新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療進(jìn)展

黃敏活

（平果市婦幼保健院，廣西 百色，531499）

急性呼吸窘迫綜合征是一種肺部急性炎癥性疾病，臨床特征主要表現(xiàn)為低氧血癥及雙肺浸潤(rùn)性陰影，其發(fā)病機(jī)制為肺部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)造成肺泡上皮細(xì)胞及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，肺泡上皮屏障破壞后增加肺泡血管內(nèi)皮滲透性，目前臨床并無(wú)明確病因，因此治療難度較大[1]。新生兒多在出生4～12h內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，由于新生兒急性呼吸窘迫綜合征多合并臨床其他圍生期疾病，因此相較于其他年齡段的急性呼吸窘迫綜合征，新生兒急性呼吸窘迫綜合征癥狀及病情更為嚴(yán)重，臨床治療難度更大，目前有效治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征，降低臨床病死率已經(jīng)成為臨床研究重難點(diǎn)之一。通過(guò)臨床學(xué)者的不斷研究[2]，將糾正缺氧、降低肺動(dòng)脈高壓、治療原發(fā)病為主要治療原則，并通過(guò)對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行分析，將呼吸支持、肺表面活性物質(zhì)替代、體外膜肺氧合治療、營(yíng)養(yǎng)支持及液體管理等對(duì)癥治療及綜合治療措施運(yùn)用至臨床治療中。本文現(xiàn)針對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征的治療進(jìn)展進(jìn)行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1.呼吸支持

1.1 肺保護(hù)性通氣策略 根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[3]，機(jī)械通氣雖是治療急性呼吸窘迫綜合征最有效的方式，能夠盡快糾正患者缺氧狀態(tài)，改善器官生理功能，但由于新生兒急性呼吸窘迫綜合征肺部病變存在不均一性，此時(shí)采用機(jī)械通氣進(jìn)行治療可造成呼吸機(jī)所致肺損傷，為降低呼吸機(jī)所致肺損傷發(fā)生率，針對(duì)新生兒急性呼吸窘迫綜合征患者應(yīng)給予肺保護(hù)性通氣策略。肺保護(hù)性通氣策略以避免肺過(guò)度擴(kuò)張、避免或盡量減少周期性的開(kāi)閉肺泡為原則，在采用機(jī)械通氣改善低氧血癥的同時(shí)，降低或避免機(jī)械通氣導(dǎo)致的肺損傷及對(duì)循環(huán)功能的抑制，從而降低患兒病死率，常見(jiàn)方式包括定壓通氣及允許性高碳酸血癥。臨床學(xué)者將肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中發(fā)現(xiàn)[4]，應(yīng)將通氣潮氣量設(shè)置在≦生理潮氣量范圍內(nèi)，因此針對(duì)不同呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的患者，潮氣量設(shè)置也有所不同，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較好的患者潮氣量應(yīng)設(shè)置為5～8ml/kg，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較差的患兒潮氣量應(yīng)設(shè)置為3～6ml/kg。但根據(jù)臨床相關(guān)研究顯示[5]，盡管采用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行治療，但發(fā)生呼吸機(jī)所致肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，因此臨床提出了“超”保護(hù)性肺通氣策略。

1.2 “超”保護(hù)性肺通氣策略 “超”保護(hù)性肺通氣策略主要包括超小潮氣量通氣（≦4ml/kg，一般維持在2～4ml/kg）、平臺(tái)壓≦20～25cmH2O、高呼氣末正壓維持肺復(fù)張等，通過(guò)進(jìn)一步降低氣道壓、防止氣壓傷，起到減少呼吸機(jī)所致肺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用，具有良好的肺保護(hù)效應(yīng)。但臨床學(xué)者在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)[6]，“超”保護(hù)性肺通氣策略在保護(hù)肺部的同時(shí)，受到極低潮氣量的影響，可誘發(fā)高呼吸頻率通氣、呼吸性酸中毒、高呼氣末正壓通氣等，而通過(guò)體外膜肺氧合可解決“超”保護(hù)性肺通氣策略治療中的二氧化碳潴留及其衍生問(wèn)題。

2.體外膜肺氧合治療

體外膜肺氧合治療多被應(yīng)用于采用肺保護(hù)性通氣策略及“超”保護(hù)性肺通氣策略治療無(wú)效后的患兒，是目前臨床所應(yīng)用的最高等級(jí)支持技術(shù)。體外膜肺氧合治療的核心部分是膜肺和血泵，及人工肺和人工心臟，通過(guò)提供給患兒持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，起到維持患兒生命的作用，可實(shí)現(xiàn)重度急性呼吸窘迫綜合征超保護(hù)性機(jī)械通氣，支持患者早期自主呼吸，同時(shí)能夠降低肺通氣需求，為肺部提供休息時(shí)間，從而便于肺功能恢復(fù)。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[7]，體外膜肺氧合治療在胎糞吸入綜合征、新生兒肺動(dòng)脈高壓、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒敗血癥方面的成功率分別為94%、77%、84%及73%，表明體外膜肺氧合治療在新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中具有重要意義。

3.肺表面活性物質(zhì)替代

肺表面活性物質(zhì)是一種由肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌的多功能物質(zhì)，可降低肺泡表面張力，在維持肺泡結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的同時(shí)減少肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)組織液生成，從而起到預(yù)防肺水腫的作用，對(duì)維持正常呼吸功能具有重要意義。目前臨床常見(jiàn)的天然型肺表面活性物質(zhì)主要包括固爾蘇及珂立蘇兩種，固爾蘇為豬肺表面活性物質(zhì)，珂立蘇為牛肺表面活性物質(zhì)。鄧忠紅等人經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)[8]，固爾蘇聯(lián)合輔助通氣治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征具有顯著效果，且安全性較高，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率僅為12%，能夠有效改善患者臨床癥狀及體征，促進(jìn)患兒康復(fù)。同時(shí)有資料指出[9]，將固爾蘇與珂立蘇聯(lián)合應(yīng)用于新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療中，可有效降低氣胸、肺炎、肺出血及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)能夠縮短患兒治療時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，有效改善平均氣道壓、血?dú)庵笜?biāo)及氧合指數(shù)。

4.營(yíng)養(yǎng)支持及液體管理

4.1 營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)重要的生命支持手段，主要指在患者無(wú)法正常攝入飲食或獲取不足的情況下，通過(guò)腸內(nèi)、腸外等途徑為患者提供或補(bǔ)充維持人體所需的營(yíng)養(yǎng)素，在保護(hù)臟器、減少并發(fā)癥、控制感染及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面具有重要作用，目前臨床較為常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方式為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心的研究顯示[10]，早期建立少量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)，在有利于腸道菌群建立的同時(shí)還能滿足患兒生理代謝需要，具備增強(qiáng)腸道耐受性、維持腸道功能及減少胃腸道并發(fā)癥的原因。

4.2 液體管理 新生兒呼吸窘迫綜合征在臨床早期治療時(shí)需采用大量液體復(fù)蘇，起到預(yù)防及減少高通透性肺水腫發(fā)生的作用，但在為患兒進(jìn)行液體復(fù)蘇治療時(shí)需注意既能提供末梢器官灌注又不增加肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)液體超負(fù)荷會(huì)造成患兒病情惡化，因此如何解決液體超負(fù)荷是液體管理的關(guān)鍵。通過(guò)分析相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[11]，早期液體復(fù)蘇治療與新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制之間存在一定的關(guān)系，因此限制性液體管理能夠減少患兒呼吸機(jī)使用時(shí)間及住院時(shí)間。

5.小結(jié)

目前臨床為提高新生兒急性呼吸窘迫綜合征治愈率，降低病死率進(jìn)行了多項(xiàng)研究，并將其中部分治療方法應(yīng)用于臨床，且獲得了顯著療效，是新生兒急性呼吸窘迫綜合征治療史上一大進(jìn)展。本文對(duì)此進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床常見(jiàn)治療方式為機(jī)械通氣，其中體外膜肺氧合治療優(yōu)于“超”保護(hù)性肺通氣策略及肺保護(hù)性通氣策略，但其僅適用于僅“超”保護(hù)性肺通氣策略及肺保護(hù)性通氣策略治療無(wú)效的患兒，因此臨床可針對(duì)不同患兒的病情進(jìn)行評(píng)估，從而選擇合適的治療方式。同時(shí)也可通過(guò)肺表面活性物質(zhì)替代治療來(lái)起到治愈效果，目前臨床常見(jiàn)的為固爾蘇及珂立蘇，這兩種肺表面活性物質(zhì)主要來(lái)源于豬、牛肺表面，但隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)展，臨床可從不同動(dòng)物機(jī)體內(nèi)提取出肺表面活性物質(zhì)，為臨床治療提供更多選擇，而在患兒治療中，營(yíng)養(yǎng)支持及液體管理是不可忽視的一部分，在為患兒提供充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)能夠促進(jìn)其康復(fù)。