腦梗死吞咽困難的護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

盧為

（平樂縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西桂林，542400）

吞咽困難是腦梗死發(fā)作后常見的并發(fā)癥，在我國(guó)的發(fā)病率約為51%～73%，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，可引起營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等問題，對(duì)預(yù)后造成不良影響[1]。護(hù)理是腦梗死患者康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)，通過科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)在強(qiáng)化治療效果、促進(jìn)康復(fù)等方面均有著積極意義。在實(shí)際工作中，由于不同醫(yī)院的醫(yī)療條件、護(hù)理質(zhì)量水平等存在差異，加之無法準(zhǔn)確地將吞咽障礙評(píng)估方法及護(hù)理干預(yù)措施落實(shí)到護(hù)理工作中，導(dǎo)致不一樣的臨床結(jié)局。鑒于此，本文就近些年關(guān)于腦梗死吞咽困難的護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，旨在為該類患者的評(píng)估及護(hù)理方案的完善提供參考。

1 吞咽困難的評(píng)估

1.1 初篩評(píng)估工具段冉[2]等強(qiáng)調(diào)吞咽功能評(píng)估在護(hù)理干預(yù)中的重要性，該研究中采取的是洼田飲水試驗(yàn)，并于入院24h 內(nèi)完成，后根據(jù)吞咽困難的不同程度采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。但洼田飲水試驗(yàn)需要患者的主動(dòng)配合，且對(duì)無癥狀的誤吸檢出率低。鑒于此，溫水群[3]等將改良版洼田飲水試驗(yàn)應(yīng)用于腦梗死吞咽困難程度的評(píng)估，即將一次性飲下30mL 水改為分次遞增飲用，并限制飲水時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可降低嗆咳率、誤吸率及吸入性肺炎發(fā)生率。多倫多床旁吞咽篩查試驗(yàn)（TOR-BSST）具有篩查快速的優(yōu)勢(shì)，檢查時(shí)間僅需10min。有研究指出，TOR-BSST試驗(yàn)判斷吞咽障礙的特異度雖可達(dá)到87.1%，但靈敏度僅為61.8%，提示篩查效果不夠理想，還需進(jìn)一步探索該試驗(yàn)在中國(guó)腦梗死后吞咽困難人群中的應(yīng)用價(jià)值[4]。Gugging 法分為間接吞咽試驗(yàn)、直接吞咽試驗(yàn)兩部分，其中間接吞咽試驗(yàn)主要包括患者主動(dòng)咳嗽、清嗓子、保持注意力15min，若未出現(xiàn)自主咳嗽、含糊、流涎等癥狀可進(jìn)入直接吞咽試驗(yàn)；直接吞咽試驗(yàn)根據(jù)食物的性狀，包括液體、糊狀、固體三種，對(duì)患者進(jìn)行測(cè)試評(píng)分。宗麗春[5]等發(fā)現(xiàn)，相較于洼田飲水試驗(yàn)，Gugging 法可取得更好的反應(yīng)性，并提升吞咽困難的篩查率。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）主要包括臨床檢查（意識(shí)、舌及咽活動(dòng)度、構(gòu)音障礙、呼吸困難）、5mL 吞咽試驗(yàn)、60mL 吞咽試驗(yàn)3 個(gè)部分，趙錦穎[6]等發(fā)現(xiàn)SSA 量表進(jìn)行評(píng)估后，再實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)飲食護(hù)理，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減少誤吸的發(fā)生。

李萍[7]等采取進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10（RAT-10）、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、洼田飲水試驗(yàn)、容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VAST）的序貫多元的評(píng)估方案，能夠使得對(duì)吞咽困難的評(píng)估更加精準(zhǔn)、全面，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予精細(xì)化的飲食指導(dǎo)及干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者對(duì)該序貫多元化評(píng)估方法的耐受性較好，且吸入性肺炎的發(fā)生率得到降低。

1.2 儀器評(píng)估目前臨床上常見的儀器評(píng)估方法有纖維鼻咽鏡吞咽功能檢查（FEES）、視屏熒光造影（VFSS）兩種，黃妍[8]等認(rèn)為FEES 檢查可用于腦卒中氣管切開的指導(dǎo)；于秉倫[9]等研究證實(shí)VFSS 可用于腦卒中口咽期吞咽障礙的檢查。

2 護(hù)理干預(yù)措施及效果

2.1 飲食護(hù)理《老年吞咽障礙患者家庭營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)》中指出，飲食管理主要主要包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、食物的選擇、個(gè)體化訓(xùn)練飲食的調(diào)配、飲食質(zhì)地的調(diào)配等[10]。該共識(shí)中推薦應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；充分尊重患者的意愿選擇適宜的食物，禁食易引發(fā)嗆咳、誤吸的食物；根據(jù)吞咽障礙的階段性病情變化，調(diào)配飲食質(zhì)地以幫助患者逐漸適應(yīng)減退的咀嚼和吞咽功能，常見的飲食質(zhì)地調(diào)配方法包括改變烹飪方式、調(diào)整食物形態(tài)、添加通用設(shè)計(jì)食品（UDF）等。

2.2 健康教育由于吞咽功能恢復(fù)的周期長(zhǎng)，且腦梗死患者自理能力下降，加之知識(shí)缺乏，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒。健康教育是臨床護(hù)理工作中的重要組成部分，通過積極的知識(shí)宣教及飲食、用藥、康復(fù)訓(xùn)練等指導(dǎo)能夠提升患者的認(rèn)知度及自我管理能力，對(duì)康復(fù)產(chǎn)生積極影響。朱麗麗[11]等在健康教育中應(yīng)用思維導(dǎo)圖，通過生動(dòng)形象的方式更有利于患者對(duì)宣教內(nèi)容的理解、記憶與掌握，提升其健康知識(shí)水平及自護(hù)技能水平。羅淑敏[12]等強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)聯(lián)合，即主管醫(yī)師進(jìn)行治療方式、臨床癥狀、常見并發(fā)癥等知識(shí)的講解，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)講解體位、食物性狀、進(jìn)食速度、進(jìn)食后風(fēng)險(xiǎn)等，并利用微信平臺(tái)加強(qiáng)患者的學(xué)習(xí)，住院期間采取醫(yī)護(hù)共同查房方式，能夠加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三者間的溝通與配合，達(dá)到良好的教育效果。

2.3 口腔護(hù)理吞咽困難患者相較于常人唾液分泌減少，且食物易殘留于口腔，導(dǎo)致細(xì)菌繁殖，增加口腔感染風(fēng)險(xiǎn)。高蓓蓓[13]等實(shí)施冷熱交替沖洗式口腔護(hù)理，即先使用溫鹽水沖洗口腔，后使用冷鹽水拂刷唇舌（腭）面，結(jié)果能夠改善患者的吞咽功能，并縮短住院時(shí)間，效果優(yōu)于常規(guī)冰刺激。該研究中指出，相較于冰刺激，冷熱交替式?jīng)_洗是利用流動(dòng)水對(duì)口腔進(jìn)行刺激，刺激時(shí)間更加充裕，同時(shí)能夠與敏感位置充分接觸，不僅能夠有效去除口腔內(nèi)血痂、污漬、牙菌斑等，還能積極預(yù)防肺部感染。毛二莉[14]等在沖洗式口腔護(hù)理的基礎(chǔ)上使用吸痰管牙刷的“刮苔器”行K 點(diǎn)刺激，并對(duì)唇、舌、軟腭、咽喉壁、峽部進(jìn)行快速負(fù)壓刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠改善口腔清潔情況及吞咽功能。邵婷婷[15]等發(fā)現(xiàn)中藥藥棒咽刺激聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理不僅能夠降低患者的焦慮、抑郁評(píng)分，還能改善洼田飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)、Gugging法評(píng)分、VFSS 評(píng)分以及生活質(zhì)量評(píng)分，且未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，提示該護(hù)理方案在改善患者心理狀態(tài)、吞咽功能、生活質(zhì)量方面的效果，同時(shí)具備較高的安全性。

2.4 多學(xué)科協(xié)作護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，臨床上越來越重視多學(xué)科協(xié)作在患者臨床治療及康復(fù)中的價(jià)值。劉嘯妍[16]等主張由神經(jīng)內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、呼吸科、口腔科、康復(fù)科、精神科共同組成多學(xué)科協(xié)作小組，并強(qiáng)調(diào)家屬在患者康復(fù)過程中的督促作用，通過討論會(huì)形式將醫(yī)生、護(hù)士、家屬集中在一起，由管床醫(yī)生及護(hù)士介紹患者病情、康復(fù)醫(yī)師制定吞咽訓(xùn)練方案、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師進(jìn)行膳食管理及指導(dǎo)、呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)及制定防誤吸及誤吸后的急救措施、口腔科醫(yī)師指導(dǎo)口腔衛(wèi)生、精神科醫(yī)師加強(qiáng)心理干預(yù)，管床護(hù)士進(jìn)行匯總并制定護(hù)理方案，嚴(yán)格落實(shí)，家屬在護(hù)理過程中加強(qiáng)配合，發(fā)現(xiàn)能夠減少吸入肺炎的發(fā)生，改善治療效果、吞咽功能、生活質(zhì)量及滿意度。多學(xué)科協(xié)作護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于充分強(qiáng)調(diào)各個(gè)專業(yè)的精細(xì)化管理，獲得最大化的治療效果。

3 小結(jié)

目前臨床上推薦應(yīng)對(duì)腦梗死患者盡早進(jìn)行吞咽障礙的篩查，并加強(qiáng)早期的治療及護(hù)理，以促進(jìn)患者的康復(fù)、降低經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。目前臨床上評(píng)估吞咽困難程度的量表呈多樣化，不同的量表具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，而多種量表聯(lián)合應(yīng)用的評(píng)估方案能夠更為細(xì)致、精準(zhǔn)、全面地了解患者的吞咽功能，從而利于制定精細(xì)化的護(hù)理方案。通過評(píng)估吞咽困難程度后，根據(jù)量表評(píng)分采取個(gè)性化的護(hù)理方案，能夠最大程度改善治療效果，促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，達(dá)到最佳的身心狀態(tài)。在護(hù)理干預(yù)中，通過飲食護(hù)理能夠?yàn)榛颊哌x擇合適的進(jìn)食方案，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；通過健康教育能夠提升患者的知識(shí)水平，促進(jìn)其良好的配合，并在一定程度上緩解心理紊亂的問題；通過口腔護(hù)理能夠保持口腔清潔，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，并利于吞咽功能的改善。隨著研究的深入，臨床上提倡多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理模式，符合現(xiàn)代精細(xì)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從多個(gè)角度為患者提供全面、精細(xì)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，取得良好的護(hù)理效果。相信隨著臨床研究的不斷深入，腦梗死后吞咽困難患者的臨床護(hù)理將變得更加完善、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，從而對(duì)改善臨床結(jié)局產(chǎn)生幫助。