原發(fā)性肝癌流行現(xiàn)狀、主要發(fā)病機(jī)制及防控策略

鮮林峰 方樂天 劉文斌 趙沛 陳一凡 曹廣文

作者單位：200433 上海 1海軍軍醫(yī)大學(xué)流行病學(xué)教研室；530021 南寧 2廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)驗(yàn)研究部

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是全球常見的惡性腫瘤之一。2020年P(guān)LC全球新發(fā)病例共905 677例，占所有新發(fā)癌癥病例的4.7%，位居第六；死亡患者共830 180例，占所有癌癥死亡病例的8.3%，位居第三［1］。2020年我國(guó)PLC新發(fā)病例數(shù)410 038例，占全球的45.27%；死亡病例數(shù)391 152例，占全球的47.12%［2］。PLC是我國(guó)65歲以下人群的第一大死亡原因，位于惡性腫瘤所致非成熟死亡原因的首位，男性的發(fā)病率和死亡率均高于女性［3-4］。PLC的主要治療方式與腫瘤分期有關(guān)，早期PLC往往采用手術(shù)切除或肝移植，中晚期常采用介入治療和序貫性靶向治療（應(yīng)用索拉非尼或樂伐替尼等）以及免疫治療（PD-1/PD-L1抗體等）［2，5］，但是復(fù)發(fā)率較高。而高復(fù)發(fā)率是PLC預(yù)后較差的主要原因之一，研究顯示PLC患者術(shù)后22個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)54%［6］。篩查PLC高危人群并盡早開展特異性干預(yù)是當(dāng)前減輕PLC疾病負(fù)擔(dān)的主要途徑，而深入了解PLC的危險(xiǎn)因素及其致癌機(jī)制有助于確定更有效的生物標(biāo)志物和干預(yù)靶點(diǎn)，以及完善PLC發(fā)生發(fā)展過程中各階段人群的精確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和特異性干預(yù)，從而進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)PLC防控的“關(guān)口前移”和更為有效的三級(jí)預(yù)防。本文介紹了當(dāng)前PLC的流行特征和主要致病因素，在此基礎(chǔ)上梳理了與PLC防控具有密切關(guān)系的理論研究和機(jī)制研究進(jìn)展，同時(shí)總結(jié)了機(jī)制研究成果向PLC防控進(jìn)行應(yīng)用轉(zhuǎn)化的流行病學(xué)證據(jù)，旨在整合宏觀的流行病學(xué)研究與微觀的機(jī)制研究證據(jù)，為完善PLC防控體系以及個(gè)體化干預(yù)策略提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 PLC流行現(xiàn)狀和主要致病因素

1.1 流行現(xiàn)狀

PLC的主要組織學(xué)類型分為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和混合型肝細(xì)胞膽管癌（combined hepatocellular cholangiocarcinoma，CHC），其中以HCC最為常見。HCC占全球PLC的75%～85%，ICC占10%～15%［1］。本團(tuán)隊(duì)對(duì)我國(guó)東部地區(qū)8 515例PLC患者的流行病學(xué)分析數(shù)據(jù)顯示，HCC、ICC、CHC分別占94.6%、3.7%和1.7%［7］。全球范圍內(nèi)PLC的發(fā)病率也存在較大差異，其中亞洲發(fā)病率較高，如蒙古（85.6/10萬(wàn)）、泰國(guó)（22.6/10萬(wàn)）、中國(guó)（18.2/10萬(wàn)）；非洲也是PLC的好發(fā)地區(qū)，如埃及（34.1/10萬(wàn)）［1］。PLC是一種高度致命的疾病，在全球HCC高發(fā)地區(qū)中，PLC的死亡發(fā)病比均大于0.9［8］。1978年至2012年期間，東亞地區(qū)的PLC發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，中國(guó)、日本、韓國(guó)的年平均變化率分別為-1.9%、-0.8% 和 -2.2%［9］。處在經(jīng)濟(jì)發(fā)展轉(zhuǎn)型階段的發(fā)展中國(guó)家如非洲烏干達(dá)、亞洲蒙古、東南亞的越南和柬埔寨以及南美的巴西等，PLC發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)；同時(shí)，在過去的低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)如歐洲、北美洲、大洋洲的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，如英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞和新西蘭等國(guó)家，PLC發(fā)病率雖不如亞洲和非洲，但近年來亦呈逐步上升趨勢(shì)［1］。在我國(guó)，2020年P(guān)LC粗發(fā)病率為28.3/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為18.2/10萬(wàn)；粗死亡率為27.0/10萬(wàn)，標(biāo)化死亡率為17.2/10萬(wàn)，發(fā)病率和死亡率均位列世界第四［10］；且PLC發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)、南部地區(qū)高于北方地區(qū)、東部地區(qū)高于西部地區(qū)趨勢(shì)，男性發(fā)病率和死亡率均為女性的2～3倍［10-11］。

1.2 主要致病因素

PLC的流行特點(diǎn)與其致病因素的分布特征密切相關(guān)。目前認(rèn)為PLC的主要致病因素包括慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、飲酒、黃曲霉毒素B1暴露、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和糖尿病等。不同致病因素引發(fā)PLC的能力有差異，基于病例-對(duì)照數(shù)據(jù)的Meta分析顯示，與非感染者對(duì)比，HBV感染者罹患HCC和ICC的比值比（odds ratio，OR）分別為14.1（95%CI：10.6～18.8）和5.5（95%CI：3.2～9.6）；而HCV感染者罹患HCC和ICC的OR 值則相對(duì)較低，分別為 4.6（95%CI：3.6～5.9）和 3.4（95%CI：2.7～4.2）［12-14］。其中，HCC 發(fā)生率與HBV感染率有顯著相關(guān)性，HCC高發(fā)于亞洲和非洲的高HBV流行地區(qū)［1，9］。經(jīng)濟(jì)處在發(fā)展轉(zhuǎn)型的發(fā)展中國(guó)家，其人員流動(dòng)增加也促進(jìn)了HBV感染的傳播，這也可能是蒙古、越南、柬埔寨等HBV高流行地區(qū)PLC發(fā)病趨勢(shì)上升的原因。雖然接種HBV疫苗是有效的PLC一級(jí)預(yù)防措施，但是中國(guó)和韓國(guó)等東亞國(guó)家普遍推行新生兒HBV免疫政策的時(shí)間僅為30年左右，其對(duì)PLC發(fā)病趨勢(shì)的抑制作用尚未完全顯現(xiàn)，當(dāng)前上述國(guó)家PLC下降趨勢(shì)主要與黃曲霉毒素?cái)z入的一級(jí)預(yù)防措施有關(guān)［1］。因此，龐大的HBV已感染人群仍然是PLC防控的重點(diǎn)。HBV亞型也對(duì)HBV感染后的疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響。本團(tuán)隊(duì)前期的分子流行病學(xué)研究結(jié)果表明，我國(guó)大陸地區(qū)HBV主要為C基因型（68.3%）和B基因型（25.5%）；HBV C亞型是HBV感染慢性化、肝硬化和HCC發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，而HBV B亞型更易于引發(fā)急性炎癥［15］。HCV慢性感染是HCC的另一主要病因，主要引發(fā)慢性肝炎、肝硬化，然后由肝硬化發(fā)展成肝癌。這一HCC病因在歐美國(guó)家更為常見［16］。除了病毒感染因素外，NAFLD也是HCC重要的致病原因之一。NAFLD是一種獲得性代謝疾病，多伴有肥胖、脂質(zhì)代謝紊亂或糖尿病，NAFLD病情遷延持續(xù)可引起肝纖維化、肝硬化，最終發(fā)展為HCC，該因素也是近年來歐美發(fā)達(dá)國(guó)家HCC發(fā)生率上升的重要原因之一［1，9］。

ICC是第二常見的PLC類型，發(fā)病率存在地區(qū)差異性，在韓國(guó)和泰國(guó)發(fā)病率最高，分別為2.80/10萬(wàn)和2.19/10萬(wàn)［17］。男女發(fā)病率相差不大，但女性死亡率高于男性［18］。ICC的主要病因?yàn)樵l(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管囊腫、華支睪吸蟲病、慢性胰腺炎、慢性HBV或HCV感染等［19］。其中肝吸蟲是東南亞國(guó)家，特別是泰國(guó)ICC的主要病因［1，17］。肝吸蟲一般寄生在宿主動(dòng)物的膽管內(nèi)，通過未煮熟的食物感染人類［20］。大多數(shù)感染者在早期無(wú)特異性癥狀，感染數(shù)年后出現(xiàn)膽汁淤積、膽管炎，最終“炎癌轉(zhuǎn)化”導(dǎo)致ICC［21］。我國(guó)ICC的發(fā)病率在1993年至1997年為0.14/10萬(wàn)，2008至2012年為0.63/10萬(wàn)，年平均變化率高達(dá)11.1%，增長(zhǎng)速度位列世界第二［17］。然而，肝吸蟲在我國(guó)的分布范圍有限，主要流行于廣東、廣西、遼寧和黑龍江等；據(jù)全國(guó)31個(gè)省的抽樣調(diào)查結(jié)果推測(cè)，我國(guó)華支睪吸蟲的感染人數(shù)約為598萬(wàn)例，且全國(guó)華支睪吸蟲標(biāo)化傷殘調(diào)整壽命年數(shù)據(jù)在2004年后呈顯著下降趨勢(shì)，與我國(guó)ICC發(fā)病率的流行趨勢(shì)不相符［22-23］。近年來，ICC的發(fā)病機(jī)制研究突出了HBV感染的作用［24］，我國(guó)龐大的HBV慢性感染人群可能是ICC發(fā)病率升高的重要原因。上述PLC流行現(xiàn)狀提示，無(wú)論是HCC還是ICC，明確其致癌機(jī)制，針對(duì)HBV感染人群進(jìn)行準(zhǔn)確地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與特異性干預(yù)，仍然是當(dāng)前我國(guó)PLC特異性防控的關(guān)鍵。

2 病毒感染在PLC發(fā)生發(fā)展中的作用

在長(zhǎng)期開展癌癥發(fā)生發(fā)展關(guān)系研究的基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊(duì)總結(jié)分子流行病學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、基因組學(xué)等多層面證據(jù)，提出了系統(tǒng)性闡述癌癥發(fā)生共性機(jī)制的創(chuàng)新理論“癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)”［25-26］。其核心的學(xué)術(shù)思想是：由先天遺傳因素和后天環(huán)境因素（如病毒感染）的交互作用導(dǎo)致的免疫平衡失調(diào)或功能失調(diào)維持了慢性非可控性炎癥，后者通過炎癥微環(huán)境打破促進(jìn)核酸變異力量（如APOBEC3B）和變異修復(fù)力量（如UNG）之間的平衡，促進(jìn)人體和病毒基因組變異，變異細(xì)胞和病毒隨機(jī)展開了以“變異-選擇-適應(yīng)”為特征的生存競(jìng)爭(zhēng)；絕大多數(shù)病毒變異與體細(xì)胞變異被炎癥微環(huán)境清除，僅有少部分可以改變細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)、能量物質(zhì)代謝以及表觀遺傳修飾模式，使細(xì)胞去分化、發(fā)生表皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化、重新表達(dá)胚胎期的關(guān)鍵分子、產(chǎn)生干性特征，進(jìn)入癌癥進(jìn)化和逆向發(fā)育過程。傳統(tǒng)的“癌癥發(fā)生發(fā)展”概念僅指腫瘤惡性表型產(chǎn)生、腫瘤細(xì)胞增殖、耐藥和轉(zhuǎn)移的客觀現(xiàn)象，而“癌癥進(jìn)化發(fā)育學(xué)”理論則進(jìn)一步闡明癌癥發(fā)生發(fā)展過程中的共性規(guī)律和因果關(guān)系，這一理論有助于從眾多生物標(biāo)志物和功能分子中辨析伴隨現(xiàn)象和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)分子，為HCC以及其他癌癥的防治研究提供新思路。

2.1 病毒感染對(duì)HCC進(jìn)化的作用

2.1.1 HBV的促HCC進(jìn)化作用 HBV導(dǎo)致HCC的主要途徑包括病毒復(fù)制、病毒進(jìn)化、病毒整合。HBV持續(xù)復(fù)制所致的慢性炎癥是導(dǎo)致HCC發(fā)生的關(guān)鍵因素。HBeAg是HBV復(fù)制的標(biāo)志，HBeAg持續(xù)陽(yáng)性的HBV感染者發(fā)生HCC的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于HBeAg陰性者［27-28］?？共《局委熆梢越档吐訦BV感染者的HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［29］。HBV X蛋白（HBx）是HBV感染人體后提升自身復(fù)制水平的關(guān)鍵分子，具體途徑包括以下方面：⑴與非編碼RNA相互作用維持共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalently closed circular DNA，cccDNA）的水平［30］；⑵對(duì)cccDNA進(jìn)行表觀遺傳修飾提高HBV基因轉(zhuǎn)錄活性［31］；⑶與DNA損傷特異性結(jié)合蛋白1相互作用從而下調(diào)HBV的抑制因子WDR77［32］。持續(xù)復(fù)制的HBV可以通過調(diào)節(jié)炎癥因子和免疫細(xì)胞維持免疫抑制性微環(huán)境。環(huán)GMP-AMP合酶干擾素基因刺激子通路（cyclic GMP-AMP synthase-stimulator of interferon genes，cGAS-STING）是固有免疫反應(yīng)發(fā)揮抗病毒功能的核心通路之一。細(xì)胞內(nèi)游離的HBV核酸被cGAS蛋白感知并激活STING信號(hào)通路，誘導(dǎo)Ⅰ型IFN產(chǎn)生從而促進(jìn)病毒清除。HBV可以通過下調(diào)cGAS表達(dá)從而逃逸cGAS感知，避免被徹底清除并長(zhǎng)期復(fù)制、繼續(xù)刺激cGAS-STING信號(hào)通路［33］。cGAS-STING的持續(xù)激活增強(qiáng)了促癌的NF-κB信號(hào)通路，誘導(dǎo)衰老相關(guān)分泌表型的細(xì)胞因子，后者又募集了免疫抑制性炎癥細(xì)胞，形成有利于HCC進(jìn)化的免疫微環(huán)境［34］。HBV持續(xù)復(fù)制通過生長(zhǎng)因子β（factor-beta，TGF-β）/miR-34a/CC趨化因子配體 2（CC-chemokine ligand 2，CCL2）軸上調(diào)CCL2表達(dá)，以募集腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞、髓系源性抑制細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Tregs），從而抑制CD8+T細(xì)胞活性，進(jìn)而維持免疫抑制性炎癥微環(huán)境［35］。

在慢性炎癥微環(huán)境的條件下，HBV在持續(xù)復(fù)制的同時(shí)也發(fā)生了伴隨HCC發(fā)生發(fā)展的共進(jìn)化［36］。HBV進(jìn)化有兩個(gè)基礎(chǔ)條件：持續(xù)性的病毒突變和炎癥微環(huán)境的選擇壓力。炎癥因子及人類遺傳多態(tài)性對(duì)上述兩個(gè)過程均有重要作用。IL-6可以上調(diào)人載脂蛋白B mRNA編輯酶催化多肽3亞型（apolipoprotein B mRNA-editing enzyme catalytic polypeptide 3，APOBEC3）表達(dá)，同時(shí)降低尿嘧啶DNA糖基化酶（uracil DNA glycosylase，UNG）的表達(dá)，誘導(dǎo)APOBEC3-UNG失衡從而顯著促進(jìn)HBV突變的產(chǎn)生；APOBEC3和UNG轉(zhuǎn)錄調(diào)控區(qū)域的遺傳易感性可以增強(qiáng)這一作用［37］。人類Ⅱ型白細(xì)胞抗原基因的促癌基因型可能通過誘導(dǎo)Th細(xì)胞向Th2、Treg和Th17分化，進(jìn)而參與免疫抑制性炎癥微環(huán)境的維持，促進(jìn)HBV致癌突變的選擇，并與HBV變異協(xié)同促進(jìn)HCC的發(fā)生［38-40］。人類Ⅱ型白細(xì)胞抗原的遺傳多態(tài)性位點(diǎn)等位基因頻率在人群之間存在很大差異，相比歐洲人群，在漢族人群中更常見的基因型與慢性炎癥、HBV致癌突變和HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升顯著相關(guān)［41］。這可能是HBV慢性感染、HBV-HCC在中國(guó)人群較歐洲人群更常見的部分原因。炎癥免疫通路關(guān)鍵基因的遺傳多態(tài)性可以影響HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。如STAT3的促癌基因型可以誘發(fā)HBV變異，且與HCC風(fēng)險(xiǎn)變異協(xié)同致癌，這種作用與性別相關(guān)［42］。NFκBIA-881G-826T基因型可以降低NFκBIA啟動(dòng)子的活性，降低宿主IκBα蛋白表達(dá)，從而促進(jìn)NF-κB信號(hào)通路持續(xù)激活而增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［43］。此外，非編碼RNA的遺傳易感位點(diǎn)也可以與HBV關(guān)鍵突變發(fā)生交互作用從而增加HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，pre-miR-218啟動(dòng)子區(qū)rs11134527的促癌基因型與HBV-preS缺失頻率上升顯著相關(guān)，且該遺傳易感性與preS缺失的交互作用顯著提高HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［44］。在慢性感染的免疫耐受階段，機(jī)體的免疫壓力較弱，病毒多為野生型。但隨著慢性炎癥的進(jìn)展，尤其在HBV感染者發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)化后，病毒突變的種類和數(shù)量逐漸增加；在炎癥免疫微環(huán)境的壓力下，HCC風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的HBV突變逐漸累積［45］如HBV preS缺失、C1653T、T1753V、A1762T/G1764A、A1846T和T1674C/G與HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升有顯著相關(guān)性，且這些突變主要發(fā)生在HBV增強(qiáng)子Ⅱ/基本核心啟動(dòng)子區(qū)以及preS區(qū)域［46-48］。在HBV誘導(dǎo)的致癌“三部曲”（慢性肝炎-肝硬化-HCC）過程中，HBV突變的種類和頻率逐步累積，這可用于預(yù)測(cè)肝硬化和HCC的發(fā)生發(fā)展［48-49］。促癌的病毒突變感染能力較弱，在嬰兒期或幼兒期或在成人感染早期獲得的HBV通常是野生型［41，50］。野生型HBV具有感染肝細(xì)胞的優(yōu)勢(shì)，有助于病毒在人群中傳播從而維持其病毒種類；高危HBV變異株雖然可引起HCC惡性轉(zhuǎn)化，但失去了在人群間感染的優(yōu)勢(shì)。因此，HBV致癌進(jìn)化通常隨攜帶者去世而終止，稱之為HBV的“末路進(jìn)化”。通過分子流行病學(xué)研究明確的HBV突變也得到了機(jī)制研究證據(jù)的支持。如攜帶C1653T-T1674G-A1762T/G1764A連鎖變異的HBx蛋白通過上調(diào)纖溶酶原激活物抑制因子1（plasminogen activator inhibitor-1，PAI1）和細(xì)胞分裂周期因子20以促進(jìn)HCC增殖和體內(nèi)成瘤［51］。以A1762T/G1764A為基礎(chǔ)的連鎖突變通過上調(diào)S期激酶相關(guān)蛋白2、誘導(dǎo)抑癌蛋白p21的泛素化降解以促進(jìn)HCC細(xì)胞增殖，并通過激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路促進(jìn)HCC侵襲［52-53］。preS缺失可通過上調(diào)TNFα和IL-6等多種炎癥因子維持促癌的炎癥微環(huán)境［54］。同時(shí)，preS缺失突變導(dǎo)致HBV表面蛋白異常堆積在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)并誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，激活下游多種致癌通路或通過導(dǎo)致線粒體內(nèi)鈣載量異常增高而降低ATP產(chǎn)量，從而促進(jìn)HCC發(fā)生［55-56］。

HBV感染后整合到宿主基因組中被認(rèn)為是HBV誘發(fā)HCC的重要原因。HBV-DNA整合在HBV感染早期階段發(fā)生，且HBV整合頻數(shù)伴隨疾病進(jìn)展逐漸上升，HCC患者癌組織的整合率顯著高于癌旁組織［57-58］。HBV整合可以通過多種機(jī)制促使HCC發(fā)生：首先，HBV整合通過維持HBV復(fù)制和表達(dá)維持機(jī)體慢性感染狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，血漿和肝組織中的HBV DNA、HBsAg與組織中的HBV cccDNA或外周血中的HBV前基因組RNA水平無(wú)關(guān)，但與組織中HBV整合數(shù)量顯著相關(guān)。在cccDNA極低的患者肝臟組織中，仍可以檢測(cè)到高水平的HBV RNA和HBsAg，且其水平與肝臟組織中的HBV整合數(shù)量呈正相關(guān)。說明在HBV復(fù)制水平較低的情況下，HBV整合可以獨(dú)立轉(zhuǎn)錄翻譯產(chǎn)生HBsAg，繼續(xù)刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥微環(huán)境［59］。其次，HBV整合還可以增加基因組不穩(wěn)定性、影響宿主基因功能。端粒逆轉(zhuǎn)錄酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）、細(xì)胞周期蛋白E1（cyclin E1，CCNE1）是HBV整合的高頻基因。TERT主要功能是維持染色體末端端粒的長(zhǎng)度，對(duì)腫瘤細(xì)胞的永生化起重要作用。TERT啟動(dòng)子區(qū)的HBV整合增加了該基因的轉(zhuǎn)錄水平進(jìn)而促進(jìn)HCC的發(fā)生［60］。HBV還可以通過整合至CCNE1使細(xì)胞持續(xù)異常增殖［61］。HBV整合過程中，HBx區(qū)可能發(fā)生斷裂，從而產(chǎn)生羧基末端截短HBx蛋白（Ct-HBx）。而Ct-HBx較全長(zhǎng)HBx的促癌作用更顯著，且與不良預(yù)后相關(guān)［62］。機(jī)制研究顯示，Ct-HBx通過激活C-Jun/金屬蛋白10信號(hào)通路促進(jìn)HCC遷移、侵襲［63］。與此同時(shí)，Ct-HBx通過下調(diào)硫氧還蛋白相互作用蛋白表達(dá)，增強(qiáng)葡萄糖攝取和乳酸產(chǎn)生的同時(shí)降低了ATP的產(chǎn)生能力，即增強(qiáng)了“Warburg效應(yīng)”，從而影響代謝模式，進(jìn)而促進(jìn)HCC進(jìn)化［64］。

2.1.2 HCV的促HCC進(jìn)化作用 HCV是一種直徑小于80 nm的單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科，主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。全球范圍內(nèi)感染HCV人數(shù)約為1.85億，新感染者中每年55%～85%的患者會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁员透窝?，其?0%～30%的患者會(huì)發(fā)展為肝硬化或肝功能衰竭，最終有2%～5%的患者發(fā)展為HCC［65］。與HBV類似，持續(xù)誘導(dǎo)肝臟慢性炎癥微環(huán)境也是HCV慢性致癌的關(guān)鍵。HCV進(jìn)入肝細(xì)胞后，激活內(nèi)在的Ⅰ型和Ⅲ型干擾素反應(yīng)，以及CD8+/CD4+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞，從而促進(jìn)炎癥因子和生長(zhǎng)因子的釋放［66-67］。免疫介導(dǎo)的損傷產(chǎn)生大量活性氧（reactive oxygen species，ROS），可導(dǎo)致DNA損傷、脂質(zhì)過氧化、表觀遺傳修飾改變、衰老和染色體易位，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化［68］；且肝細(xì)胞及淋巴細(xì)胞中的ROS水平在HCV復(fù)制活躍期升高，從而產(chǎn)生致癌突變［69］。miR-122是病毒復(fù)制所需的肝臟特異性細(xì)胞宿主因子，占肝細(xì)胞總miRNA的50%以上，是HCV生命周期所必須的［70］。有研究表明，缺少miR-122的小鼠會(huì)發(fā)展為脂肪性肝炎、纖維化和HCC，說明其對(duì)HCC具有抑制作用，可作為HCC的腫瘤抑制因子［71］。綜上認(rèn)為，HCV可能沒有直接的致癌作用，其主要是通過慢性肝炎促進(jìn)肝硬化，然后促進(jìn)肝癌的發(fā)生。

2.1.3 慢性炎癥相關(guān)的體細(xì)胞突變 在慢性炎癥微環(huán)境下，機(jī)體的體細(xì)胞也遵循“變異-選擇-適應(yīng)”的進(jìn)化過程，最終導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生癌癥。癌癥研究中常用突變標(biāo)簽來研究突變模式，炎癥性APOBEC體細(xì)胞突變標(biāo)簽在多種癌癥中占主導(dǎo)地位，這也表明了炎癥免疫反應(yīng)誘導(dǎo)的APOBECs-UNG失衡是產(chǎn)生突變的常見機(jī)制［72］。APOBECs是聯(lián)系炎癥和癌癥的橋梁，是HBV感染促進(jìn)HCC發(fā)生發(fā)展的核心分子［36］。在炎癥免疫微環(huán)境的選擇作用下，絕大多數(shù)攜帶對(duì)突變體細(xì)胞生存與增殖沒有顯著促進(jìn)作用的“乘客變異”的細(xì)胞被清除，只有少部分?jǐn)y帶控制細(xì)胞增殖、分化、凋亡的對(duì)腫瘤發(fā)生具有促進(jìn)作用的“驅(qū)動(dòng)變異”細(xì)胞被選擇而進(jìn)一步擴(kuò)增，并逐步進(jìn)化為有干細(xì)胞特性的腫瘤起始細(xì)胞［25］。在HBV慢性感染情況下，活化的炎癥信號(hào)通路刺激APEBOCs過表達(dá)，從而引起大量HCC相關(guān)體細(xì)胞變異［37］。經(jīng)過進(jìn)化篩選的驅(qū)動(dòng)變異主要通過改變與端粒維持相關(guān)的信號(hào)通路、Wnt/β-catenin信號(hào)通路、P53和細(xì)胞周期通路、氧化應(yīng)激通路、RAS/RAF/MAPK信號(hào)通路和PI3K/AKT/mTOR信號(hào)通路等關(guān)鍵信號(hào)通路，進(jìn)而影響炎癥免疫、能量代謝以及上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-to-mesenchymal transition，EMT）等多種功能，從而促進(jìn)HCC的發(fā)生發(fā)展［73-74］。

2.2 病毒感染對(duì)ICC進(jìn)化的作用

慢性HBV感染使HBV基因組整合到肝細(xì)胞基因組不僅是HCC發(fā)生發(fā)展的重要原因，也是ICC發(fā)生和發(fā)展的重要原因。一項(xiàng)高通量捕獲測(cè)序研究在ICC組織中發(fā)現(xiàn)7個(gè)HBV整合靶點(diǎn)：TERT、CEA細(xì)胞黏附分子20（CEA cell adhesion molecule 20，CEACAM20）、精子發(fā)生相關(guān)蛋白18（spermatogenesis associated 18，SPATA18）、轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子1（transcriptional regulating factor 1，TRERF1）、鋅指蛋白23（zinc finger protein 23，ZNF23）、LINC01449和LINC00486［75］。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)HBV整合事件可以在41.7%的ICC患者中被檢測(cè)到，最常見的整合位點(diǎn)仍是人TERT啟動(dòng)子，其可導(dǎo)致人TERT啟動(dòng)子活性大幅度提高；第二個(gè)常見的HBV基因整合位點(diǎn)是FAT2基因，該整合位點(diǎn)常與EMT有關(guān)；整合在DMRTA1和LINC01239之間的HBV基因組可以通過激活mTOR/4EBP/S6K信號(hào)通路促進(jìn)ICC的惡性表型［24］。ICC和HCC同在肝臟微環(huán)境下發(fā)生進(jìn)化，又同時(shí)出現(xiàn)TERT基因HBV整合變異累積，說明該分子事件是PLC進(jìn)化的共性基礎(chǔ)事件，也是特異性防治的關(guān)鍵靶點(diǎn)。

3 HCC的特異性防控

HCC起病隱匿，病因復(fù)雜，早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已進(jìn)入中晚期，導(dǎo)致其預(yù)后較差。我國(guó)上海市的HCC隨訪數(shù)據(jù)顯示其5年生存率僅有12.45%［76］。BCLC早期（0或A期）的HCC患者術(shù)后5年生存率高達(dá)69.0%～86.2%［77］；而BCLC中晚期的5年生存率為39.0%［78］。提示對(duì)HCC高危人群進(jìn)行定期篩查是提高我國(guó)HCC早期診斷率經(jīng)濟(jì)且有效的方法。我國(guó)HCC疾病負(fù)擔(dān)重，本團(tuán)隊(duì)前期的流行病學(xué)和機(jī)制研究已經(jīng)表明慢性HBV感染是我國(guó)HCC的主要危險(xiǎn)因素，而且HBV感染在HCC發(fā)生中具有異質(zhì)性。因此，精準(zhǔn)定義HBV-HCC高危人群是實(shí)現(xiàn)HCC特異性防控的關(guān)鍵。當(dāng)前甲胎蛋白和腹部超聲聯(lián)合的篩查策略尚不能充分滿足HCC特異性防控“關(guān)口前移”的需要。尋找新型標(biāo)志物，對(duì)現(xiàn)存篩查策略進(jìn)行完善和補(bǔ)充也是當(dāng)前HCC特異性防控研究的重點(diǎn)。本團(tuán)隊(duì)研究顯示，HBV病毒基因組A1762T/G1764A，C1653T和T1753V的突變聯(lián)合檢測(cè)可以預(yù)測(cè)感染HBV患者發(fā)展成HCC的可能性，因此認(rèn)為HBV A1762T/G1764A或C1653T感染者應(yīng)優(yōu)先考慮給予抗病毒治療［26，49］。其他血清蛋白標(biāo)志物如維生素K缺失誘導(dǎo)的凝血酶原Ⅱ（prothrombin induced by vitamin K absence-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3，GPC-3），新型分子標(biāo)志物如非編碼RNA中的miR-130b、miR-21和circ-104075等都被證明是較有效預(yù)測(cè)HCC發(fā)生的生物標(biāo)志物，可以用于完善HCC早篩方案和高危人群的精確分層［79-80］。

針對(duì)HCC術(shù)后患者積極展開三級(jí)預(yù)防，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和延長(zhǎng)生存時(shí)間也是HCC特異性防控的重要內(nèi)容。本團(tuán)隊(duì)研究證明，抗病毒治療有利于HCC患者恢復(fù)肝功能、減少?gòu)?fù)發(fā)、延長(zhǎng)術(shù)后生存時(shí)間，但是無(wú)法降低Ct-HBx帶來的HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［81］。因此，抗病毒治療和HBV變異監(jiān)測(cè)也可以作為三級(jí)預(yù)防用于延長(zhǎng)HCC患者術(shù)后生存期。已有多項(xiàng)研究表明腫瘤標(biāo)志物如PAI1、纖維連接蛋白（fibronectin，F(xiàn)N1）、脫-γ-羧基凝血酶原（desgamma carboxyprothrombin，DCP）、炎癥因子（如IL-1β、IL-10、IL-17）和非編碼RNA（如miR-18a、miR-21、miR-101、miR-221、lncRNA CTC-297N7.9、AC015908.3、AC091057.3等）與HCC預(yù)后相關(guān)［51，82-87］；血清中高水平的IL-6也與HBV-HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)［88］。癌癥基因組研究發(fā)現(xiàn)的大量HCC關(guān)鍵體細(xì)胞變異和HBV整合變異，不僅可以預(yù)測(cè)HCC預(yù)后，還可作為后續(xù)靶向藥物干預(yù)的靶點(diǎn)［89］。HCC是異質(zhì)性極高的癌癥種類，不管是單一的經(jīng)典臨床標(biāo)志物還是新發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物，均無(wú)法全面進(jìn)行分層評(píng)估。綜合利用年齡、性別等基礎(chǔ)信息，甲胎蛋白、BCLC分期、HBV感染狀態(tài)等臨床信息，腫瘤包膜、門脈癌栓、腫瘤直徑等腫瘤特征信息，以及HBV變異和體細(xì)胞變異等分子標(biāo)志物信息，構(gòu)建全面的預(yù)后模型，是綜合利用各類碎片化研究成果、最大限度提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性的有效途徑。

4 小結(jié)與展望

病毒感染是HCC和ICC重要的致病因素，HBV復(fù)制相關(guān)標(biāo)志物如病毒基因載量和HBsAg已被臨床用于篩選高危人群，抗病毒治療也被廣泛用于HCC干預(yù)。HBV致癌的另外兩類關(guān)鍵因素，HBV變異和HBV整合也被大量分子流行病學(xué)研究證實(shí)是HCC發(fā)生及預(yù)后的重要標(biāo)志物，相關(guān)的應(yīng)用轉(zhuǎn)化研究可以進(jìn)一步完善當(dāng)前的HCC干預(yù)措施。以癌癥進(jìn)化發(fā)育的思想將相關(guān)機(jī)制研究、分子流行病學(xué)研究加以整合分析，明確癌癥進(jìn)化的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)、綜合應(yīng)用各類重要生物標(biāo)志物和有效干預(yù)靶點(diǎn)將是進(jìn)一步完善HCC特異性防控策略的關(guān)鍵。