單純型和混合型乳腺黏液腺癌的超聲特征分析

陳圓圓 韋麗艷 廖新紅

作者單位：530021 南寧 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院超聲科

乳腺黏液腺癌（mucinous breast carcinoma，MBC）是乳腺浸潤性癌的一種特殊類型，可分為單純型乳腺黏液腺癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC）和混合型乳腺黏液腺癌（mixed mucinous breast carcinoma，MMBC）兩個亞型，不同亞型的臨床預后不同［1-3］，且影像學表現(xiàn)也存在差異［4-5］，其中PMBC較MMBC在影像學上更容易表現(xiàn)出良性特征而誤診［6］。本研究回顧性分析經(jīng)手術病理證實的49例MBC病灶的二維超聲（two-dimensional ultrasound，2DUS）和彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）表現(xiàn)，比較PMBC和MMBC的超聲影像學特征，旨在提高MBC尤其是PMBC的早期超聲診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年1月至2020年12月經(jīng)本院手術病理證實的49例MBC女性患者的超聲及病理資料，所有患者術前1周內(nèi)均行2DUS及CDFI檢查。納入標準：術前1周內(nèi)接受雙側(cè)乳腺及腋窩超聲檢查；經(jīng)手術活檢病理證實為MBC的患者。排除術前接受放療或化療的患者。

1.2 儀器與方法

采用美國GE LOGIQ E9超聲診斷儀、邁瑞Resona 7超聲診斷儀、東芝Aplio 500超聲診斷儀進行超聲檢查，線陣探頭頻率6～15 MHz。患者取仰臥位，雙臂上舉，以乳頭為中心行放射狀2DUS掃查，根據(jù)美國放射學會（American college of radiology，ACR）第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）［7］，分析并規(guī)范記錄病灶的位置、大小、邊界、形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部及后方回聲、有無鈣化等資料。調(diào)整CDFI增益至恰好不出現(xiàn)噪聲為限，觀察病灶內(nèi)部及周邊的血流情況，參考Adler半定量法將病灶血供豐富程度分為4個等級，0級：病灶內(nèi)未見血流信號；1級：少量血流，病灶內(nèi)部可見1～2個點狀血流或細棒狀血流；2級：中等量血流，病灶內(nèi)可見3～4個點狀血流或病灶內(nèi)部及周邊見一主要血管長度超過病灶半徑；3級：豐富血流，病灶內(nèi)部和周邊見2條及2條以上較長的血流［8］。

1.3 圖像分析

由2名主治以上級別的超聲科醫(yī)師參考第5版BI-RADS術語詞典［7］對所有患者的常規(guī)超聲檢查結(jié)果進行分類，其中1類為陰性，無異常發(fā)現(xiàn)；2類為良性病變，包括單純性囊腫、乳房內(nèi)淋巴結(jié)等；3類可能是良性病變，建議短期隨訪（6個月）；4類為可疑異常，建議活檢，可分為4a、4b、4c 3個亞分類；5類高度懷疑惡性。若同一患者的診斷結(jié)果出現(xiàn)分歧則共同協(xié)商一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，兩樣本率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料的兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組間率的多重比較采用χ2分割檢驗，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本組49例MBC患者年齡34～78歲，平均（52.6±11.3）歲，61.2%（30/49）的患者為 50歲以上，57.1%（28/49）屬于絕經(jīng)期女性，病灶均為單發(fā)，術后病理證實PMBC 29例，MMBC 20例。49例病灶位于右乳23例，左乳 26例，腫塊最大徑范圍為1.0～8.8 cm，平均（3.4±1.8）cm。

2.2 PMBC和MMBC的超聲特征

PMBC和MMBC的超聲表現(xiàn)分別見圖1和圖2，PMBC腫塊多數(shù)表現(xiàn)為邊緣完整或分葉、后方回聲增強的實性低回聲或混合回聲腫塊，MMBC多數(shù)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺或模糊、血流信號相對豐富的低回聲或混合回聲腫塊。進一步比較兩者的超聲特征，結(jié)果顯示，PMBC組腫塊內(nèi)部見小囊腔表現(xiàn)為混合回聲者的占比高于MMBC組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）。MMBC組腫塊邊緣呈毛刺及模糊、后方回聲衰減者顯示率均高于PMBC組（P=0.023，0.008），形態(tài)、鈣化表現(xiàn)兩者差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。PMBC與MMBC組的Adler血流分級和BI-RADS分類比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.032，0.042）。其中MMBC組血流3級腫塊和BI-RADS 5類腫塊占比均高于PMBC組；BI-RADS 4b類腫塊占比低于PMBC組。見表1。

表1 PMBC和MMBC的2DUS及CDFI特征對比［n（%）］Tab.1 Comparison of 2DUS and CDFI features of PMBC and MMBC［n(%)］

圖1 PMBC的超聲表現(xiàn)Fig.1 Ultrasound findings of PMBC

圖2 MMBC的超聲表現(xiàn)Fig.2 Ultrasound findings of MMBC

3 討論

MBC是乳腺浸潤性癌的一種特殊類型，約占所有乳腺浸潤性癌的4%，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性［1］，本組中61.2%的患者為50歲以上，大多數(shù)屬于絕經(jīng)期女性。MBC患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，多因體檢發(fā)現(xiàn)或臨床觸及腫塊就診。MBC細胞外間質(zhì)內(nèi)有大量黏液，根據(jù)黏液腺癌成分不同，MBC可分為PMBC和MMBC，其中MMBC通常含有浸潤性導管上皮成分，本組20例MMBC中，除黏液腺癌成分外，10例含有浸潤性導管癌成分，9例含有導管內(nèi)癌成分，1例同時合并有浸潤性導管癌和導管內(nèi)癌成分。

MBC一般生長緩慢，多呈膨脹性生長，在影像學上表現(xiàn)出一定的良性特征而容易誤診為良性病變［9-10］。本組49例MBC患者病灶中，27.6%的PMBC和20.0%的MMBC腫塊形態(tài)規(guī)則，邊緣完整，表現(xiàn)為類圓形或橢圓形；44.8%的PMBC和20.0%的MMBC邊緣呈分葉狀，這部分病灶在BI-RADS分類中通常被低估。因此，絕經(jīng)期女性新發(fā)現(xiàn)的此類腫塊需加強臨床重視。值得注意的是，MMBC組典型的惡性征象即邊緣呈毛刺及模糊的顯示率明顯高于PMBC組，這可能是由于本組中50.0%的MMBC病灶含有浸潤性導管癌成分。

本組病例MBC內(nèi)部回聲主要表現(xiàn)為等回聲、低回聲和混合回聲型，38.8%的腫塊內(nèi)部見小囊腔。MBC腫瘤細胞外常伴有大量的黏液成分，大體標本上表現(xiàn)為凝膠樣病變，腫瘤切面肉眼可觀察到小囊性區(qū)域，在鏡下表現(xiàn)為細胞巢漂浮在黏液湖中，大量膠樣物被纖維分隔，黏液位于細胞外，使腫物內(nèi)部多呈不均質(zhì)改變。有研究將PMBC腫塊回聲分為等回聲、低回聲和混合回聲，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PMBC細胞外黏液成分與超聲圖像上腫塊回聲模式存在明顯相關性［11］。本研究中PMBC組的混合回聲型者所占比例高于MMBC組，也可能是由于PMBC腫塊內(nèi)黏液成分高于MMBC所致。此外，有研究報道，PMBC腫塊具有膨脹感，邊界清晰，可向脂肪層突出，呈中等近似脂肪回聲［12］，本組也有3例PMBC患者的腫塊突向脂肪層。因此，超聲檢查發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性患者乳腺腫塊內(nèi)部若見小囊腔或突向脂肪層的類似脂肪回聲的腫塊，臨床上需要警惕MBC可能。

MBC腫塊內(nèi)含有黏液成分，當聲束穿過腫塊時可能會因回聲的過補償而產(chǎn)生后方增強現(xiàn)象。MBC黏液成分越多，病灶內(nèi)回聲越高，后方回聲多增強。浸潤性導管癌成分越多，病灶回聲越低，更具非特殊型浸潤性乳腺癌的惡性征象［13］。本組58.6%的PMBC患者腫塊和35.0%的MMBC患者腫塊后方回聲增強；5例MMBC患者病灶后方回聲衰減，但PMBC未見后方回聲衰減表現(xiàn)，總體上MMBC組的后方回聲衰減顯示率高于PMBC組，推測原因可能是MMBC癌細胞外黏液成份較少，癌細胞和纖維組織較多，排列紊亂，聲阻抗較大，超聲在傳播過程中反射和散射較多，從而導致腫塊后方回聲衰減。當MBC合并其他癌成分時，出現(xiàn)鈣化的概率較單純型明顯升高［13］。本組49例MBC患者中27例患者腫塊內(nèi)部見微鈣化，但兩種亞型的病灶鈣化檢出率差異并不顯著。

在MBC的CDFI特征方面，既往研究顯示，由于黏液湖的存在，MBC的血供較非特殊型浸潤性癌少［14］；MBC細胞外黏液成分與血流信號呈負相關，腫塊內(nèi)黏液成分越少，血流信號分級越高［11］。本組49例MBC患者病灶中，1例血流分級0級者病理證實為PMBC，5例血流分級為3級者均為MMBC；MMBC的血流分級高于PMBC，可能是由于MMBC腫瘤內(nèi)黏液成分相對少、腫瘤細胞相對多，從而含有更豐富的腫瘤滋養(yǎng)血管。

在BI-RADS分類方面，49例MBC患者中1例PMBC患者BI-RADS分類為3類；4例MBC患者分為4a類，其中PMBC和MMBC各2例。分析這5例BI-RADS 3/4a類患者的腫塊特點，發(fā)現(xiàn)除了局部邊緣呈分葉狀，內(nèi)部伴有較粗大鈣化斑的可疑惡性征象外，大多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則/欠規(guī)則、平行位生長、后方回聲增強等良性腫塊超聲征象，由此可見其BI-RADS分類被低估。因此，對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性新發(fā)現(xiàn)的BI-RADS 3/4a類腫塊應提醒臨床予以重視，必要時活檢以排除非典型惡性征象的特殊類型乳腺癌?？傮w上，MMBC的BI-RADS分類程度高于PMBC，可能與MMBC表現(xiàn)出更多的浸潤性生長的組織病理學特性有關。

綜上所述，MBC是較少見的乳腺浸潤性癌類型，PMBC較MMBC更易表現(xiàn)出良性超聲特征，對于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性患者新發(fā)現(xiàn)的BI-RADS 3/4a類腫塊應提醒臨床予以重視。綜合分析乳腺腫塊的邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲及CDFI等超聲表現(xiàn)有助于鑒別PMBC和MMBC，從而提高MBC的超聲診斷符合率。