shì)

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、粘連少、無需應(yīng)用藥物止痛、切口美觀等優(yōu)勢(shì)。雖然當(dāng)前大多數(shù)輸卵管妊娠在出現(xiàn)嚴(yán)重出血之前便能夠得到確診，但是仍然有些病例在采取B 超檢查時(shí)輸卵管未出現(xiàn)妊娠的征象，尤其是一些停經(jīng)時(shí)間比較短以及癥狀與體征不明顯的早期輸卵管妊娠患者采取B 超檢查出現(xiàn)漏診的情況比較多[8]。而腹腔鏡對(duì)于可疑輸卵管妊娠患者能夠直視妊娠位置，能夠作為早期診斷不典型輸卵管妊娠的方法，但是因其具有創(chuàng)傷性，因此常規(guī)不推薦使用。腹腔鏡保守手術(shù)治療輸卵管妊娠對(duì)周圍血管和組織的損傷比較小，對(duì)卵巢的功能影響比較小，從而術(shù)后不容易出現(xiàn)代謝紊亂、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥[9]。另外在手術(shù)中因腹腔鏡具有放大的作用，仔細(xì)探查還有助于發(fā)現(xiàn)一些盆腔的細(xì)小病變，例如盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫等，若是有其他病變存在手術(shù)中能夠一起處理[10]。

3 并發(fā)癥

3.1 一般并發(fā)癥 手術(shù)過程中Trocar 穿刺、氣腹針的使用以及氣腹形成過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括腹壁和腹膜后大血管損傷、臟器損傷等，這是腹腔鏡手術(shù)均可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥，大約占手術(shù)并發(fā)癥的一半以上[11]。

3.2 切開部位出血 引起出血的主要原因有輸卵管管壁切緣止血不完全、輸卵管開窗手術(shù)創(chuàng)面出血等，其發(fā)生的原因除了手術(shù)操作技術(shù)以外，還與妊娠組織的位置、活躍度、組織浸潤(rùn)度等有關(guān)[12]。有研究[13]中1 例患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血量高達(dá)2000ml，主要是由于術(shù)后未放置腹腔引流管而導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)不及時(shí)。因此在手術(shù)中若是出現(xiàn)止血比較困難或者止血不確切時(shí)需要放置腹腔引流管。另外在術(shù)前檢查時(shí)若是出現(xiàn)HCG 水平比較高的情況，可以首先應(yīng)用甲氨蝶呤或者米非司酮將胚胎殺死，此時(shí)胚胎和管腔的粘連便會(huì)減輕，在分離時(shí)自然也會(huì)減少出血量[14]。若是在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血的情況，可以在輸卵管系膜或?qū)m角處注射垂體后葉素。在沖洗剝離面時(shí)可以應(yīng)用5%的葡萄糖液，從而能夠?qū)ρ芷交∈湛s產(chǎn)生刺激作用，加快血小板聚集，有助于形成血栓，進(jìn)而達(dá)到止血的效果[15]。

3.3 持續(xù)性異位妊娠 持續(xù)性異位妊娠指的是在經(jīng)過保守治療之后，滋養(yǎng)細(xì)胞組織未能被完全殺死或移去，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞仍然保留其功能，進(jìn)而導(dǎo)致患者會(huì)再次出現(xiàn)輸卵管破裂和腹腔出血的情況。該并發(fā)癥也是保守治療最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，也容易引起醫(yī)患糾紛，因此臨床醫(yī)師要引起高度重視。引起其發(fā)生的主要原因是在行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)或者輸卵管傘部擠壓術(shù)時(shí)未能將絨毛組織清除干凈，或者在取出妊娠組織時(shí)遺留一些在盆腔中導(dǎo)致其持續(xù)生長(zhǎng)[16]。因此要積極預(yù)防該并發(fā)癥發(fā)生，其中影響該并發(fā)癥發(fā)生率的主要因素有：①病灶大?。河醒芯康贸鯷17]，病灶直徑低于8mm 的患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠率較病灶直徑高于8mm 患者高，另外包塊直徑在3.4cm 的患者出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠并且需要再次手術(shù)的幾率也會(huì)提高；②手術(shù)操作：在手術(shù)中將輸卵管內(nèi)容物清除越徹底，持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)便會(huì)越??；③血βHCG 值：有研究得出[18]，持續(xù)性異位妊娠患者中大多數(shù)血βHCG 水平都高于8000IU/L；④停經(jīng)時(shí)間：有研究得出[19]，停經(jīng)時(shí)間低于40 天和超過60 天者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率較停經(jīng)時(shí)間在40-60 天之內(nèi)者高。因此預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的方法主要有：①手術(shù)中盡量徹底清除妊娠物，避免妊娠組織殘留在體內(nèi)；②有持續(xù)性異位妊娠高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者，在手術(shù)中若是出現(xiàn)輸卵管壁出血多、剝離困難等情況表明滋養(yǎng)細(xì)胞已經(jīng)穿入輸卵管壁中，此時(shí)需要將輸卵管切除；③術(shù)中清除的妊娠物首先裝入標(biāo)本袋中，然后再取出；④手術(shù)中使用水壓分離法，進(jìn)而減少對(duì)輸卵管黏膜的損傷，使用蒸餾水能夠溶解滋養(yǎng)細(xì)胞，從而減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生；⑤手術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性的使用甲氨蝶呤也能夠有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生；⑥手術(shù)中注意將妊娠黃體剝除，此時(shí)孕酮產(chǎn)生的主要來源缺少，孕酮值也會(huì)迅速下降，此時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞便會(huì)失去營(yíng)養(yǎng)支持而自然壞死[20]。

4 結(jié)語

輸卵管妊娠采取腹腔鏡保守手術(shù)治療效果確切，術(shù)后生育功能影響較小，具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但是仍然有并發(fā)癥情況發(fā)生，主要包括出血、臟器損傷、持續(xù)性異位妊娠等，其中持續(xù)性異位妊娠是最常發(fā)生的并發(fā)癥，需要臨床醫(yī)師引起高度重視，全面、仔細(xì)評(píng)估不同個(gè)體具體情況，進(jìn)而采取個(gè)性化的預(yù)防措施，盡量避免不必要的并發(fā)癥發(fā)生，從而達(dá)到最佳的手術(shù)治療效果，保留患者的輸卵管功能和生育功能，促進(jìn)患者身心快速康復(fù)。