腦卒中后執(zhí)行功能障礙的評估與康復(fù)研究進(jìn)展

計冠宇

（廣西醫(yī)科大第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧，530021）

腦卒中是臨床常見癥，是指腦部血管阻塞或突然破裂造成血液無法流入大腦而導(dǎo)致的腦組織受損，發(fā)病后易引發(fā)患者出現(xiàn)偏癱和嘔吐惡心、嗆咳和意識障礙等病癥。根據(jù)病癥類型，臨床可將腦卒中劃分為兩類，一是慢性期，一是急性期，其中，前者出現(xiàn)不同程度腦卒中后執(zhí)行功能障礙的所占比達(dá)到30%～66%，后者出現(xiàn)不同程度腦卒中后執(zhí)行功能障礙的所占比達(dá)到18%～75%，能對患者機(jī)體健康和日常生活帶來嚴(yán)重影響[1]。作為認(rèn)知功能受損的首發(fā)癥狀與核心癥狀，腦卒中后執(zhí)行功能障礙產(chǎn)生的影響僅次于肢體功能障礙，不但會對腦卒中者的全面康復(fù)帶來阻礙，同時還會對患者日后工作表現(xiàn)、社會參與和功能性預(yù)后帶來嚴(yán)重影響。通過簡述評估腦卒中后執(zhí)行功能障礙的方法有哪些，對開展康復(fù)的研究做進(jìn)一步闡明。

1.腦卒中后執(zhí)行功能障礙的評估

就現(xiàn)下而言，臨床對于腦卒中后執(zhí)行功能障礙特異性的評測尚無確切工具，所用的大部分工具都是測量帕金森或癡呆患者的執(zhí)行功能情況的工具。當(dāng)前，對于腦卒中后執(zhí)行功能障礙的診斷及篩查，神經(jīng)心理學(xué)評估是必不可少的手段，其可劃分為專項檢查法與篩查法。

1.1 專項檢查法（1）WCST（威斯康星卡片分類測試）：其起源于1948年，一般被看作是額葉執(zhí)行功能測定的標(biāo)準(zhǔn)測驗[2]。測試涵蓋分類卡片128 張與刺激卡片4 張，可根據(jù)數(shù)目、形狀及顏色分類，要求受試者結(jié)合刺激卡片依次分化歸類128 張卡片；禁止評估者將分類規(guī)則告知受試者，僅告知每次選擇正確與否。完成分類數(shù)與正確應(yīng)答數(shù)、應(yīng)答總數(shù)和持續(xù)錯誤百分?jǐn)?shù)及持續(xù)錯誤數(shù)等，均為當(dāng)前常用評估指標(biāo)。WCST 主要是對受試者的問題解決能力和定勢轉(zhuǎn)換、抽象概括和概念形成、定勢維持和工作記憶等內(nèi)容進(jìn)行評估，雖然能取得較好效果，但也存在一定局限性，如難度較大、費(fèi)時、受試者配合度不佳等。（2）SCWT（Stroop 色詞測試）：多用于評測臨床中執(zhí)行功能與科研，對執(zhí)行功能受損情況及時發(fā)現(xiàn)有重要意義[3]。SCWT 的組成包括三個卡片，在一張卡片上寫有藍(lán)和綠、紅和黃四種顏色，要求受試者快且準(zhǔn)確地將顏色名讀出；在一張卡片上分別畫出不同顏色的圓形，即藍(lán)和綠、紅和黃，要求受試者快且準(zhǔn)確地將顏色名讀出；在一張卡片上分別用不同顏色筆寫下不同顏色的名稱，即藍(lán)和綠、紅和黃，注意顏色與色名需不同，要求受試者快且準(zhǔn)確地將文字或顏色讀出。此測試的開展，是要求被測者能將顏色與文字準(zhǔn)確分辨出，其目的是對受試者的抑制習(xí)慣性反應(yīng)能力、選擇性注意能力及知覺轉(zhuǎn)換能力情況進(jìn)行評估，但需要注意的是，被測者的抑制控制能力需佳，相比難度較低的測試，較高難度的測試正確率與完成率不理想。（3）BADS（執(zhí)行缺陷綜合征的行為評價測驗）：其是在多種執(zhí)行功能測量的基礎(chǔ)上演變而來，多用于對受試者的各項能力情況進(jìn)行評估[4]，包括問題解決和組織、計劃和監(jiān)督行為等，包括亞項測試6 個，即找鑰匙和修訂、規(guī)則轉(zhuǎn)換卡片和時間判斷、動作計劃和動物園分布圖，通常以回答問題所用時間與正確數(shù)兩項指標(biāo)對執(zhí)行功能進(jìn)行評定，24 分為總分，分值與執(zhí)行功能呈正比。另外，BADS 最大特點為經(jīng)對日常生活環(huán)境的模擬，使測試的客觀性與真實性特生，生態(tài)效度良好，能對執(zhí)行功能和日常生活中的缺陷情況進(jìn)行預(yù)測與經(jīng)檢查[7]。而且，在具體操作期間，BADS 對環(huán)境與語言依賴性無確切要求，受外界因素影響不大，適用于篩查神經(jīng)功能受損、老年者的認(rèn)知功能。

1.2 篩查法篩查法的實施雖然能對受試者有無執(zhí)行功能障礙情況進(jìn)行有效判斷，但無法看作特異性診斷依據(jù)。IFS（認(rèn)知神經(jīng)研究所額葉篩查量表）、FAB（額葉功能評定量表）和EXIT25（執(zhí)行功能面談量表）均是目前臨床常見的篩查方法。（1）IFS：其是一種多用于對癡呆患者執(zhí)行功能情況進(jìn)行篩查的測評工具，具有操作便捷等優(yōu)勢[5]，評定時間通常是在10 分鐘左右。IFS 包括工作記憶、抽象、反應(yīng)抑制和轉(zhuǎn)換三個執(zhí)行功能域，包括亞測驗8 個，30 分為總分，分值與執(zhí)行功能呈正比。（2）FAB：其屬于能對執(zhí)行功能有效反映、對額葉功能較好檢查的工具[6]。此量表可檢查6 個部分，包括抗干擾能力和語句流暢性、相似性判斷和動作程序性，18 分為總分，＜12 分則表示額葉功能異常，分值越低說明執(zhí)行功能不佳。（3）EXIT25：其為床邊篩查執(zhí)行功能障礙的有效工具，能對早期執(zhí)行功能障礙進(jìn)行有效識別[7]，所含項目共計25 個，評估用時約10 分鐘，具體可劃分為五類，即模仿行為和抑制控制、工作記憶和運(yùn)動程序及語言和視覺流暢性，滿分為50 分， 分值和執(zhí)行功能呈反比。

2 腦卒中后執(zhí)行功能障礙的康復(fù)干預(yù)

2.1 運(yùn)動訓(xùn)練體育運(yùn)動能積極影響認(rèn)知功能。機(jī)制具體包括以下幾方面，（1）參與運(yùn)動能使抑郁情緒發(fā)生減輕，使認(rèn)知能力提升；（2）運(yùn)動的開展有助于清醒與覺醒增加，信息處理能力及認(rèn)知活動增加，可能和神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)，包括去甲腎上腺素與多巴胺等；（3）有氧運(yùn)動易使大腦血容量或是腦容量增加。規(guī)律性抗阻運(yùn)動能使腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子與IGF-1（胰島素樣生長因子-1）水平提升，使同型半膀胱氨酸水平下降，患者執(zhí)行能力改善。IGF-1 對神經(jīng)元活性能起到促進(jìn)作用。有研究指出，進(jìn)行為期12 周的下肢抗阻運(yùn)動，有助于腦卒中患者執(zhí)行功能的改善[8]。另外，也有報道表明，進(jìn)行為期半年的娛樂活動、有氧運(yùn)動和平衡運(yùn)動，能使社區(qū)慢性腦卒中者的執(zhí)行功能提升[9]。

2.2 認(rèn)知訓(xùn)練認(rèn)知訓(xùn)練的開展除了能有效改善整體認(rèn)知功能效果外，還能對補(bǔ)償、恢復(fù)特定的認(rèn)識能力，包括執(zhí)行功能、記憶及學(xué)習(xí)。有研究表明，結(jié)合多功能訓(xùn)練方法進(jìn)行為期3 周的干預(yù)，能有效改善腦卒中恢復(fù)期者的恢復(fù)期，包括詞語流暢性、定勢轉(zhuǎn)換能力及工作記憶等[10]。也有報道顯示，進(jìn)行為期2 個月的工作記憶相關(guān)認(rèn)知訓(xùn)練后，能顯著改善基底核區(qū)腦卒中者的執(zhí)行功能。因人工認(rèn)知訓(xùn)練存在治療療效的個體差異，開展計算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，不但能減少局限性出現(xiàn)，而且還能使受試者的依從性增加，使療效提升[11]。

2.3 抗抑郁藥物有研究表明，針對腦卒中患者，實施抗抑郁藥物進(jìn)行治療，能使其執(zhí)行功能有效改善，且療效能長期保持[12]。其原因是，抗抑郁藥物能對單胺能核活性產(chǎn)生影響，進(jìn)而能將皮質(zhì)-紋狀體-大腦皮質(zhì)-丘腦通路激活，該通路有輔助執(zhí)行功能的作用；而且，抗抑郁藥物的實施，有助于神經(jīng)營養(yǎng)因子和其受體活性的改善，中樞神經(jīng)功能增強(qiáng)，執(zhí)行功能提升。

2.4 tDCS（經(jīng)顱直流電刺激）tDCS 使用弱直流電能對相應(yīng)神經(jīng)元直接刺激，通過閾下調(diào)節(jié)該神經(jīng)元的膜電位，能改變皮質(zhì)活性與皮質(zhì)興奮性，具有易用、成本低和非侵入性特點。有報道會出，開展后左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)tDCS，可有效提高腦卒中者工作記憶，尤其是患者識別準(zhǔn)確率[13]。

2.5 TMS（經(jīng)顱磁刺激）TMS 利用脈沖磁場對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用形成感應(yīng)電流，能將神經(jīng)細(xì)胞膜電位改變，誘發(fā)一系列生理生化反應(yīng)，使患者認(rèn)知功能改善。rTMS（重復(fù)經(jīng)顱磁刺激）的開展取得效果更理想。rTMS 可劃分為＞1Hz（高頻）與≤1Hz（低頻）刺激，二者調(diào)節(jié)運(yùn)動皮質(zhì)作用有明顯前者，后者能對大腦皮質(zhì)興奮性予以抑制，前者能使大腦皮質(zhì)興奮性增加[14]。而且，TMS 能對神經(jīng)遞質(zhì)、腦內(nèi)突觸結(jié)構(gòu)等產(chǎn)生影響，使皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞膜電位改變，能對特定腦區(qū)功能與活動連接網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響；此外，rTMS 能對腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子活性產(chǎn)生影響，進(jìn)而能對神經(jīng)元興奮性基因表達(dá)予以調(diào)節(jié)，使神經(jīng)功能改善。有研究表明，實施高頻rTMS 用于腦卒中者左額葉背外側(cè)皮質(zhì)中，對執(zhí)行功能改善能起到較好促進(jìn)作用[15]。

綜上所述，腦卒中后執(zhí)行功能障礙普遍且長時間存在，對患者機(jī)體恢復(fù)產(chǎn)生影響。雖然目前臨床在評估腦卒中后執(zhí)行功能障礙方面無確切標(biāo)準(zhǔn)，一般以神經(jīng)心理學(xué)量表為主，在日后研究中可通過神經(jīng)電生物技術(shù)、影像學(xué)等工具相結(jié)合，能保證評估數(shù)據(jù)更具詳細(xì)性與客觀性，能對該疾病的康復(fù)機(jī)制進(jìn)一步研究。