呼吸機(jī)在急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進(jìn)展

趙剛元

（全州縣人民醫(yī)院，廣西桂林，541500）

急診科接收患者大多病情危急且生命體征不穩(wěn)定，常常合并嚴(yán)重的低氧血癥，需要及時(shí)建立有效靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液并給予通氣支持，這也是確保搶救成功的關(guān)鍵。呼吸機(jī)通氣治療作用一種綜合搶救治療方式，能夠有效調(diào)節(jié)機(jī)體生理呼吸功能，從而大大提升搶救搶救成功率。本次研究針對(duì)近年來(lái)關(guān)于呼吸機(jī)在急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期能夠?yàn)榕R床工作者提供可靠依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1.呼吸機(jī)的工作原理綜述

呼吸機(jī)主要用于機(jī)械通氣，具有控制性和輔助性，能夠促進(jìn)患者呼吸障礙緩解并加快患者自主呼吸循環(huán)恢復(fù)，改善患者呼吸功能。目前臨床中常見(jiàn)的通氣模式有兩種，一種是吸氣末屏氣，一種是呼氣末正壓通氣，以后者更為多見(jiàn)，具有能夠改善肺部氣體交換與肺泡通氣，進(jìn)而改善患者肺順應(yīng)性的作用，但需注意長(zhǎng)期使用容易干擾患者自主循環(huán)，影響血流動(dòng)力學(xué)并導(dǎo)致肺組織氣壓受損[1]。從是否有創(chuàng)上來(lái)看，機(jī)械通氣還分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種，前者需要行氣管插管，會(huì)有較大概率引起肺部感染，一旦儀器使用不恰當(dāng)，很容易加重病情，故除非必要，通常情況下多采用無(wú)創(chuàng)通氣治療，與有創(chuàng)通氣治療相比，不僅操作簡(jiǎn)單，還能夠更好的保護(hù)患者氣道，只要利用接口器將患者的口或鼻與呼吸機(jī)接觸就可以達(dá)到維持呼吸的效果，能夠大大減少儀器對(duì)患者帶來(lái)的損傷，降低脫機(jī)發(fā)生率，減少患者呼吸困難的發(fā)生[2]。關(guān)于無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的工作模式，主要分為兩種，一是持續(xù)氣道正壓通氣，二是雙水平氣道正壓通氣，持續(xù)氣道正壓通氣指的是在患者呼吸周期中為其提供恒定的壓力，主要還是以患者自主呼吸為主，僅僅是起到輔助呼吸的作用，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，就是利用呼吸機(jī)輔助通氣令以零壓為基線的自主呼吸基線不斷上移，在氣道開放的環(huán)境中起到改善機(jī)體氧合作用，防止肺泡萎縮并最大限度阻止大氣道阻塞的效果，這種工作模式尤其適合輕中度的低氧血癥患者[3]。雙水平氣道正壓通氣具有觸發(fā)流量同步功能、漏氣補(bǔ)發(fā)功能，主要是針對(duì)病情更為嚴(yán)重，雖然擁有自主呼吸但相對(duì)不足的患者，這種工作模式有兩個(gè)正壓輔助通氣，一個(gè)是具有較高的吸氣壓，能夠很好的支持患者呼吸肌，進(jìn)而有效改善呼吸機(jī)疲勞狀態(tài)，另一個(gè)則是具有較低的吸氣壓，主要是激發(fā)肺功能殘余氣量，改善氣體在肺部分布不均勻的狀態(tài)，以顯著提升肺泡通氣量，防止肺部萎縮，同時(shí)還可以改善機(jī)體氧合作用，適用于重癥呼吸衰竭患者[4-5]。

2.呼吸機(jī)在急診危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭患者具有起病急、病情變化快等特點(diǎn)，有較高的死亡率，中毒會(huì)刺激刺激乙酰膽堿大量分泌，從而刺激到機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)，引起持續(xù)性沖動(dòng)。而當(dāng)機(jī)體受到持續(xù)興奮刺激后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)便會(huì)出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。對(duì)于此類患者而言，如果無(wú)法徹底清除體內(nèi)殘留的有毒物質(zhì)，便會(huì)持續(xù)出現(xiàn)并發(fā)癥與后遺癥。目前對(duì)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致呼吸衰竭患者，可以應(yīng)用抗水腫、利尿、保肝類藥物治療，例如阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等[6-7]，但在這一過(guò)程中如果無(wú)法保證患者的呼吸功能，則可能藥物還沒(méi)有發(fā)揮作用，患者就會(huì)因?yàn)楹粑ソ叨劳?。呼吸機(jī)治療則能夠幫助患者維持呼吸功能不減弱，從而最大程度發(fā)揮藥物療效。在穆少寧等人的研究中[8]，加入無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的觀察組患者額，其治療效果明顯更高，患者用藥劑量明顯減少，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，可見(jiàn)在常規(guī)急救基礎(chǔ)上輔助呼吸機(jī)治療能夠更好更快的改善患者生命體征。

2.2 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征屬于缺氧性呼吸衰竭，主要是因?yàn)槭艿酵饨绱碳?dǎo)致機(jī)體毛細(xì)血管和肺泡受損，從而影響患者正常呼吸功能。該疾病具有起病急、發(fā)展變化快和死亡率高等特點(diǎn)，且因?yàn)楣┭醪蛔?，患者?huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，一旦沒(méi)有及時(shí)接受救治，便會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺氧而導(dǎo)致呼吸衰竭，機(jī)體免疫力與抵抗力嚴(yán)重降低，肺部感染概率大大增大，從而危及患者生命。現(xiàn)階段臨床中治療該疾病主要采用營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療、呼吸機(jī)治療等手段，其中關(guān)于呼吸機(jī)治療已經(jīng)有大量研究表明，其操作簡(jiǎn)單、見(jiàn)效快且療效顯著，應(yīng)用價(jià)值較高。在丁亞男的研究中[9]，對(duì)照組患者給予常規(guī)呼吸機(jī)治療，研究組患者給予早期呼吸機(jī)治療，結(jié)果顯示研究組患者的生命體征改善更為明顯，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯較低，可見(jiàn)對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征患者，越早應(yīng)用呼吸機(jī)治療效果越好。2.3 急性心源性肺水腫急性心源性肺水腫屬于急診內(nèi)科常見(jiàn)危重癥，患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的肺間質(zhì)與肺泡水腫癥狀，肺順應(yīng)性明顯下降，從而引起通氣血流比失調(diào)、氣體彌散障礙等，出現(xiàn)低氧血癥與急性呼吸衰竭。因此對(duì)于急性心源性肺水腫患者而言，第一時(shí)間增加心輸出量、糾正低氧血癥并減少心臟負(fù)荷是控制病情惡化的關(guān)鍵。大量臨床研究表明，無(wú)創(chuàng)通氣治療能夠有效改善急性心源性肺水腫患者的氧合狀態(tài)，同時(shí)減少呼吸做功并增加心輸出量，進(jìn)而顯著改善患者心臟功能。在馬世霞的研究中[10]，機(jī)械通氣治療老年急性心源性肺水腫合并呼吸衰竭患者效果顯著，且有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療效果優(yōu)于單獨(dú)有創(chuàng)治療。而在吳紅等人的研究中[11]，無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著，尤其適用于合并呼吸衰竭患者，能夠快速見(jiàn)效且安全性優(yōu)于利尿、強(qiáng)心、血管擴(kuò)張類藥物，進(jìn)而大大提高救治成功率。

2.4 慢阻肺急性加重期慢阻肺患者在急性發(fā)作期有較高概率會(huì)發(fā)生呼吸衰竭，對(duì)于還沒(méi)有出現(xiàn)大量分泌物阻塞氣道的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣能夠在確保治療效果的同時(shí)降低氣管插管率，減少對(duì)患者帶來(lái)的痛苦。在周波的研究中[12]，對(duì)照組患者采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療，觀察組患者輔助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，結(jié)果顯示觀察組患者的治療總有效率明顯較高，抗生素用藥時(shí)間與住院時(shí)間明顯較短，可見(jiàn)呼吸機(jī)輔助治療有助于加快患者自主呼吸功能恢復(fù)，從而減少其他藥物使用量，在縮短治療時(shí)間的同時(shí)提高了安全性。現(xiàn)階段關(guān)于呼吸機(jī)治療慢阻肺急性加重期，其療效已經(jīng)得到大量臨床實(shí)踐證實(shí)，且適應(yīng)癥相對(duì)廣泛，遵循沒(méi)有禁忌癥即可的原則，但對(duì)于十分嚴(yán)重的慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者，則要重點(diǎn)關(guān)注患者治療期間的痰液分泌量與自主排痰能力，一旦肺部感染嚴(yán)重，痰液分泌較多且自主排痰能力大幅度減弱，或是已經(jīng)合并多器官衰竭，則需要盡早實(shí)施氣管插管，建立人工氣道。但總的來(lái)說(shuō)，無(wú)創(chuàng)通氣治療適用于大多數(shù)慢阻肺急性加重期患者，在臨床中醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者的具體癥狀及生命體征數(shù)據(jù)靈活運(yùn)用呼吸機(jī)治療，盡可能避免氣管插管給患者帶來(lái)的損傷。

2.5 重癥支氣管哮喘重癥支氣管哮喘患者會(huì)表現(xiàn)出嚴(yán)重的平滑肌痙攣與呼吸道黏膜水腫癥狀，有明顯的氣道阻塞與肺內(nèi)過(guò)度充氣，并同時(shí)伴有心律失常、呼吸肌疲勞、低血壓、呼吸性酸中毒、意識(shí)障礙等，病情發(fā)展較快且變化莫測(cè)，一旦沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)控制住病情，會(huì)有較高的死亡率，對(duì)于重癥支氣管哮喘患者來(lái)說(shuō)，機(jī)械通氣治療是救治的最后方式。呼吸機(jī)治療可以通過(guò)對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓通氣來(lái)降低患者的吸氣肌負(fù)荷，在克服氣道阻力的同時(shí)減少呼吸功消耗，并同時(shí)進(jìn)行支氣管擴(kuò)張，以最大程度發(fā)揮治療作用[13]?，F(xiàn)階段關(guān)于呼吸機(jī)治療重癥支氣管哮喘已經(jīng)大量文獻(xiàn)報(bào)道，且不論是院前還是到院后的搶救中都有它的身影。有學(xué)者認(rèn)為，將呼吸機(jī)用于重癥支氣管哮喘患者的早期急救治療中，其治療效果明顯由于常規(guī)急救治療，且越早加入呼吸機(jī)治療效果越顯著[14]。

3.小結(jié)

綜上所述，近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，臨床急診科的搶救成功率也逐年提高，呼吸機(jī)治療更是成為急診危重癥患者的主要治療手段。本次研究中綜述了呼吸機(jī)在急性呼吸窘迫綜合征、急性心源性肺水腫、重癥支氣管哮喘、慢阻肺急性發(fā)作期等多種急診危重癥疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀，但目前關(guān)于呼吸機(jī)治療尚未在中高端產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新體系中建立，且研究大量相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，由于當(dāng)前國(guó)家關(guān)于呼吸機(jī)治療的政策支持力度欠缺，自主創(chuàng)新能力低等因素影響，當(dāng)前呼吸機(jī)治療在臨床中的應(yīng)用仍具有較大的局限性。因此在未來(lái)，可以通過(guò)制定中高端呼吸機(jī)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略，大力培養(yǎng)和引進(jìn)醫(yī)療器械創(chuàng)新型人才，加大政府扶持力度等措施來(lái)逐步可以提高呼吸機(jī)治療在臨床中的推廣使用，為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。